兒童社區(qū)獲得性肺炎的病原及診治新進展

陳海霞(綜述),崔振澤,黃 燕(審校)

(大連市兒童醫(yī)院呼吸科，遼寧 大連 116012)

肺炎是兒童的常見病與多發(fā)病，隨著經(jīng)濟、社會的發(fā)展，人們的生活條件逐漸改善，但是環(huán)境污染，城市人口密度大，肺炎的發(fā)病率并沒有明顯下降；隨著抗生素的問世及不斷更新?lián)Q代，肺炎的治療曾取得了突飛猛進的進展，但其病死率在10年內(nèi)并沒有明顯下降；在世界范圍內(nèi)，肺炎仍是威脅兒童生命的主要疾病，每年我國患肺炎的兒童約2100萬，其中重癥病例占7%～13%[1-2]。將肺炎劃分為社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)和院內(nèi)獲得性肺炎，不只是區(qū)別了肺炎所發(fā)生的地點，深層次上看還包含了病原學特點、抗生素選擇及病情輕重程度等多項內(nèi)容。嚴重急性呼吸道綜合征(Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS)、禽流感、超級細菌[3]等病原變異的相繼出現(xiàn)使臨床醫(yī)師面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)，也給公眾帶來恐慌。臨床上分析兒童CAP的病原，首先要考慮年齡因素，其次考慮不同地區(qū)、季節(jié)的特點，綜合分析、準確判斷對于早期指導臨床治療、改善愈后有著深遠的意義。該文就兒童CAP常見病原體變化、臨床新特點以及診治新進展進行綜述。

1 CAP的定義

兒童CAP：無明顯免疫抑制患兒在醫(yī)院外或住院48 h內(nèi)發(fā)生的感染性肺實質(zhì)(包含肺間質(zhì))炎癥，即未使用過抗生素、在醫(yī)院外獲得的肺炎[4]。CAP是相對于院內(nèi)獲得性肺炎而言的。不包括吸入性、過敏性等非感染性肺炎，且有免疫抑制的患兒，其CAP病原學評估應參照院內(nèi)獲得性肺炎病原學。CAP的診斷主要依據(jù)病史、胸部X線下肺部的滲出陰影、相應的臨床表現(xiàn)，以及病原微生物檢測。臨床上以發(fā)熱、咳嗽為主要癥狀，嚴重病例可有感染中毒及缺氧癥狀，出現(xiàn)呼吸增快、呼吸費力，體格檢查可見胸壁吸氣性凹陷、肺部濕性啰音、呼吸音減弱以及管狀呼吸音等呼吸道征象。胸部X線指標的靈敏度和特異度并不是100%，有些CAP病例早期被胸部影像漏診，但是目前還沒有可以替代影像學檢查的技術[5]。

2 兒童呼吸系統(tǒng)及炎性反應的特點

兒童氣管、支氣管的管腔相對狹窄，彈力組織發(fā)育較差，黏膜血管豐富，黏液腺分泌不足，纖毛運動較差，不能有效地排除微生物，較易導致感染。當病原微生物侵犯肺部后，局部產(chǎn)生免疫應答，支氣管黏膜充血、腫脹、分泌物增多，病原微生物及炎性產(chǎn)物排除受阻，容易引起氣道阻塞[6]。小兒肺臟本身就血多氣少，氣體交換面積小，間質(zhì)發(fā)育旺盛。感染時氣體交換面積進一步減少，易使血氧下降，可致多臟器受累發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭、消化道功能紊亂、腸麻痹及中毒性腦病等。

3 兒童CAP的病原檢測方法

3.1病原體的培養(yǎng)分離 病原體的培養(yǎng)分離是金標準，因可能摻雜呼吸道雜菌，須采集合格的標本，最好為支氣管鏡下采集[7]。病原培養(yǎng)生長周期長，培養(yǎng)條件要求高。

3.2免疫學方法 免疫學方法被臨床上廣泛采用，抗體水平受病程及機體免疫功能狀態(tài)影響，主要包括檢測特異性IgM抗體，免疫熒光試驗可測定脫落細胞病毒抗原，酶聯(lián)免疫吸附試驗等，臨床多有報道[8]。

3.3分子生物學診斷方法 分子生物學診斷方法是對病原特異性基因片段進行檢測，是快速病原學診斷方法，實驗技術及條件要求高。以往聚合酶鏈反應檢測主要用于實驗室，近年來逐漸應用于臨床。

4 兒童CAP的病原及臨床新特點

兒童CAP病因復雜，病原體大致可分為病毒性病原、細菌性病原以及其他非典型病原體等，近年來出現(xiàn)病原體變異及耐藥現(xiàn)象。

4.1病毒性CAP

4.1.1季節(jié)及年齡特點 冬春季為病毒感染的高發(fā)季節(jié)，是嬰幼兒CAP初始階段的重要病原。單純病毒感染占兒童CAP病原的14%～35%，呼吸道合胞病毒是兒童重癥肺炎的主要病原[4,9]。隨著年齡增長，病毒性CAP發(fā)病率下降，這與小兒免疫力逐漸增強有關，尤其到了學齡期，兒童免疫力已基本成熟穩(wěn)定,對病毒感染的抗病能力明顯增強[10]。最近一些新近發(fā)現(xiàn)病毒及病毒的變異對年長兒童同樣造成威脅，如人類偏肺病毒、人博卡病毒、冠狀病毒、SARS病毒、人禽流感病毒等，國內(nèi)學者對于兒童的感染情況有相關報道[11-12]。

4.1.2病變特點 單純病毒性肺炎多為間質(zhì)性肺炎，病毒侵入細支氣管上皮引起細支氣管炎，可波及肺間質(zhì)與肺泡。肺泡水腫時，肺泡間隔有大量單核細胞浸潤,氣道上皮廣泛受損，黏膜發(fā)生潰瘍，被覆含蛋白及纖維蛋白的透明膜，導致彌散障礙。此外，炎性介質(zhì)釋出可直接作用于支氣管平滑肌，致使支氣管痙攣，臨床上表現(xiàn)為氣道反應性增高，嚴重的可引起閉塞性細支氣管炎[13]。影像學多表現(xiàn)為局灶性或彌漫性滲出，偶爾呈實變，病變吸收后可留有肺纖維化。

4.1.3病原變異 病原體發(fā)生變異后其毒力明顯增強。2003年，作為一種嚴重的CAP，SARS在亞洲流行，流行病學己經(jīng)證實其主要致病原是冠狀病毒變異株。禽流感病毒屬甲型流感病毒亞型，以禽類感染為主。近些年，由于病毒基因發(fā)生變異，可以傳染給人，導致CAP。1997年和2003年香港曾先后發(fā)生兩次人類感染高致病性禽流感病毒(H5N1型)，今年2月我國發(fā)現(xiàn)了H7N9型禽流感病毒引起人類肺部感染現(xiàn)象。

4.2細菌性CAP

4.2.1地域及臨床新特點 總體來看，細菌感染農(nóng)村高于城市，發(fā)展中國家高于發(fā)達國家，一方面發(fā)展中國家生活居住條件差；另一方面也和醫(yī)療環(huán)境有關。目前臨床上發(fā)現(xiàn)病原譜變遷，細菌耐藥率增高，所謂“難治性”肺炎屢見不鮮，在兒童中病死率極高。

4.2.2肺炎鏈球菌 肺炎鏈球菌是兒童CAP的主要細菌性病原，可引起支氣管肺炎和大葉性肺炎，典型的發(fā)病過程為病變累及一個肺段以上肺組織，以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。近年重癥病例呈增多趨勢，可引起壞死性肺炎和膿胸[14]；也可以侵入血液循環(huán)，引起膿胸、敗血癥、化膿性腦膜炎等所謂“侵襲性肺炎鏈球菌疾病”，多見于2歲以下嬰幼兒[15-16]。

4.2.3金黃色葡萄球菌 金黃色葡萄球菌可產(chǎn)生多種毒素和酶，耐藥性多，致病力強，感染后除了引起炎癥滲出，酶的釋放會導致肺組織的壞死和膿腫，病變侵及并穿破胸膜可形成膿胸膿氣胸，病變消散時可導致肺氣囊形成。X線以多發(fā)性肺膿腫及大面積炎性病灶或伴胸腔積液為主要表現(xiàn)。隨著抗生素的普遍使用，社區(qū)相關性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染亦逐年上升，成為兒童CAP重要病原之一[17]。

4.2.4革蘭陰性桿菌 革蘭陰性桿菌引起的兒童CAP病灶多為雙側(cè)，以小葉性肺炎為主，可伴多發(fā)壞死性空洞及膿腫，甚至發(fā)生膿胸?；謴推诓∽兿⒊２煌耆?，可有纖維化、殘余化膿灶以及支氣管擴張。流感嗜血桿菌為常見的致病菌[18]。嬰幼兒免疫力低，一些革蘭陰性條件致病菌也成為主要致病菌，以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌屬及銅綠假單胞菌為主，多項研究顯示，革蘭陰性桿菌的重要性日趨顯著[19-20]。

4.2.5結(jié)核分枝桿菌感染 結(jié)核分枝桿菌感染是兒童CAP的病原之一，至今仍是一個全球性的公共衛(wèi)生問題，由于卡介苗的普遍接種，原發(fā)型肺結(jié)核很少見。兒童結(jié)核典型癥狀較少，感染后結(jié)核菌體成分及其代謝產(chǎn)物易引起變態(tài)反應，肺部原發(fā)病灶周圍可出現(xiàn)病灶周圍炎，在X線胸片可表現(xiàn)為大片模糊陰影，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，對于病程長、治療效果欠佳的病例要尤為重視。肉芽和干酪樣物易阻塞支氣管形成肺不張，由于病原體耐藥現(xiàn)象的出現(xiàn)，使結(jié)核病發(fā)病率顯著上升[21]。

4.3非典型病原體 非典型病原體常表現(xiàn)為隱匿性起病，干性咳嗽，伴有乏力、肌肉酸痛、腹瀉等肺外癥狀，肺部聽診少有陽性體征。影像學表現(xiàn)主要為間質(zhì)性浸潤。主要是指肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團菌。

4.3.1肺炎支原體 肺炎支原體是兒童CAP的重要病原，10%～30%的兒童CAP由肺炎支原體感染所致[22]。多發(fā)生在有免疫活性及流動的人群中，且多數(shù)為輕型或非住院病例(可達17%)，充分的經(jīng)驗性治療對這類病原有效[23]。肺炎支原體是5～15歲兒童CAP常見病原，其中3～7歲學齡前兒童中發(fā)生率最高。輕型者病程具有自限性，重癥者肺部受累，可出現(xiàn)胸膜炎、胸腔積液、肺不張等，部分可導致壞死性肺炎及閉塞性支氣管炎，甚至導致呼吸衰竭或全身炎癥反應綜合征。影像學表現(xiàn)主要為肺部浸潤及胸膜炎改變，并可導致肺葉、肺段實變，血液生化檢查可伴丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶升高，臨床表現(xiàn)多種多樣[24]。肺外并發(fā)癥常見，包括血液系統(tǒng)、皮膚、胃腸道、骨及關節(jié)肌肉、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)以及自身免疫系統(tǒng)的紊亂。近些年其臨床特征呈現(xiàn)了新的變化趨勢，3歲以下兒童感染屢見報道，難治或重癥病例明顯增多[25-26]。

4.3.2衣原體感染 衣原體感染主要表現(xiàn)為咽痛、發(fā)熱、咳嗽，尤其是咽痛明顯。病情較輕，有自限性，免疫功能受損者可引起重癥疾病。嗜肺軍團菌也是引起CAP的重要病原，主要發(fā)生于飲用水被軍團菌污染的地區(qū)，感染后可引起無癥狀的血清轉(zhuǎn)化，單純的發(fā)熱表現(xiàn)或者軍團菌肺炎[23]。

5 混合感染情況

兒童CAP中不同病原體混合感染的情況比較常見，占8%～40%。最常見的混合感染為細菌和非典型病原或細菌和病毒。呼吸道病毒感染后造成的氣道黏膜損傷，氣道防御功能降低，易招致細菌感染。肺炎支原體感染后，損害黏液-纖毛系統(tǒng)，機體免疫力下降，容易與其他病原體混合感染，肺炎支原體混合肺炎鏈球菌感染率可達10%[27]。

6 病原體耐藥情況

作為兒童細菌性CAP重要病原的肺炎鏈球菌，耐藥現(xiàn)象嚴重，不僅對青霉素類和其他β內(nèi)酰胺類藥物，也對大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氟喹諾酮類等多重耐藥，成為全球性難題[28]。流感嗜血桿菌對β內(nèi)酰胺類抗菌藥物產(chǎn)生耐藥，最近碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌肆虐巴西更使人們恐慌。肺炎支原體等非特異性致病原對原本敏感的大環(huán)內(nèi)酯類藥物也有耐藥現(xiàn)象的報道。特別是一些難治性肺炎，使藥物治療失去了療效，纖維支氣管鏡肺泡灌洗術成為治療的必要手段。

7 治療新進展

由于兒童呼吸道解剖特點，病原體感染后，容易泛化，易產(chǎn)生并發(fā)癥，如膿毒癥、全身炎癥反應綜合征、顱內(nèi)感染、中毒性腦病，更易引起肺不張、呼吸衰竭、心力衰竭，治療上主要包括抗病原微生物、對癥支持治療及防治并發(fā)癥。

7.1基礎治療 兒童CAP的治療最基礎的為早期、足療程抗病原微生物治療，之后應保持呼吸道通暢，霧化治療可促進痰液排出，改善肺部通氣及換氣功能。非典型病原體混合感染發(fā)生率高，如同時具有細菌感染的相應臨床表現(xiàn)(或不能用非典型病原體感染完全解釋、又有類似細菌感染的表現(xiàn))，經(jīng)驗性治療應涵蓋常見細菌病原。細菌耐藥給細菌性肺炎的治療帶來了極大的困難。

7.2對癥治療 病毒性CAP易影響肺功能，產(chǎn)生氣道高反應，導致喘憋、反復喘息，需要進行呼吸道管理，改善低氧血癥及抗炎性介質(zhì)治療。肺炎支原體感染后對肺功能影響時間長，Marc等[29]報道起病后6個月肺功能仍存在肺彌散能力降低。對于重癥CAP病例，可采用口服阿奇霉素序貫療法[30]。對于中毒癥狀明顯、出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征的CAP，可短期應用糖皮質(zhì)激素及免疫球蛋白支持治療。有報道顯示，對于重癥肺炎支原體肺炎，早期使用小劑量激素，可以縮短病程，改善預后[31]。

7.3介入治療 支氣管鏡近年來應用到兒科難治性肺炎的診治中，特別是對于肺不張的治療，有著常規(guī)治療所達不到的臨床療效[32-33]。纖維支氣管鏡可以直接到達病變部位，清理膿苔、肉芽，吸引或取出痰栓、膿痂等內(nèi)生性異物，使支氣管恢復通暢，局部注藥增加病變部位抗生素的濃度，直接清除殘余的病原微生物及炎性介質(zhì)[34]。尤其是結(jié)核性肺不張很難復張，并且容易復發(fā)，系統(tǒng)的抗結(jié)核治療基礎上應用支氣管鏡治療至關重要。

8 小 結(jié)

兒童CAP是臨床常見病，由于病原變異、新病原體以及病原耐藥現(xiàn)象的出現(xiàn)，給臨床治療帶來極大的挑戰(zhàn)。不同的病原體引起的病理變化不同，可侵犯肺間質(zhì)、肺實質(zhì)，有些病原感染甚至引起肺部壞死性炎癥改變，引起患兒長期反復咳嗽、喘息，臨床上重癥病例、難治性病例呈上升趨勢。盡早明確病原，合理應用抗生素，減少耐藥菌出現(xiàn)以及改善支持治療、減少并發(fā)癥是肺炎治療方面迫切需要強調(diào)和解決的問題。對于常規(guī)治療效果欠佳病例以及合并肺不張、間質(zhì)性肺炎者，纖維支氣管鏡成為重要的治療手段，對于急性期控制癥狀及改善預后起到至關重要的作用。

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