個體化手術(shù)治療急性主動脈夾層患者14例療效觀察

劉日輝，丁瑩，楊俊波，陳家軍，聶榮華

論著·臨床

個體化手術(shù)治療急性主動脈夾層患者14例療效觀察

劉日輝，丁瑩，楊俊波，陳家軍，聶榮華

目的總結(jié)急性主動脈夾層的外科治療方法及療效。方法急性主動脈夾層患者14例，均經(jīng)主動脈造影(CTA)、MR等檢查確診，其中急性Stanford A型夾層6例，復(fù)雜Stanford B型夾層1例，均行深低溫停循環(huán)開放手術(shù)；復(fù)雜Stanford B型夾層患者7例，行一期兩站式雜交手術(shù)。結(jié)果14例患者均順利出院，無圍手術(shù)期死亡。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥10例，經(jīng)對癥處理均治愈。術(shù)后門診隨訪3～24個月，所有患者未見腦部和肢體缺血征象。復(fù)查主動脈CTA示人工血管通暢，吻合口無狹窄或滲漏，血管內(nèi)支架無明顯內(nèi)漏及移位。所有患者術(shù)后生活質(zhì)量良好。結(jié)論對急性主動脈夾層患者應(yīng)根據(jù)病情、病變部位及夾層破口的位置，設(shè)計個體化的手術(shù)方式，盡快進行手術(shù)治療，可提高手術(shù)及搶救成功率；停循環(huán)期間選擇性順性腦灌注可有效減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

主動脈夾層;外科治療;雜交技術(shù);腔內(nèi)修復(fù)

急性主動脈夾層病情兇險，如不能及時診斷和正確有效治療，可能導(dǎo)致災(zāi)難性后果。隨著介入技術(shù)的發(fā)展及推廣，大多數(shù)Stanford B主動脈夾層通過胸降主動脈覆膜支架植入腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)能得到有效治療。但對急性Stanford A型夾層及復(fù)雜Stanford B型夾層的治療仍相當(dāng)棘手。我院胸心外科2008年6月—2013年6月對14例急性主動脈夾層患者進行外科治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 急性主動脈夾層患者14例，診斷標(biāo)準(zhǔn)：病變在2周內(nèi)，主動脈造影(CTA)、核磁共振(MR)等影像學(xué)檢查示主動脈撕裂性病變[1]。其中男10例，女4例，年齡32～64(52.6±8.6)歲。病程2 h～3 d，均急診入院。其中胸前劇烈樣疼痛4例，突發(fā)胸背劇烈撕裂樣疼痛7例，胸腹疼痛2例，左側(cè)腰痛1例。合并高血壓病13例，糖尿病4例，冠心病1例，呼吸睡眠暫停綜合征1例。所有合并高血壓病者均未接受正規(guī)降壓藥物治療。床旁完善正位X線胸片、多普勒超聲、心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)胸腔積液4例，主動脈瓣關(guān)閉不全2例，主動脈瓣二瓣畸形并狹窄1例，心包積液1例。主動脈造影CTA診斷：急性Stanford A型夾層6例，復(fù)雜Stanford B型夾層(夾層破口距左鎖骨下動脈開口不足1.5cm或累及左鎖骨下動脈開口)8例；病變向遠累及腹主動脈6例，髂總動脈5例，股總動脈1例；腹腔干動脈開口于假腔6例，單側(cè)腎動脈開口于假腔5例，腸系膜動脈開口于假腔1例；其中1例合并胸主動脈壁多部位鈣化，加行冠狀動脈CTA示前降支近中段狹窄約70%。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：入院后嚴(yán)格監(jiān)測生命體征、控制性降壓、β-受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療。急診手術(shù)5例，其余9例患者經(jīng)積極內(nèi)科治療及術(shù)前準(zhǔn)備3～5d后行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法：(1)急性Stanford A型夾層6例及復(fù)雜Stanford B型夾層1例行深低溫停循環(huán)開放手術(shù)。采用靜脈復(fù)合全身麻醉，胸骨正中切口，通過右腋動脈或股動脈和右心房插管建立體外循環(huán)，經(jīng)右上肺靜脈插入左心引流管，開始體外循環(huán)、全身降溫。鼻咽溫度28～30℃、直腸溫度30～32℃時阻斷升主動脈，切開升主動脈經(jīng)左右冠狀動脈開口灌注4℃血液停搏液、心包內(nèi)置冰屑行心肌保護。首先進行升主動脈近心端操作，根據(jù)主動脈瓣及夾層累及主動脈根部情形，冠狀動脈病變及損傷情況決定手術(shù)方式。降溫至鼻咽溫度15℃停循環(huán)，期間通過右腋動脈或頭臂干、左頸總動脈行單或雙側(cè)順行性腦灌注，流量為每分鐘5～10ml/kg，維持灌注壓30～40mm Hg。單側(cè)低流量選擇性腦灌注完成Bentall手術(shù)+孫氏手術(shù)(主動脈全弓置換+降主動脈支架象鼻手術(shù))1例，左鎖骨下動脈開窗胸降主動脈遠端支架象鼻手術(shù)1例，雙側(cè)選擇性腦灌注完成Bental手術(shù)+孫氏手術(shù)2例，Wheat手術(shù)+孫氏手術(shù)2例，升主動脈置換+右半弓置換1例。(2)7例復(fù)雜Stanford B型夾層患者行一期兩站式雜交手術(shù)。采用靜脈復(fù)合全身麻醉，手術(shù)室先期行頸部切口完成主動脈弓分支旁路手術(shù)，術(shù)畢轉(zhuǎn)送導(dǎo)管室行股動脈切口完成主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。6例行左鎖骨下動脈近心端結(jié)扎，左頸總動脈—左鎖骨下動脈旁路；1例行左頸總動脈、左鎖骨下動脈近心端都結(jié)扎，頭臂干動脈—左頸總動脈—左鎖骨下動脈人工血管旁路。導(dǎo)管室內(nèi)經(jīng)股動脈切口，沿主動脈真腔送入帶膜支架系統(tǒng)，選擇好錨定區(qū)，釋放支架，完全封堵夾層近側(cè)破口。支架植入后重復(fù)造影檢查有無內(nèi)漏及頸部分支動脈通暢情況。所有支架均為Talent胸主動脈覆膜支架(美國Medtronic公司產(chǎn)品)，直徑30、32、34、36 mm，長度150、200mm。1例冠心病者同期完成前降支支架植入術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 (1)深低溫停循環(huán)開放式手術(shù)：心肺轉(zhuǎn)流時間(180±57) min，心臟阻斷時間(96±32) min，順行腦灌注時間(33±10) min,手術(shù)時間(6.4±2.1) h，術(shù)后呼吸機使用時間44～268(79.8±83.0)h，入住ICU時間4～19(6.7±5.5)d，住院時間20～75(39.1±56.3)d。(2)一期兩站式雜交手術(shù)：主動脈弓分支旁路手術(shù)時間85～110(95.0±6.7)min，腔內(nèi)覆膜支架植入術(shù)時間90～144(106.5±12.4)min。術(shù)后呼吸機使用時間2～10(5.2±2.7)h，入住ICU時間2～4(2.5±0.8)d，住院時間10～16(12.0±1.9)d。

2.2 并發(fā)癥 (1)深低溫停循環(huán)開放式手術(shù)：肺部感染2例，胸腔積液3例，短暫精神及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥1例，二次開胸止血1例，氣管切開2例。(2)一期兩站式雜交手術(shù)：I型內(nèi)漏并發(fā)癥1例。

2.3 出院隨訪 術(shù)后門診隨訪3～24個月，所有患者未見腦部和肢體缺血征象，生活質(zhì)量良好。復(fù)查主動脈增強CT示：14例支架無移位，支架內(nèi)及人工血管旁路血流通暢，真腔明顯增大；1例I型內(nèi)漏患者術(shù)后3個月復(fù)查假腔內(nèi)仍有造影劑顯示，但部分血栓形成，假腔程度及范圍較術(shù)前變小，術(shù)后6個月復(fù)查內(nèi)漏消失。

3 討 論

主動脈夾層(aortic dissection, AD)是危重而兇險的心血管疾病，其病死率高、并發(fā)癥多，嚴(yán)重威脅患者的生命。文獻報道本病1 d、2 d、1周、2周和1年病死率分別為21%、37%、62%、74%和93%[2]。

3.1 手術(shù)時機的把握和適應(yīng)證的選擇 Stanford A型夾層急性期病變進展快，容易發(fā)生主動脈破裂、臟器灌注不良、心包填塞等嚴(yán)重合并癥。在急性主動脈夾層國際注冊研究(IRAD)中，A型主動脈夾層單純藥物治療病死率為58%[3]。因此及早手術(shù)治療已成為絕大多數(shù)學(xué)者的共識，理論上Stanford A型夾層均應(yīng)在確診后急診手術(shù)。David等[4]曾報道未及時治療者，36%～72%的患者在48 h內(nèi)死亡，71%的患者在2個月內(nèi)死亡，89%的患者3個月內(nèi)死亡，91%的患者6個月內(nèi)死亡。3/4的死亡是由于剝離的夾層破入心包形成心包壓塞或破入胸腔、氣管、支氣管腔或食管內(nèi)而致大出血。本組中急診手術(shù)率35.7%。對于下列情況手術(shù)應(yīng)慎重：術(shù)前并發(fā)急性心肌梗死、中樞神經(jīng)功能障礙、急性腎功能衰竭、腹部腸鳴音消失、腸壞死以及夾層累及顱內(nèi)血管。

3.2 術(shù)式選擇 主動脈夾層(Stanford A型)手術(shù)方式多樣，主要根據(jù)夾層類型、內(nèi)膜破口位置及相關(guān)并發(fā)癥等進行選擇。目前臨床治療上仍多采用 “升主動脈置換(根據(jù)根部病變情況選擇 Bentall、 Wheat、David手術(shù))，主動脈弓置換加降主動脈支架象鼻術(shù) (即孫氏手術(shù))。目前一些心血管中心對此術(shù)式不斷進行改良，Chen等[5]首先采用三分叉支架血管治療Stanford A型主動脈夾層，取得了良好的效果。胡小平等[6]采用支架象鼻開窗技術(shù)，將遠端吻合口水平提高至左頸總動脈與左鎖骨下動脈之間水平，避免傳統(tǒng)術(shù)式中較深部位的左鎖骨下動脈吻合及降主動脈近端吻合，降低了深低溫停循環(huán)時間，縮短了手術(shù)時間，減少了出血并發(fā)癥[7，8]。

主動脈夾層血管腔內(nèi)修復(fù)(endovascular aortic repair, EVAR)技術(shù)發(fā)展迅速，已廣泛應(yīng)用治療Stanford B型主動脈夾層中[9～11]。一期兩站式雜交手術(shù)通過主動脈弓分支血管旁路保障了頭部及肢體血供，減少了神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥；封閉左鎖骨下動脈后擴大了主動脈腔內(nèi)修復(fù)的錨定區(qū)，使支架能從容釋放于較高位置；避免了深低溫停循環(huán)，從而減少了其對各臟器功能的損傷，理論上術(shù)后腦并發(fā)癥及腹腔臟器缺血性并發(fā)癥應(yīng)該明顯減少[12～15]。近年來，心臟外科“雜交”(hybrid)技術(shù)的飛速發(fā)展，該技術(shù)充分結(jié)合介入治療技術(shù)和外科治療技術(shù)，外科血管旁路移植術(shù)后，再微創(chuàng)腔內(nèi)隔絕主動脈夾層，大大簡化了手術(shù)，達到創(chuàng)傷、痛苦最小化，療效最大化。但Hybrid技術(shù)對病變部位、瘤體形態(tài)、支架人工血管入路等的要求嚴(yán)格[16]。李濱等[17]認(rèn)為夾層合并弓部瘤(瘤徑>5cm)、病因為馬方綜合征、夾層逆行剝離并累及到2支以上的頭臂血管復(fù)雜Stanford B型主動脈夾層患者，仍需常規(guī)開胸手術(shù)完成主動脈弓置換。因此一期兩站式雜交手術(shù)亦應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。隨著血管腔內(nèi)療法和少創(chuàng)雜交技術(shù)的開展及推廣，開拓了主動脈夾層治療全新的格局。不僅Stanford B型主動脈夾層可采用主動脈腔內(nèi)修復(fù)技術(shù)獲益，一些急性Stanford A型夾層也可通過一期一站式或分站式完成雜交手術(shù)[18，19]。它們與傳統(tǒng)手術(shù)相比，方法簡單，學(xué)習(xí)曲線短，在基層醫(yī)院推廣施行應(yīng)是合理可行的術(shù)式。

3.3 并發(fā)癥的防治 主動脈夾層手術(shù)操作復(fù)雜，并發(fā)癥多，術(shù)后并發(fā)癥的防治非常重要：(1)出血：手術(shù)前完善凝血功能檢查，準(zhǔn)備血小板及冷沉淀等。術(shù)中盡量切除破口周圍不健康組織，將人工血管吻合于正常血管壁，手術(shù)中精確吻合，可采用血管壁加墊片三明治法縫合，術(shù)中行主動脈—右心房分流術(shù)可有效減少術(shù)后出血[20～23]。(2)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：包括昏迷、偏癱、截癱、精神異常等。選擇性腦灌注對預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥非常重要，可行上腔靜脈逆行灌注、右鎖骨下動脈或右腋動脈插管單側(cè)腦灌注或雙側(cè)腦灌注，即自右無名動脈和左頸總動脈開口置氣囊尿管進行選擇性腦灌注。若出現(xiàn)并發(fā)癥可采用脫水、應(yīng)用激素或神經(jīng)營養(yǎng)藥物及高壓氧治療。(3)急性腎功能衰竭：術(shù)中應(yīng)用改良超濾，盡量縮短體外循環(huán)時間、深低溫停循環(huán)時間，一旦發(fā)生，盡早行連續(xù)性腎臟濾過。其他并發(fā)癥包括感染、多器官功能衰竭等亦應(yīng)積極防治[24]。

主動脈夾層急性期病變進展快，如得不到及時救治，病死率極高。外科手術(shù)對治療Stanford A型主動脈夾層而言極其重要，可根據(jù)夾層破口位置、累及范圍、主動脈根部及瓣葉病變情況選擇相應(yīng)術(shù)式，深低溫停循環(huán)選擇性腦灌注可有效預(yù)防術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

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To summarize the efficacy of surgical treatment of acute aortic dissection. 14 patients with acute aortic dissection were underwent aortic CT angiography (CTA), and MR examinations, these patients including acute Stanford A dissection of six cases, the complexity of Stanford B dissection of one case, underwent open surgery with deep hypothermic circulatory arrest; 7 patients with complicated Stanford type B dissection, were underwent two-stage hybrid surgery. 14 patients were discharged, no perioperative deaths. Postoperative complications occurred in 10patients were cured after symptomatic treatment. Outpatient follow-up after 3 to 24 months, all patients were reported with no signs of brain and limb ischemia. Follow up CTA shows aortic graft patency, no anastomotic stenosis or leakage, endovascular stent leakage and no significant shift. All patients with good quality of life. For patients with acute aortic dissection should be based on the condition, lesion location and rupture point, design individualized surgical, and perform surgical treatment as soon as possible, and surgery can improve the success rate; during circulatory arrest, selective cerebral perfusion can be effective reducing the central nervous system complications.

Aortic dissection; Surgical therapy; Hybrid technique; Endovascular repair

441021 湖北文理學(xué)院附屬襄陽市中心醫(yī)院胸心外科

丁瑩，E-mail:dingyinglunwen@163.com

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.003

2013-09-22)