冠狀動脈粥樣硬化性心臟病介入治療的研究進展

呂恒娟，莊如意，高鳳敏(綜述)，張大偉(審校)

(1.牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院循環(huán)內科，黑龍江 牡丹江 157011； 2.牡丹江醫(yī)學院教務處，黑龍江 牡丹江 157011)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)指營養(yǎng)心肌的冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化使管腔狹窄甚至閉塞，導致心肌缺血缺氧而引起的一種心臟病[1]。近年來，我國冠心病患者越來越多，因此安全有效的治療該病顯得尤為重要，介入治療已成為廣泛應用的治療方法。經皮腔內冠狀動脈成形術(percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA)是最早被應用的介入方法，金屬裸支架的植入，藥物洗脫支架的創(chuàng)新，磁性支架的試驗應用等等。隨著醫(yī)療技術的不斷成熟，介入治療效果也隨之改變。

1 PTCA

PTCA在狹義上是指傳統(tǒng)的冠狀動脈球囊擴張術，是經皮穿刺周圍動脈將帶球囊的導管送入冠狀動脈到達狹窄節(jié)段，隨后擴張球囊使狹窄管腔擴大，血流通暢，是最常用的介入方法。球囊擴張術也是目前冠心病介入治療技術的基礎。

1977年9月，德國醫(yī)師Grüentzig等[2]在瑞士蘇黎世進行首例PTCA并獲得了成功，為冠心病的介入診療開創(chuàng)了新紀元，是介入治療的第一個里程碑，從此冠心病的介入治療迅猛發(fā)展，使患者的生活質量和預后得到極大的改善。我國于1984年在西安進行了首例PTCA[3]。

冠狀動脈介入治療技術自開創(chuàng)以來突飛猛進，經皮冠狀動脈介入(percutaneous transluminal coronary intervention，PCI)具有操作簡便、風險小、緊急情況下能迅速開通血管等優(yōu)點被廣泛用于臨床。判定PCI手術成功與否主要分為三步：①造影成功；②操作成功；③臨床成功[4]。血管內超聲在其中扮演重要角色，是目前指導支架置入和評價支架置入效果的最佳指標[5]。潘震華等[6]比較研究了介入治療和藥物治療非ST段抬高心肌梗死的臨床療效，評價兩種治療方法的顯效率，結果發(fā)現介入組優(yōu)于藥物組，手術成功率為100%。

根據施行PTCA的時機不同，可將其分為三類。①直接PTCA：是對發(fā)病12 h內的血管進行干預，以達到血管再通、心肌再灌注的效果，尤其適用于急性心肌梗死。直接PTCA已成為非ST抬高心肌梗死的首選治療方法[7-8]。但應注意發(fā)病>12 h者不宜施行直接PTCA。②補救性PTCA：是溶栓治療失敗后進行的一種補救性措施，以便較好地恢復再灌注心肌。有研究對溶栓失敗患者進行保守治療和補救性PTCA治療對比，結果顯示實施補救性PTCA的患者病死率和嚴重心力衰竭發(fā)生率較保守治療組顯著下降，說明補救PCI具有一定優(yōu)勢，尤其是對早期出現休克、心力衰竭甚至致命性的心律失?；颊吒鼮橛幸鎇9]。③選擇性PTCA：是一種擇期的治療方法，也是目前應用最多、最有效的治療方法。主要應用于不穩(wěn)定型心絞痛，冠狀動脈造影顯示有嚴重狹窄或阻塞的病變，在未發(fā)生心肌嚴重病變的情況下預防性應用，從而緩解冠心病患者癥狀，降低病死率。

近年來，我國某些醫(yī)院開展了急診PTCA技術[3,10]。雖然此項技術可提高開通率，但同時也有一定的危險性，更容易發(fā)生并發(fā)癥。

介入治療可以更快、更有效地恢復心肌再灌注，但同時也可能會引起粥樣物質栓塞、遠端血管床等問題，針對這些并發(fā)癥，需要做進一步改進[11]。趙季紅等[12]研究表明，加用替羅非班可降低心臟缺血事件的發(fā)生率，對PCI術后的血栓形成、無復流現象有良好的療效。PCI術前短期或頓服負荷量阿托伐他汀均可顯著降低術后心血管事件的發(fā)生率，改善預后[13]。

2 冠狀動脈內支架植入術

冠狀動脈內支架植入術是將支架置入冠狀動脈內已經或未經PTCA擴張的狹窄節(jié)段支撐血管壁，維持血流暢通，解決了單純球囊擴張時經常會遇到的血管彈性回縮等難題，彌補了PTCA的不足，改善了介入治療的遠期療效。

1987年，Sigwart等[14]首先將冠狀動脈內支架植入術應用于臨床，這是介入治療的第二個里程碑。1992年我國開始應用冠狀動脈內支架植入技術，自應用以來，發(fā)展迅猛[15]。

最早用于介入治療的支架是裸金屬支架，隨著介入技術的不斷發(fā)展創(chuàng)新，植入支架在形狀、材料等方面也不斷更新[16]。

歐洲心臟病學會公布的RAVEL研究結果，開辟了藥物洗脫支架(drug-eluting stents，DES)的新紀元，這是介入治療的第三個里程碑[17]。2003年美國食品藥品管理局首次批準DES應用于臨床。與裸金屬支架相比，DES顯著降低PCI術后冠狀動脈的再狹窄率。HORIZON-AMI入選3006例非ST抬高心肌梗死患者，分別進行了DES治療和金屬裸支架治療，隨訪1年，盡管兩組患者主要心臟不良事件和血栓的發(fā)生率相似，但DES組在靶血管重建率和再狹窄率顯著低于金屬裸支架組，表明DES臨床效果優(yōu)于金屬裸支架[18]。

國產DES的長期安全性和有效性已被證實，自2003年以來，應用于臨床的國產DES已有4種類型，包括雙層涂層的聚合外衣雷帕霉素-洗脫火鳥支架、Partner支架、生物可降解性涂層支架雷帕洗脫Excel支架及微孔載藥紫杉醇垠藝支架等[19]。

垠藝紫杉醇微孔載藥支架于2007年11月通過國家食品藥品監(jiān)督管理局注冊審批，從而應用于臨床，該支架不含高分子聚合物，降低了遠期血栓形成的風險性，更有利于內皮細胞的生長[19]。DES可避免內膜過度增生而導致的血管再狹窄，隨著DES越來越廣泛的應用，冠心病患者PCI術后中、晚期冠狀動脈造影結果和臨床事件得到了顯著改善。

賈國良帶領的課題研究小組首次利用磁性支架進行了基礎及臨床研究。磁性支架產生的較弱恒磁場可使動脈平滑肌細胞增殖得到抑制，可以預防PCI術后再狹窄的發(fā)生[20]。

支架的植入雖可防止PTCA術中的急性血管關閉，預防內膜撕裂和術后再狹窄，卻不能有效阻止動脈粥樣硬化的進展，因此應正確應用植入性支架。不是所有的病例都適合植入支架，也不是所有的病變都必須植入支架。Chan等[21]評估了在美國國家心血管數據注冊研究中收集的冠狀動脈介入治療的情況，發(fā)現大量患者遭遇介入術圍術期的并發(fā)癥和血栓形成等風險。

血栓形成問題一直沒有得到較好的解決，雖然大規(guī)模的臨床試驗證明可以長期聯(lián)合應用氯吡格雷和阿司匹林，可以顯著降低血栓發(fā)生率，但對于對此類藥物過敏或不能耐受的患者，植入DES后如何加強抗血栓治療仍是需要解決的問題[19]。

生物可吸收支架的研發(fā)具有深遠的臨床意義。如果這種支架能夠解決血栓形成和長期應用抗血小板治療的問題，將是介入治療的“第四次革命”[22]。雅培公司進行的ABSORB試驗是植入可吸收依維莫司洗脫支架的前瞻性開放試驗，通過隨訪調查發(fā)現無支架血栓的發(fā)生，心臟嚴重不良事件的發(fā)生率也較低[23]。2011年1月10日，雅培公司宣布這種名為Absorb的生物可吸收DES應用于冠心病的治療，這意味著Absorb將成為首個獲準應用的生物可吸收DES[24]。這種支架可隨著時間的推移逐漸代謝并溶解，從而避免了裸金屬支架和普通DES引起的不良反應。

為了減少諸多的不良反應，如果研究一種生物抗體支架，既可以促進內皮修復，又能加速支架內皮化，達到降低再狹窄、防止血栓形成的目的，不必長期應用氯吡格雷和阿司匹林等藥物，不失為良好和安全支架的新出路。改進現有良好臨床療效的DES，研發(fā)新技術，于支架上攜帶不同作用的藥物，例如抗血小板藥物、抗炎藥物及抑制平滑肌增生藥物等。尤其是，如果研發(fā)球囊?guī)幯b置，即在球囊擴張時將藥物貼附到血管壁上，必要時還可以在相應病變處再次植入支架。

3 介入治療的路徑

目前常用的PCI路徑主要有兩種：經橈動脈路徑和經股動脈路徑。各醫(yī)院的應用情況也不盡相同，根據以往的調查表明，經橈動脈路徑應用較多，可能與出血等并發(fā)癥相對較少、患者的耐受能力較好等多方面原因有關[24]。Jolly等[25]對經橈動脈路徑和經股動脈路徑介入術后預后方面進行研究，發(fā)現兩組患者終點事件(死亡、心肌梗死、卒中)的發(fā)生率無顯著差異，在并發(fā)癥方面，經橈動脈路徑顯著優(yōu)于經股動脈路徑。

4 小 結

介入治療作為一種重要的心肌再灌注手段，尚存在一些亟待解決的問題，如血栓問題等。所以還需要開發(fā)新的DES，如在涂層技術和選材方面，仍是今后一段時間的研究熱點。但介入手術仍在不斷的發(fā)展，不斷總結經驗、提高水平，以使冠心病的治療取得更大進展。

[1] 葉任高，陸再英.內科學[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:272.

[2] Grüntzig AR,Senning A,Siegenhaler WE.Nonoperative dilatation of stenosis percutaneous translminal coronary angioplasty[J].N Engl J Med,1979，301(2):61-68.

[3] 張靜.我國冠心病介入治療的現狀[J].醫(yī)學綜述，2000,6(4)：168-169.

[4] 何勁松，劉婧，白法文，等.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者PCI術后胸痛的研究進展[J].醫(yī)學綜述，2011,17(16)：2461-2463.

[5] 張云紅，曹晶茗.血管內超聲在冠狀動脈臨界病變診斷與治療中的應用進展[J].心血管病學進展，2007,28(1):62.

[6] 潘震華，楊利，王柏穎，等.非ST段抬高急性冠脈綜合征介入治療的療效觀察[J].齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2011,27(17)：2078-2079.

[7] Levine GN,Bates ER,Blankenship JC,etal.2011 ACCF/AHA/SCAI guideline for percutaneous coronary intervention:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force on practice guidelines and the society for cardiovascular angiography and interventions[J].Circulation,2011,124(23):e574-e651.

[8] Steg PG,James SK,Atar D,etal.ESC guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation[J].Eur Heart J,2012,33(20):2569-2619.

[9] 高立建，陳紀林.急性冠狀動脈綜合征介入治療最新進展[J].中國循環(huán)雜志，2013,28(1)：5-7.

[10] 高潤林，汪麗蕙，諸永康.全國首次冠心病介入性治療病例注冊登記資料分析[J].中華心血管病雜志，1998,26(1)：25-29.

[11] 黃少毅.冠心病介入治療術后并發(fā)癥的發(fā)生原因及護理措施[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012,9(28)：42-43.

[12] 趙季紅，陳少伯，楊寧，等.替羅非班在急性冠脈綜合征介入術后無復流患者中的應用[J].山東醫(yī)藥，2006,46(1)：49-50.

[13] 梁建文，胡雪松.冠狀動脈介入術前負荷他汀的研究進展[J].醫(yī)學綜述，2011,17(5)：734-737.

[14] Sigwart U,Puel J,Mirkovitch V,etal.In travascular stents to prevent occlusion and restenosis after transluminal angioplasty[J].NEngl J Med,1987,316(12):701-706.

[15] 高潤霖.正確應用冠狀動脈內支架植入術[J].中華心血管病雜志，1996,24(5)：331-332.

[16] 何宗明.冠心病介入治療的現狀及發(fā)展[J].濱州職業(yè)學院學報，2008,5(4)：40-42.

[17] Raber L,Kelbak H,Ostoijc M,etal.Effect of biolimus-eluting stents with biodegradable polymer vs bare-metal on cardiovascular events among patients with acute myocardial infarction:the comfortable AMI randomized trial[J].JAMA,2012,308(8):777-787.

[18] Stone GW,Witzenbichler B,Guagliumi G,etal.Heparin plus a glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhibitor versus bivalirtdin minotherapy and paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial infarction(HORIZON-AMI):final 3-year results from a multicenter,randomized controlled trial[J].Lancet,2011,377(9784):2193-2204.

[19] 陳金鋒，黨群，金喆，等.藥物涂層支架在冠心病合并糖尿病患者中的應用現狀[J].醫(yī)學綜述，2012,18(13)：2078-2080.

[20] 張中橋.磁性支架能顯著降低冠狀動脈再狹窄[J].中華醫(yī)學信息導報，2007,22(21)：5.

[21] Chan PS,Patel MR,Klein LW,etal.Appropriateness of percutaneous coronary interwention[J].JAMA,2011,306(1):53-61.

[22] Onuma Y,Serruys PW.Bioresorbable scaffold:the advent of a new era in percutaneous coronary and peripheral revascularization?[J].Circulation,2011,123(7):779-797.

[23] Dudek D,Onuma Y,Ormiston JA,etal.Four-year clinical follow-up of the ABSORB everolimus-eluting bioresorbable vascular scaffold in patients with denovo coronary artery disease:the absorb trial[J].Eurolntervention,2012,7(9):1060-1061.

[24] 于波.2011年冠心病介入治療新進展[J/CD].中國醫(yī)學前沿雜志：電子版，2012,4(2):28-30.

[25] Jolly SS,Yusuf S,Cairns J,etal.Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes(TIVAL):a randomised,parallel group,multicentre trial[J].Lancet,2011,377(9775):1409-1420.