腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌的優(yōu)勢(shì)及臨床進(jìn)展

龍 梅(綜述)，吳 楠(審校)

(北京軍區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京100700)

回顧歷史，腹腔鏡的發(fā)展過(guò)程曲折，歷經(jīng)了一個(gè)世紀(jì)的時(shí)間，在婦科疾病診治中的應(yīng)用僅有半個(gè)多世紀(jì)。將腹腔鏡技術(shù)發(fā)展過(guò)程可歸納總結(jié)為三個(gè)階段：即腹腔鏡診斷期、腹腔鏡治療探索期和腹腔鏡的成熟期。伴隨科技進(jìn)步及腹腔鏡設(shè)備的完善，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的積累，操作技術(shù)日漸成熟，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于宮頸癌治療取得了十分滿意的效果。腹腔鏡手術(shù)相比開腹手術(shù)出血少、創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)而獲得了醫(yī)師和患者的認(rèn)同，現(xiàn)將腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌的優(yōu)勢(shì)及臨床進(jìn)展綜述如下。

1 腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用及婦科疾病的歷史與現(xiàn)狀

1.1腹腔鏡技術(shù)發(fā)展歷史回顧 將腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展歷程大概劃分為診斷性腹腔鏡時(shí)期、治療性腹腔鏡早期及現(xiàn)代腹腔鏡時(shí)期。1901年Georg Kelling首次用膀胱鏡檢查了犬的腹腔內(nèi)臟器，1910年瑞典Jacoaeus H.C將膀胱鏡用于人體順利地完成了檢查，并將此舉命名為腹腔鏡檢查術(shù)。在發(fā)展初期階段腹腔鏡設(shè)備簡(jiǎn)陋、手術(shù)機(jī)械匱乏及操作技術(shù)不熟練等缺點(diǎn)，限制了腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用[1]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡設(shè)備及手術(shù)器械的不斷更新及改進(jìn)，推動(dòng)和促進(jìn)了腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展和普及。

1.2腹腔鏡技術(shù)在婦科應(yīng)用現(xiàn)狀 腹腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)進(jìn)入婦科領(lǐng)域，對(duì)婦科手術(shù)的原有現(xiàn)狀帶來(lái)了巨大影響，腹腔鏡手術(shù)逐漸取代了許多傳統(tǒng)開腹手術(shù)，對(duì)一些婦科惡性腫瘤的手術(shù)治療是一種不可或缺的手段。腹腔鏡診斷應(yīng)用于婦科疾病，為子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連等疾病診斷提供了金標(biāo)準(zhǔn)[2]。腹腔鏡技術(shù)起初多應(yīng)用于輸卵管絕育、輸卵管復(fù)通、盆腔粘連等良性疾病的治療，對(duì)于婦科惡性腫瘤的診治，一直認(rèn)為是禁忌，但隨著技術(shù)的發(fā)展及觀念的不斷更新，近10年來(lái)腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，但腹腔鏡技術(shù)治療婦科惡性腫瘤的難度較大、對(duì)手術(shù)醫(yī)師的水平要求高，因此目前在國(guó)內(nèi)尚未得到普及[3]。腹腔鏡技術(shù)作為微創(chuàng)手術(shù)在婦科領(lǐng)域具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后康復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)，與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有一定的優(yōu)越性，在臨床上具有廣泛的應(yīng)用前景[4]。

2 腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于早期宮頸癌的臨床進(jìn)展

2.1宮頸癌的手術(shù)治療進(jìn)展 宮頸癌的手術(shù)治療歷經(jīng)一個(gè)世紀(jì)，張其本將發(fā)展過(guò)程劃分為開創(chuàng)時(shí)期、Werthaim氏時(shí)期、發(fā)展時(shí)期及近代。宮頸癌的手術(shù)治療最初理念起源于歐洲，1878年，Wilhelm Alexander FIeund行經(jīng)腹手術(shù)切除子宮及大塊切除陽(yáng)性淋巴結(jié)組織治療宮頸癌，Werthaim1898年首次行宮頸癌根治術(shù)；1901年Schauta創(chuàng)立經(jīng)陰道廣泛性子宮切除術(shù)，然而聯(lián)合經(jīng)腹盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)來(lái)完成整個(gè)手術(shù)，故曾一度被經(jīng)腹手術(shù)取代；1905年Wertheim對(duì)經(jīng)腹宮頸癌根治術(shù)進(jìn)行改良，創(chuàng)立了Wertheim氏術(shù)式而廣為流傳全球；20世紀(jì)60年代Meigs改革Wertheim手術(shù)，稱為Wertheim-Meigs術(shù)，成為宮頸癌根治術(shù)的里程碑，從此宮頸癌根治術(shù)范圍被指定為根治性子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴清掃，并應(yīng)用至今；20世紀(jì)40年代左右，Werthaim氏手術(shù)被傳至亞洲，成為臨床分期ⅠⅡ期宮頸癌首要治療選擇，國(guó)內(nèi)于50年代，江西省率先開展了宮頸癌根治手術(shù)，1978年成立了子宮頸癌協(xié)作組，此后國(guó)內(nèi)多數(shù)大中城市陸續(xù)施行，直至目前在全國(guó)各大中城市普遍開展宮頸癌根治手術(shù)[5]。隨著社會(huì)的進(jìn)步、科學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡微創(chuàng)外科技術(shù)應(yīng)用于婦科疾病的治療，宮頸癌手術(shù)不再局限于傳統(tǒng)開腹宮頸癌根治術(shù)一種術(shù)式，而有了新的選擇?；仨鴼v史腹腔鏡宮頸癌手術(shù)發(fā)展經(jīng)由如下。

20世紀(jì)80年代末，Verts報(bào)道了腹腔鏡下腹膜后盆腔淋巴結(jié)活檢術(shù)，1988年Daniel Dargent和Denis Querleu相繼報(bào)道了腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)切除手術(shù)，1992年，Canis和Nezhat使用腹腔鏡行宮頸癌根治術(shù)后，也有很多專家報(bào)道了相關(guān)研究，研究結(jié)果的共同點(diǎn)是腹腔鏡手術(shù)治療子宮頸癌安全可靠，也有些婦科腫瘤專家對(duì)早期宮頸癌經(jīng)腹腔鏡與經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果表明兩種術(shù)式具有相同的術(shù)后復(fù)發(fā)率以及總存活率[6-7]。1998年，李廣儀[8]開展了第1例腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)。隨后多家醫(yī)院婦科腫瘤專家學(xué)習(xí)腹腔鏡技術(shù)，逐漸應(yīng)用于婦科腫瘤的治療，也報(bào)道了有關(guān)腹腔鏡治療子宮頸癌的各自經(jīng)驗(yàn)[9-10]。

2.2腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于早期宮頸癌的臨床進(jìn)展 腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于早期宮頸癌的手術(shù)治療得到了滿意的效果，尤其近幾年走向發(fā)展成熟過(guò)程，手術(shù)操作能做到更精細(xì)及更精準(zhǔn)地步，實(shí)現(xiàn)了保留功能的目標(biāo)。

2.2.1腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 廣泛性子宮切除術(shù)可以由不同的手術(shù)方式來(lái)完成，包括完全腹腔鏡手術(shù)、腹腔鏡聯(lián)合陰道及完全經(jīng)陰道手術(shù)。Pomel等[11]報(bào)道了50例Ⅰa1Ⅰb1期宮頸癌患者行腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，結(jié)果表手術(shù)順利，平均住院時(shí)間7.5 d，10例患者術(shù)后2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中3例需要再次手術(shù)，平均隨訪時(shí)間44個(gè)月，2例復(fù)發(fā)。Ramirez等[12]報(bào)道20例腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù)的Ⅰa2Ⅰb1期宮頸癌病例，平均失血量200 mL，平均手術(shù)時(shí)間332.5 min，全部病例手術(shù)切緣陰性，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。Holloway等[13]研究腹腔鏡及開腹手術(shù)治療早期宮頸癌患者資料，結(jié)果表明，兩個(gè)手術(shù)組平均術(shù)中出血分別319 mL、548 mL，平均手術(shù)時(shí)間344 min、307 min，術(shù)后平均住院2 d、5 d，兩組術(shù)后平均隨訪時(shí)間7.2個(gè)月、15.2個(gè)月，3例復(fù)發(fā)，其中開腹組2例，腹腔鏡組1例，腹腔鏡組術(shù)后感染率顯著低于開腹組。Pellegrino等[14]研究107例宮頸癌Ⅰb1期行腹腔鏡廣泛子宮切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)，平均術(shù)中出血量200 mL，平均淋巴結(jié)切除數(shù)26枚，平均手術(shù)時(shí)間305 min，6例中轉(zhuǎn)開腹，平均隨訪30個(gè)月，11例復(fù)發(fā)，無(wú)瘤存活率為95%。根據(jù)上述文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是腹腔鏡治療早期宮頸癌的安全的手術(shù)方式之一，手術(shù)切除范圍完全能達(dá)到開腹宮頸癌手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2腹腔鏡根治性宮頸切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù) 宮頸根治性切除術(shù)(radical vaginal trachelectomy，RVT)可聯(lián)合腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)而達(dá)到宮頸癌治療目的，屬于保留生育功能手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證：渴望保留生育功能的宮頸微小浸潤(rùn)癌，Ⅰa1期伴脈管浸潤(rùn)，鱗癌或腺癌Ⅰa2期或Ⅰb1期，腫瘤直徑≤2 cm。20世紀(jì)80年代，Dargent率先開展宮頸根治性切除術(shù)，1994年首次報(bào)道他們的研究，該手術(shù)方法切除了大部分宮頸、毗鄰的宮旁組織以及部分陰道，并常規(guī)進(jìn)行腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)[15]。文獻(xiàn)報(bào)道，至2006年全球已有500余例宮頸癌患者接受RVT，其中成功分娩超過(guò)100余例，中位隨訪時(shí)間為4年，顯示術(shù)后并發(fā)癥較少，宮頸癌復(fù)發(fā)率為5%，病死率為3%[16]。Speiser等[17]前瞻性研究212例RVT及腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃的早期宮頸癌患者，術(shù)后隨訪60例成功妊娠，其中自然流產(chǎn)8例，異位妊娠1例，早產(chǎn)胎兒死亡3例，28～36周早產(chǎn)胎兒成活15例，足月妊娠27例，結(jié)果表明，RVT聯(lián)合腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)可有效保留生育功能，早產(chǎn)是主要并發(fā)癥。Lanowska等[18]對(duì)225例早期宮頸癌患者進(jìn)行RVT術(shù)后平均隨訪37個(gè)月，8例患者復(fù)發(fā)，4例死亡，5年無(wú)復(fù)發(fā)率和總生存率分別94.14%、97.4%。RVT聯(lián)合腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是一種安全可行的有效術(shù)式，是要求保留生育功能的年輕早期宮頸癌患者的首選術(shù)式。Covens等[19]對(duì)RVT患者進(jìn)行隨訪，8例復(fù)發(fā)，其中2例遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)(腎上腺和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié))，6例盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)，研究表明RVT術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素是腫瘤病灶的大小、手術(shù)切緣有無(wú)腫瘤累及等。目前RVT相關(guān)存活率報(bào)道較少，術(shù)后如何降低流產(chǎn)率與早產(chǎn)率等問(wèn)題還沒(méi)有很好的解決方法，今后需要更多婦科腫瘤專家共同研究探討。

2.2.3腹腔鏡下保留神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù) 在手術(shù)操作過(guò)程中，不同程度的破壞及損傷盆腔自主神經(jīng)，是導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生膀胱功能障礙的主要原因，然而保留盆腔自主神經(jīng)的手術(shù)能彌補(bǔ)腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的不足。腹腔鏡下保留神經(jīng)的廣泛性子宮切除術(shù)(laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy，LNSRH)起源于日本，其宮頸癌廣泛性子宮切除術(shù)時(shí)提出保留盆腔自主神經(jīng)理論。1921 年，岡林首先發(fā)表了神經(jīng)保留技術(shù)，被稱為岡林術(shù)式，隨后日本Kobayashi對(duì)岡林術(shù)式改良，探討主韌帶切除時(shí)保留盆腔內(nèi)臟神經(jīng)，對(duì) LNSRH的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，20世紀(jì)80年代Sakamoto首次報(bào)道腹腔鏡下LNSRH的研究并命名為“東京手術(shù)”[20]。德國(guó)的Hockel提出采用擴(kuò)大范圍的Ⅲ型廣泛性子宮切除術(shù)聯(lián)合脂肪清除術(shù)，以保留宮頸癌患者盆腔神經(jīng)的術(shù)式[21-22]。2001年荷蘭Trimbos等[23]提出一種改良式神經(jīng)保留的全子宮切除術(shù)。此后，世界各國(guó)的婦科腫瘤學(xué)者對(duì)LNSRH進(jìn)行了多項(xiàng)臨床研究。近年我國(guó)學(xué)者也不斷對(duì)LNSRH改良與推廣。目前腹腔鏡下LNSRH的手術(shù)逐漸成為臨床研究熱點(diǎn)，較公認(rèn)的適應(yīng)證為宮頸癌Ⅰa2、Ⅰb1、Ⅰb2和Ⅱa 期，部分學(xué)者也將其推廣于ⅡB期宮頸癌[24]。腹腔鏡下LNSRH的優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中失血少，術(shù)后疼痛輕，膀胱、腸道功能恢復(fù)較快，住院時(shí)間短。有研究表明，LNSRH相比腹腔鏡廣泛性性子宮切除術(shù)(total laparoscopic radical hysterectomy,TLRH)，具有術(shù)后留置尿管時(shí)間短及膀胱功能恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[25-26]。

2.2.4機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性子宮切除術(shù) 隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及人們的微創(chuàng)理念的不斷創(chuàng)新，近年新開展的機(jī)器人系統(tǒng)輔助腹腔鏡手術(shù)(robotic assistedlaparoscopicradical hysterectomy,RALRH)，漸漸滲透婦科領(lǐng)域。2005年在歐美Marchal等[27]第1次報(bào)道了RALRH的可行性研究，對(duì)7例子宮頸癌及5例子宮內(nèi)膜腺癌手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估，顯示平均淋巴結(jié)切除數(shù)為11枚，術(shù)后平均隨訪10個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)有腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。2006年，Sert等[28]報(bào)道首例宮頸癌患者行RALRH手術(shù)。2007年，Sert等[29]報(bào)道了7例RALRH與8例TLRH早期宮頸癌患者的比較研究，兩組各有1例膀胱損傷，RALRH組2例淋巴囊腫，TLRH組3例，兩組淋巴結(jié)切除術(shù)宮旁組織、陰道斷端長(zhǎng)度及病理檢查結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，RALRH組平均出血量71 mL，TLRH組160 mL；平均住院時(shí)間RALRH組4 d，TLRH組8 d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2008年，Kim等[30]報(bào)道10例Ⅰa2、Ⅰb1期宮頸癌患者行RALRH的回顧性研究，全部機(jī)器人操作手術(shù)無(wú)中轉(zhuǎn)開腹，平均出血量355 mL，平均淋巴結(jié)切除數(shù)27.6枚,平均手術(shù)時(shí)間207 min，平均對(duì)接時(shí)間為26 min，無(wú)輸尿管損傷、瘺管形成相關(guān)并發(fā)癥。2005年10月至2008年9月，Persson等[31]對(duì)80例患者行RALRH的研究結(jié)果顯示，隨著手術(shù)次數(shù)的增加和技術(shù)的熟練，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，淋巴結(jié)切除中位數(shù)為26枚，全部患者隨訪 13年，其中43例進(jìn)行大于12個(gè)月長(zhǎng)期隨訪，41%患者術(shù)中及術(shù)后均無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。Magrina等[32]對(duì)RALRH、TLRH和ARH等三組手術(shù)患者進(jìn)行對(duì)比分析，研究表明，RALRH組和TLRH組手術(shù)結(jié)果很接近，均優(yōu)于ARH組。RALRH組和TLRH組失血量和住院時(shí)間很相似，均優(yōu)于ARH組。與RALRH手術(shù)相比，TLRH手術(shù)具有如下優(yōu)勢(shì)：①機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)因使用高分辨率三維圖像系統(tǒng)，手術(shù)操作更加直觀和精細(xì)；②機(jī)械臂操作靈活，在狹小空間內(nèi)精確進(jìn)行定位操作，克服了常規(guī)腹腔鏡器械甚至人體生理局限，使操作的精確性大幅提高[33]。RALRH是新興發(fā)展的宮頸癌治療安全有效術(shù)式之一，但因手術(shù)系統(tǒng)復(fù)雜，費(fèi)用極高等原因限制其更廣泛地應(yīng)用。

3 腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于宮頸癌治療的優(yōu)勢(shì)及局限性

腹腔鏡技術(shù)在宮頸癌治療中的應(yīng)用歷經(jīng)幾十年循序漸進(jìn)的發(fā)展過(guò)程，以患者為本的基礎(chǔ)上，不斷開拓新的領(lǐng)域，手術(shù)治療已經(jīng)向個(gè)體化及人性化方向轉(zhuǎn)變發(fā)展。腹腔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)外科有以下優(yōu)勢(shì)：①穿刺切口微小及分散，術(shù)后疼痛輕,術(shù)后恢復(fù)快；②雙極電凝及超聲刀等電外科機(jī)械的發(fā)展，術(shù)中止血更為方便迅速，有效減少術(shù)中出血；③因目鏡的局部組織放大作用鏡下視野廣，解剖結(jié)構(gòu)清晰可辨，有角度目鏡的使用，打破了腹腔鏡的盲點(diǎn)，靈活的變換方向，更好地暴露術(shù)野；④手術(shù)操作的局部組織溫度低，大為減少術(shù)后高溫引起的組織破壞，避免術(shù)后粘連的發(fā)生；⑤腹腔鏡手術(shù)在相對(duì)封閉的腔內(nèi)操作，減少對(duì)腹腔臟器干擾，胃腸功能恢復(fù)早，住院時(shí)間短。隨著腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用婦科疾病治療的飛速發(fā)展，腹腔鏡下宮頸癌保留功能性手術(shù)得以實(shí)現(xiàn)，認(rèn)為保留盆腔神經(jīng)可盡快恢復(fù)膀胱及直腸功能，尤其對(duì)于年輕患者，保留卵巢及盆腔神經(jīng)的手術(shù)明顯改善患者術(shù)后生存質(zhì)量[34]。

腹腔鏡手術(shù)也有一定局限性：實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，要求術(shù)者需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的腔鏡技術(shù)培訓(xùn)，具有嫻熟的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)，充分了解盆腔解剖結(jié)構(gòu)及器械性能，除此之外，腹腔鏡設(shè)備及機(jī)器人系統(tǒng)費(fèi)用昂貴，成本較高，目前還未能普及，對(duì)腹腔鏡及RALRH治療宮頸癌的術(shù)后復(fù)發(fā)率和存活率等問(wèn)題尚需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪研究和大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)[35]。

4 小 結(jié)

腹腔鏡技術(shù)將傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)與現(xiàn)代電子信息技術(shù)及光導(dǎo)技術(shù)結(jié)合起來(lái)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)以及各種能量傳導(dǎo)等結(jié)合的產(chǎn)物，它改變了醫(yī)師的傳統(tǒng)思維觀念、技術(shù)路線和操作技巧，且逐漸成為婦科疾病診斷與治療不可或缺的手段。近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)飛速發(fā)展并漸漸成熟，其在治療早期宮頸癌方面已經(jīng)取得了突破性進(jìn)展，近期開展的保留生育及神經(jīng)功能手術(shù)為渴望生育的年輕患者提供了保留生育功能的可能性，極大地減少術(shù)后并發(fā)癥，提高了患者生存質(zhì)量。腹腔鏡手術(shù)治療早期宮頸癌是安全可行的，并有良好的應(yīng)用前景。

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