應(yīng)用骨一方聯(lián)合封閉式引流技術(shù)修復(fù)四肢皮膚撕脫傷

陳棉智 崔邦勝 張志輝 吳嘉俊 廣東省佛山市順德區(qū)中醫(yī)院 528300

我院于2009年1月－2012年12月，應(yīng)用骨一方聯(lián)合撕脫皮膚修薄后原位回植閉式負(fù)壓引流技術(shù)（VSD）修復(fù)四肢皮膚撕脫傷33例，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 本組33例患者中男17例，女16例；年齡20～55歲。交通傷15例，機(jī)器軋壓傷18例。創(chuàng)面范圍為5cm×15cm～8cm×50cm。18例為上肢，15例為下肢。受傷至入院時(shí)間1～5h，均行急診手術(shù)修復(fù)?；颊邆蟮?天均給予骨一方煎服，每日1劑。連續(xù)服用5d。

1.2 治療方法 入院于麻醉成功后，徹底清創(chuàng)并去除壞死組織。根據(jù)皮膚損傷特點(diǎn)，去除挫滅皮膚組織。將血運(yùn)差的撕脫皮膚修剪成全厚皮片；保留撕脫皮膚蒂部周圍血運(yùn)正常皮膚，修剪撕脫皮膚基底創(chuàng)面皮下脂肪及挫傷組織，充分仔細(xì)止血?；刂财つw創(chuàng)面不能有明顯的骨骼及肌腱組織外露；對(duì)于有骨骼及肌腱外露的創(chuàng)面應(yīng)先用有活力的肌肉組織覆蓋。回植皮片與周圍健康皮膚縫合，縫合時(shí)需有一定的張力?？p合完畢后，尋找皮片下方肌肉豐厚的較低位置（一般該處滲液較多），設(shè)計(jì)放置VSD敷料（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)）的位置，貼VSD敷料的皮片打孔面積應(yīng)小于該敷料面積，貼薄膜處皮片不打孔，防止皮片上滲液滲出致該處，貼膜不能夠與皮膚良好貼附；其余創(chuàng)面的撕脫皮片上可散在打孔并先覆蓋凡士林油紗，再將無(wú)菌敷料覆蓋全部創(chuàng)面均勻的加壓包扎。VSD材料維持24h持續(xù)吸引，負(fù)壓為30～40kPa。術(shù)后予抗炎、消腫、營(yíng)養(yǎng)支持及低分子右旋糖酐改善微循環(huán)治療，抬高患肢，盡可能使VSD敷料處于較低位置；術(shù)后密切觀察半透膜封閉的嚴(yán)密性，以及VSD材料塌陷、無(wú)大量鮮血引出為有效，維持吸引8～12d。拆除VSD材料后，繼續(xù)用無(wú)菌敷料加壓包扎1周?；颊邆蟮?天均給予骨一方煎服，每日1劑。連續(xù)服用5d。組方如下：田七10g、生地10g、赤芍10g、桑枝10g、丹參12g、寬筋藤10g、墨老虎10g、甘草6g。加水400ml，煎服。

1.3 結(jié)果 本組33例病例中，29例經(jīng)8～10dVSD治療后撕脫皮膚大部分成活，撕脫皮膚成活率（撕脫回植成活皮膚）≥95%。2例撕脫皮膚遠(yuǎn)端皮緣部分壞死，1例經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合，另1例經(jīng)取自體中后皮植皮后創(chuàng)面愈合?；颊咝g(shù)后隨訪時(shí)間6～12個(gè)月。創(chuàng)面外觀滿意，成活皮膚膚色接近正常膚色，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)基本正常。

2 討論

創(chuàng)面特點(diǎn)：四肢皮膚撕脫傷是由于較大的外力挫捻擠壓和局部撕脫剪力等綜合因素作用，導(dǎo)致皮膚和皮下血管網(wǎng)廣泛挫滅，皮膚開(kāi)放性撕脫或潛在性剝脫。皮膚撕脫傷時(shí)靜脈系統(tǒng)的損害嚴(yán)重，從而導(dǎo)致撕脫皮膚遠(yuǎn)端回流障礙，循環(huán)發(fā)生淤血和形成微血栓。撕脫皮膚原位縫合后，隨時(shí)間延長(zhǎng)可逐漸壞死。通過(guò)觀察皮膚顏色、毛細(xì)血管反應(yīng)、皮下筋膜特點(diǎn)、皮緣出血等辨認(rèn)皮膚活力，對(duì)于血運(yùn)不佳的撕脫皮膚應(yīng)積極去除［1］。

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，機(jī)體血液循經(jīng)而行，環(huán)流不息，周而復(fù)始，濡養(yǎng)全身。筋脈損傷不離氣血之變，故傷后經(jīng)脈受損，氣血運(yùn)行失常，淤血停蓄于體內(nèi)，脈絡(luò)不通，故肢體腫痛；若淤血不去，留聚體內(nèi)，凝結(jié)成積，易致氣血失和，淤久化熱，最終肉腐成膿。

手術(shù)方法特點(diǎn)：四肢皮膚撕脫傷的處理，一直是臨床上棘手問(wèn)題。以往應(yīng)用吻合血管原位修復(fù)四肢皮膚撕脫傷［2，3］的方法，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，需要一定的吻合血管的顯微外科技術(shù)，由于皮下血管大部分撕脫，吻合后血管容易栓塞，皮膚壞死率較高；以往采用撕脫皮膚修薄后原位回植予敷料加壓包扎的方法［4］，不能夠行均勻加壓，而且術(shù)后早期創(chuàng)面滲出較多，不能保證創(chuàng)面干燥，易滋生細(xì)菌導(dǎo)致創(chuàng)面感染，皮膚壞死；而且術(shù)后換藥頻繁，容易引起皮膚滑動(dòng)而導(dǎo)致皮膚壞死。若創(chuàng)面全部采用VSD敷料覆蓋，費(fèi)用高，給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且因其覆蓋面積較大，不容易密封，不能保證提供良好負(fù)壓狀態(tài)，不利于皮下滲液引流，反而影響皮膚成活。

本病例創(chuàng)面采用撕脫皮膚修薄后原位回植聯(lián)合VSD技術(shù)修復(fù)四肢皮膚撕脫傷的方法，僅部分創(chuàng)面采用VSD敷料，利用其材料能夠持續(xù)吸引的特點(diǎn)，持續(xù)負(fù)壓引流可及時(shí)吸出分泌物及淤血，保持創(chuàng)面清潔干燥，術(shù)后不需要行創(chuàng)面換藥，方便護(hù)理；利于創(chuàng)面組織保持細(xì)胞活力，促進(jìn)創(chuàng)面愈合［5，6］。此外創(chuàng)面應(yīng)用傳統(tǒng)的加壓包扎方法能夠更好的使創(chuàng)面與皮片之間貼附緊密，促進(jìn)新生血管的生長(zhǎng)，加速皮片血管化提高回植皮片成活率。本組患者回植片均成活良好，可較好恢復(fù)肢體功能及外觀。

采用此方法治療時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證選擇?；刂菜好撈つw應(yīng)無(wú)廣泛碾挫／擠壓傷。徹底清創(chuàng)并去除壞死組織，嚴(yán)重碾挫傷失活的皮膚應(yīng)予徹底切除，去除皮下脂肪和筋膜組織，修成全厚皮片。但對(duì)于手掌及足底部皮膚撕脫傷，因其功能特殊性，不適宜應(yīng)用此方法。（2）回植皮膚創(chuàng)面基底必須是能提供血運(yùn)的良好組織，不能有明顯的骨骼及肌腱組織外露；對(duì)于有骨骼及肌腱外露的創(chuàng)面應(yīng)用有活力的肌肉組織覆蓋?；刂财てp合時(shí)需有一定的張力。（3）皮下組織需充分仔細(xì)止血，不能有活動(dòng)出血，防止創(chuàng)面形成血腫而引起細(xì)菌生長(zhǎng)，影響皮片成活。（4）VSD敷料的理想位置應(yīng)置于創(chuàng)面肌肉豐厚的較低位置，一般術(shù)后滲出液大部分流往該處，有利于滲液充分引流。（5）放置VSD敷料位置的皮膚打孔面積應(yīng)小于該敷料面積，貼薄膜處皮片不打孔，防止皮片上滲液滲出致該處貼膜不能夠與皮膚良好貼附；其余創(chuàng)面的皮片上可散在打孔。（6）縫合固定VSD時(shí)，避免皮膚皺褶，注意保持撕脫皮膚平整，使皮膚與皮下組織緊密貼附。最后用敷料將全部撕脫皮片均勻加壓包扎。（7）此外對(duì)于有活動(dòng)性出血及凝血功能障礙者應(yīng)禁用VSD治療，防止出血過(guò)多；術(shù)后需常規(guī)全身應(yīng)用抗生素防感染治療；因患者創(chuàng)面較大，早期一般滲出較多，術(shù)后注意監(jiān)測(cè)調(diào)節(jié)血常規(guī)及血白蛋白水平和電解質(zhì)情況。（8）術(shù)后8～10d拆除VSD敷料后，仍應(yīng)繼續(xù)予創(chuàng)面皮膚加壓包扎約1周，防止因肢體活動(dòng)導(dǎo)致回植皮膚與創(chuàng)面分離。

皮膚撕脫傷在中醫(yī)學(xué)中屬于筋傷病范疇，早期證屬氣滯血淤型，《醫(yī)林改錯(cuò)》認(rèn)為“治病之要，在于明白氣血”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為“氣通血活，何患不除”。故對(duì)于筋傷病早期的治療，當(dāng)結(jié)合中醫(yī)中藥予行氣活血化淤，使淤血去，新血生，從而促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。骨一方為我院經(jīng)驗(yàn)用方，方中田七活血散淤，消腫止痛為君藥；生地、赤芍、丹參活血消腫止痛為臣，桑枝、寬筋藤、墨老虎通絡(luò)止痛為佐藥，甘草調(diào)和諸藥。諸藥調(diào)和，共湊成活血通絡(luò)、祛淤生新之方，使得淤血有去路，新血自內(nèi)生，促進(jìn)創(chuàng)面組織生長(zhǎng)。

丹參和三七是常用藥對(duì)之一，丹參擅長(zhǎng)活血化淤，又能涼血消癰止痛，有化淤而不傷氣血之特點(diǎn)，三七有止血、化淤、消腫、止痛之功，具有止血而不留淤之特點(diǎn)，二藥合用，相輔相成，使活血化淤、通絡(luò)止痛之力倍增?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示丹參酮可改善皮膚血液循環(huán)，促進(jìn)皮膚新陳代謝；同時(shí)對(duì)大多數(shù)細(xì)菌具有殺菌消炎作用，抑制溶酶體釋放，抑制中性粒細(xì)胞趨化性，防止炎癥擴(kuò)散［7，8］。三七中的總皂甙可以縮短凝血時(shí)間及縮短凝血酶原時(shí)間，并降低毛細(xì)血管的通透性，因此其具有明顯抗凝、抑制血小板聚集作用。此外三七可清除氧自由基，減輕組織水腫、炎癥、變性壞死，從而加快了病灶清除和組織修復(fù)［9］。

因此，采用骨一方聯(lián)合封閉式引流技術(shù)修復(fù)四肢皮膚撕脫傷的方法，中西合璧，操作簡(jiǎn)單，降低創(chuàng)面感染幾率，提高四肢撕脫皮膚成活機(jī)會(huì)，較好恢復(fù)肢體功能及外觀，是一種治療肢體皮膚撕脫傷的可靠方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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