粘連性腸梗阻外科手術(shù)治療對(duì)策分析

黃建春

(廣西那坡縣中醫(yī)醫(yī)院外科，廣西 那坡 533999)

粘連性腸梗阻是指由各種原因引起腹腔內(nèi)腸粘連導(dǎo)致腸內(nèi)容物不能順利通過(guò)，屬于機(jī)械性腸梗阻范疇，是外科常見(jiàn)的急腹癥之一[1]。隨著腹部手術(shù)的廣泛開(kāi)展，其發(fā)病率有增多的趨勢(shì)，腹部手術(shù)后粘連的發(fā)生率為93%～100%，腸粘連是腸梗阻最常見(jiàn)原因，占全部病因的40%～60%[2]。長(zhǎng)久以來(lái)，粘連性腸梗阻的治療一直是臨床困擾腹部外科醫(yī)師的難題之一。因此，本研究回顧性分析那坡縣中醫(yī)醫(yī)院粘連性腸梗阻進(jìn)行手術(shù)治療的患者的臨床資料，以期為粘連性腸梗阻的臨床外科手術(shù)治療提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取那坡縣中醫(yī)醫(yī)院2008年5月至2012年5月收治的粘連性腸梗阻并行外科手術(shù)治療的126例患者的臨床資料，其中男74例、女52例，年齡最小5歲、最大86歲，平均(46.5±15.3)歲。無(wú)腹部手術(shù)史8例(6.3%)，分別是原發(fā)性腹膜炎5例及其他3例；有腹部手術(shù)史者118例(93.7%)，其中包括闌尾炎手術(shù)41例(34.7%)、胃穿孔或十二指腸急性穿孔術(shù)修補(bǔ)術(shù)后或大部切除術(shù)后23例(19.5%)、外傷腸修補(bǔ)術(shù)后14例(11.9%)、膽管手術(shù)12例(10.2%)、肝脾破裂術(shù)后11例(9.3%)、粘連性腸梗阻再次手術(shù)10例(8.5%)、結(jié)腸癌直腸癌根治術(shù)4例(3.4%)、卵巢切除術(shù)3例(2.5%)。腹部手術(shù)后至初次發(fā)病最短發(fā)病時(shí)間間隔為5 d，最長(zhǎng)22年，平均病程(6.5±3.2)年。

1.2手術(shù)指征 參照《外科學(xué)》中粘連性腸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：臨床表現(xiàn)為呈持續(xù)性劇烈絞痛甚至腹膜炎體征；腹痛、嘔吐、腹脹、排氣排便停止；術(shù)后粘連性腸梗阻腹痛多在切口附近并可觸及疼痛之包塊；2～3次以上粘連性腸梗阻發(fā)作史，或腹部手術(shù)后的慢性腹痛半年以上排除了其他病因；腸管已發(fā)生絞窄，有腸絞窄趨勢(shì)和非手術(shù)治療無(wú)效者，輔助檢查X線檢查提示有氣液平。

1.3手術(shù)方式及術(shù)后預(yù)防 所有患者入院后均給予禁飲食，持續(xù)胃腸減壓，積極糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，抗生素預(yù)防感染及營(yíng)養(yǎng)支持等治療，同時(shí)積極治療并發(fā)癥和合并癥。所有患者均行血常規(guī)、生化、腹部平片、腹部B超檢查等術(shù)前相關(guān)檢查。主要采取的手術(shù)方式有：①單純粘連松解術(shù)；②絞窄性腸梗阻壞死腸段切除、粘連梗阻腸管切除一期吻合術(shù)；③小腸折疊排列術(shù)；④腹腔鏡粘連松解術(shù)；⑤短路手術(shù)。另外，腸減壓術(shù)、小腸造瘺術(shù)、腹腔引流術(shù)等都是附加手術(shù)，根據(jù)術(shù)中情況加用，未單獨(dú)使用。手術(shù)完畢采用溫生理鹽水沖洗腹腔，開(kāi)放手術(shù)用大網(wǎng)膜覆蓋手術(shù)區(qū)域，避免腹膜粘連，對(duì)化膿性感染者放置腹腔引流管引流。術(shù)后繼續(xù)給予吸氧及胃腸減壓，盡快拔除尿管，早期下床活動(dòng)，以減輕梗阻腸管的壓力，促進(jìn)腸管恢復(fù)；保持水電解質(zhì)及酸堿平衡，應(yīng)用抗生素，嚴(yán)密觀察是否有腹膜炎等。術(shù)后隨訪1年，觀察腸梗阻復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)方式選擇情況及治療效果 126例患者保守治療24～48 h失敗后采取了手術(shù)治療。手術(shù)方式：?jiǎn)渭冋尺B松解復(fù)位術(shù)44例，絞窄性腸梗阻壞死腸段切除、粘連梗阻腸管切除一期吻合術(shù)35例，腹腔鏡下粘連松解術(shù)29例，行小腸折疊排列術(shù)12例，行短路手術(shù)6例。腸減壓術(shù)、小腸造瘺術(shù)及腹腔引流術(shù)根據(jù)術(shù)中情況附加使用。鼓勵(lì)患者術(shù)后6～10 h下床活動(dòng)、10～18 h肛門(mén)排氣、引導(dǎo)飲食等康復(fù)教育，1周內(nèi)康復(fù)出院。

2.2并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率的調(diào)查隨訪 術(shù)后再次出現(xiàn)早期炎性腸梗阻18例，復(fù)發(fā)率為14.3%；切口感染6例，無(wú)死亡病例。術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)式分別為：?jiǎn)渭冋尺B松解復(fù)位術(shù)3例(6.8%)，絞窄性腸梗阻壞死腸段、粘連梗阻腸管切除一期吻合術(shù)5例(14.3%)，腹腔鏡粘連松解術(shù)8例(27.6%)，以上三種術(shù)式復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.12，P<0.05)；單純粘連松解復(fù)位術(shù)與切除吻合一期吻合術(shù)復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.19，P>0.05)；單純粘連松解復(fù)位術(shù)與腹腔鏡粘連松解術(shù)復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.89，P<0.05)；腹腔鏡粘連松解術(shù)與切除吻合一期吻合術(shù)復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.73，P>0.05)；小腸折疊排列術(shù)與短路術(shù)復(fù)發(fā)各1例，復(fù)發(fā)率分別為8.3%和16.7%(鑒于病例少，未與其他術(shù)式比較)。余全部治愈出院，術(shù)后隨訪1年，8例患者發(fā)生再粘連1次，4例患者發(fā)生再粘連2次，復(fù)發(fā)率為9.5%。

3 討 論

腸梗阻是外科常見(jiàn)急腹癥之一，粘連性腸梗阻是腸梗阻中最常見(jiàn)的一種類(lèi)型。近年來(lái)人們?yōu)榱祟A(yù)防術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生，研發(fā)了預(yù)防粘連的有效藥物和生物屏障技術(shù)等，但是仍然不能完全避免粘連性腸梗阻的發(fā)生[4]。粘連性腸梗阻的發(fā)病機(jī)制為手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體防御性產(chǎn)生炎性反應(yīng)，纖維蛋白釋放量增加，交織成網(wǎng)絡(luò)狀，在腹膜表面形成粘連。臨床癥狀包括持續(xù)性腹痛、腹部不對(duì)稱(chēng)包塊、腹膜刺激征等，癥狀嚴(yán)重者可發(fā)生感染性中毒休克及危及生命等[5]。粘連性腸梗阻的治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。在傳統(tǒng)的治療經(jīng)驗(yàn)中，普遍認(rèn)為粘連性腸梗阻不宜手術(shù)，術(shù)后仍有導(dǎo)致梗阻的可能[6]。一般主張先采取非手術(shù)治療，如果保守治療有效，就無(wú)需手術(shù)；如果在保守治療期間有絞窄或腹膜炎或癥狀不能緩解時(shí)才進(jìn)行手術(shù)治療[7]。然而，過(guò)分保守的方法也顯出了弊端，如當(dāng)非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)再采取手術(shù)治療，很容易導(dǎo)致錯(cuò)過(guò)最佳的手術(shù)治療時(shí)機(jī)，造成嚴(yán)重后果[8]。

本研究結(jié)果顯示，126例患者采用手術(shù)治療的粘連性腸梗阻患者中有腹部手術(shù)史者118例，占93.7%，粘連性腸梗阻最常并發(fā)于腹部手術(shù)后，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[9]。關(guān)于手術(shù)方式的選擇方面，腸粘連的多樣性也就決定了手術(shù)方式的多樣性，手術(shù)操作的難易也有很大的差異。本研究采用的術(shù)式主要有單純粘連松解復(fù)位術(shù)、切除一期吻合術(shù)、腹腔鏡下粘連松解術(shù)、小腸折疊排列術(shù)、短路手術(shù)等，并根據(jù)術(shù)時(shí)情況結(jié)合腸減壓術(shù)、小腸造瘺術(shù)及腹腔引流等附加術(shù)式。本研究回顧分析結(jié)果提示，粘連性腸梗阻行手術(shù)治療后效果較好，除切口感染6例，無(wú)死亡病例。術(shù)后早期復(fù)發(fā)率為14.3%，1年隨訪復(fù)發(fā)率僅9.5%，復(fù)發(fā)率比較低。本研究主要采用的手術(shù)方式復(fù)發(fā)率的比較：?jiǎn)渭冋尺B松解復(fù)位術(shù)、腸管切除一期吻合術(shù)、腹腔鏡粘連松解術(shù)的復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；單純粘連松解復(fù)位術(shù)與腹腔鏡粘連松解術(shù)復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；松解復(fù)位術(shù)優(yōu)于腹腔鏡粘連松解術(shù)，但考慮此差異也可能與開(kāi)放與非開(kāi)放的因素有關(guān)，鑒于本研究患者例數(shù)較少，范圍小，技術(shù)差別等，需進(jìn)一步研究。

對(duì)有以下情況者應(yīng)積極手術(shù)治療：有絞窄或疑有絞窄；單純性腸梗阻經(jīng)保守治療12～24 h未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或癥狀加重則中轉(zhuǎn)手術(shù)；對(duì)于有手術(shù)指征的病例，體查可見(jiàn)部位固定的腸型或者X線檢查可見(jiàn)固定部位的液平等，即使經(jīng)保守治療獲得緩解，也應(yīng)考慮手術(shù)探查或擇期手術(shù)；對(duì)于癥狀長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的患者，一旦確診為粘連性腸梗阻，也主張積極手術(shù)，應(yīng)在癥狀發(fā)生后48 h內(nèi)手術(shù)或者經(jīng)保守治療后擇期手術(shù)。

綜上所述，根據(jù)患者的具體病情，做到具體問(wèn)題具體分析，治療方案?jìng)€(gè)體化。腹腔術(shù)后引起腸梗阻的粘連是多樣的，如腸扭轉(zhuǎn)、腸管粘連成團(tuán)、內(nèi)疝形成、索狀粘連帶形成等，必須認(rèn)識(shí)到各種情況發(fā)生的可能，過(guò)分強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療，可能因拖延手術(shù)時(shí)間而出現(xiàn)絞窄，病情惡化，增加手術(shù)的難度、甚至失敗及喪失手術(shù)的機(jī)會(huì)。另外，采取非手術(shù)治療后癥狀可能會(huì)緩解，但仍可能反復(fù)發(fā)作，徒增患者的痛苦及負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)預(yù)防和減少術(shù)后腸粘連腸梗阻也有了很大的進(jìn)步，手術(shù)適應(yīng)證也隨之發(fā)生改變。因此，對(duì)于術(shù)后粘連性腸梗阻的手術(shù)治療應(yīng)該持積極的態(tài)度，但要同時(shí)避免粘連性腸梗阻都采取手術(shù)治療的錯(cuò)誤傾向。

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