多發(fā)性硬化癥新型藥物克拉屈濱的研究進(jìn)展

陳海絲，楊 欣(綜述)，黃錦海(審校)

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)眼視光學(xué)院眼視光醫(yī)院屈光手術(shù)中心，浙江 溫州 325027； 2.西安市第四醫(yī)院眼科,西安 710004)

多發(fā)性硬化癥(multiple sclerosis，MS)是一種以中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘病變?yōu)榛A(chǔ)的自身免疫性疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示全球患者已超過200萬例，以復(fù)發(fā)-緩解型為主[1]。MS目前無法根治，藥物僅延緩進(jìn)展，減少復(fù)發(fā)[2]。但傳統(tǒng)的注射型藥物對病情的控制并不盡如人意，且注射治療影響了患者的依從性和藥物的療效[3]。有報道指出，注射型藥物首次用藥6個月內(nèi)的治療中斷率達(dá)9%～20%[4]。新型口服藥物克拉屈濱在多發(fā)性硬化癥口服試驗(Cladribine Tablets Treating Multiple Sclerosis Orally，CLARITY)[5]的支持下在俄羅斯和澳大利亞成功上市[6-7]，有望在提高治療依從性和改善病情上取得重大突破。但后續(xù)的申請相繼遭到歐洲藥品管理局和美國食品藥物管理局的拒絕，因藥物的長期安全性證據(jù)不足[8]。該文就克拉屈濱的藥理機制、藥動學(xué)、藥效學(xué)、新近的臨床試驗等予以綜述。

1 藥理機制

1.1MS的病理機制 淋巴細(xì)胞在MS中占有重要地位[9-10]，它們既主導(dǎo)獲得性免疫，又招募固有免疫細(xì)胞發(fā)揮作用。CD4+T淋巴細(xì)胞主要在突觸被激活、增殖、分化，介導(dǎo)炎癥損傷[10]。CD8+T淋巴細(xì)胞可介導(dǎo)軸索損傷[11]，表達(dá)細(xì)胞毒素分子(如穿孔素)，誘導(dǎo)細(xì)胞死亡，介導(dǎo)組織損傷[12]。B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生髓磷脂特異性抗體，還能作為抗原呈遞細(xì)胞介導(dǎo)中樞神經(jīng)T淋巴細(xì)胞活化[13]。近年研究發(fā)現(xiàn),趨化因子能誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)[14]，氧化應(yīng)激導(dǎo)致線粒體損害和神經(jīng)脫髓鞘變性[15]等。

1.2克拉屈濱的作用機制 克拉屈濱對MS治療機制的研究從1992年起至今已有20多年[16]，它依賴核苷酸轉(zhuǎn)運蛋白進(jìn)入細(xì)胞，經(jīng)脫氧胞苷激酶(deoxycytidinekinase,DCK)兩次磷酸化成活性產(chǎn)物2-氯-三磷酸脫氧核苷酸(2-chlorodeoxyadenosine 5′-triphosphate,2-CdATP)[17]。胞內(nèi)2-CdATP積聚后結(jié)合DNA，改變其雙螺旋結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致DNA合成及修復(fù)障礙，引起細(xì)胞凋亡[18]。但細(xì)胞中有5′-核苷酸酶(5′-nucleotidases，5′-NT)平衡DCK的活性，防止2-CdATP過度積累。因此，克拉屈濱的療效依賴細(xì)胞DCK/5′-NT值，首選的靶細(xì)胞是DCK/5′-NT值較高的淋巴細(xì)胞，CD4+T淋巴細(xì)胞的DCK/5′-NT值較其他亞型更高，而注射型試劑的Ⅲ期臨床試驗也顯示出對CD4+T淋巴細(xì)胞的抑制更強[19]?？死鼮I的作用機制還可能包括降低血漿或腦脊液中細(xì)胞因子的水平，減少通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞[20-22]，誘導(dǎo)單核細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞的凋亡[23]等，但這些機制有待進(jìn)一步研究深入。

2 藥動學(xué)

2.1藥物的化學(xué)參數(shù) 克拉屈濱化學(xué)名為2-氯化脫氧腺苷(2-chlorodeoxyadenosine，2-CdA)，美國化學(xué)文摘服務(wù)社登記號為4291-63-8。其片劑是2-CdA和2-羥丙基-β-環(huán)式糊精的復(fù)合制劑。2-CdA在酸性環(huán)境中不穩(wěn)定，輔料2-羥丙基-β-環(huán)式糊精可保護(hù)它在胃部酸性環(huán)境下免于降解[7]。

2.2藥物在體內(nèi)代謝

2.2.1藥物的吸收 克拉屈濱口服生物利用度約為40%，達(dá)峰時間為0.5～1.5 h。高脂飲食延遲藥物的吸收，降低峰濃度，但對藥時曲線下面積無影響[7]。

2.2.2藥物的分布 克拉屈濱血漿蛋白結(jié)合率低，在血藥濃度達(dá)峰時結(jié)合率僅20%[7]，分布容積為4.9～6.5 L/kg。研究發(fā)現(xiàn)，克拉屈濱的血藥濃度和胞內(nèi)磷酸化的濃度沒有顯著的線性關(guān)系，這可能是受核苷酸轉(zhuǎn)運蛋白的限制[7]。但藥物能通過活體的血腦屏障，腦脊液中的濃度可達(dá)血藥濃度的25%[7]。

2.2.3藥物的代謝 克拉屈濱代謝量少，大部分以2-CdATP形式排出，研究得到的半衰期數(shù)據(jù)不統(tǒng)一，平均約為23 h[24]。

2.2.4藥物的排泄 藥物通過腎臟排泄的比例為51%，非腎臟途徑也十分重要[25]，血液透析無助于藥物清除[7]。研究發(fā)現(xiàn)，腎臟清除率大于腎小球濾過率，說明藥物也經(jīng)腎小管分泌[7]。非腎臟排泄包括胞內(nèi)代謝和肝臟代謝，肝臟代謝所占比例很小[7]。

3 藥效學(xué)

3.1藥物的不良反應(yīng) 已結(jié)束的安慰劑對照試驗有Scripps-C[26]、MS-Scripps、MS-001、Scripps-B和CLARITY[5]。其中CLARITY是口服克拉屈濱最重要的Ⅲ期臨床試驗。以上試驗中患者表現(xiàn)出較好的耐受性，不良反應(yīng)輕微，頭痛、惡心、疲勞等發(fā)生率在藥物組和安慰劑組較相近[7]。

3.1.1血細(xì)胞異常 淋巴細(xì)胞減少癥是最常見的不良反應(yīng)，其次為嗜中性白血球減少癥。有文獻(xiàn)對受試者血細(xì)胞減少進(jìn)行定量分析，按嚴(yán)重程度分為4級，接受高劑量藥物治療的患者發(fā)生3～4級血細(xì)胞異常的比例較大，試驗中的重度嗜中性白血球減少癥均發(fā)生在接受藥物治療的受試者，這種劑量相關(guān)性可以由藥物的作用機制解釋[7,24,27]。

3.1.2感染 克拉屈濱造成淋巴細(xì)胞減少，會降低機體免疫力，增加感染的機會[7]。CLARITY受試者的感染發(fā)生率雖高，但多為輕中度，如上呼吸道感染等。嚴(yán)重感染有肺炎、泌尿道感染及皰疹病毒感染等。CLARITY研究中有1例患者死亡，考慮為藥物誘發(fā)潛在的結(jié)核感染惡化導(dǎo)致[27]。建議服藥前進(jìn)行系統(tǒng)排查，控制感染。

3.1.3其他不良反應(yīng) 經(jīng)注射型克拉屈濱治療的患者有個例發(fā)生播散性骨盆球孢子菌病、腹股溝放射菌病、敗血癥及其罕見的脊髓發(fā)育不良綜合征，而CLARITY受試者中未見報道。這些反應(yīng)和藥物的相關(guān)性仍沒有確切結(jié)論[7]。

3.2藥物的毒性反應(yīng)

3.2.1致畸性 特立氟胺在動物實驗中表現(xiàn)出致畸性。1例患者在服藥19個月后診斷出絨毛膜癌，由于這種病癥罕見，與服藥的相關(guān)性未有定論[7]。雖然缺乏人體致畸性試驗，但藥物的作用機制為抑制DNA合成，有潛在的致畸性，建議育齡期服藥患者做好避孕措施，在末次療程結(jié)束3個月(男性)或者6個月(女性)后再計劃懷孕。服藥的婦女如果懷孕，需中斷克拉屈濱的治療[7]。

3.2.2致癌性 克拉屈濱有持續(xù)的免疫抑制作用和潛在的基因毒性。CLARITY受試者報道多例子宮平滑肌瘤和其他類型腫瘤，未發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)腫瘤[27]。有文獻(xiàn)報道，1例診斷為非霍奇金淋巴瘤并服用克拉屈濱治療過的患者在15年后診斷出非常罕見的進(jìn)展性多灶性腦白質(zhì)病[28]。依據(jù)現(xiàn)有研究仍無法判斷藥物對腫瘤的長期影響，不建議伴有腫瘤的患者服用克拉屈濱。

3.2.3藥物過量的毒性 目前缺乏藥物過量的相關(guān)研究，也沒有針對藥物過量的特效藥。建議服藥過量的患者停藥觀察，嚴(yán)密監(jiān)測血象變化，輔以適當(dāng)?shù)闹С种委焄7]。

3.3藥物間相互作用 克拉屈濱對肝藥酶的活性影響小，但可能受核苷酸轉(zhuǎn)運體抑制劑以及其他經(jīng)胞內(nèi)磷酸化活化藥物的影響，拉米夫定能影響克拉屈濱胞內(nèi)磷酸化[7]，因此不支持與拉米夫定、脫氧腺苷等合用，但與短期的激素治療不沖突。建議與其他藥物的服用時間間隔3 h以上[7]。

4 克拉屈濱的臨床試驗進(jìn)展

2-CdA早期用于治療毛細(xì)胞白血病[29]，后來它在治療MS中的療效、安全性和耐受性也得到了Ⅱ期和Ⅲ期臨床試驗肯定[19,26,30]，口服片劑也接受了臨床試驗。2-CdA對此型的有效性主要通過Scripps-C試驗和CLARITY評估。

4.1Scripps-C試驗 Scripps-C試驗制劑為注射型藥物，結(jié)果支持2-CdA改善了患者的磁共振病灶顯像及年復(fù)發(fā)率，并且在10個月的觀察期內(nèi)改善顯著[26]，為口服型藥物的有效性提供了參考。

4.2CLARITY CLARITY是克拉屈濱片劑進(jìn)入Ⅲ期臨床的首次試驗，涉及32個國家的155個臨床研究中心，由1 326例患者參與，為期96周[5]。受試者隨機分為高劑量組、低劑量組和安慰劑組，分別為456例、433例和437例。試驗的主要觀察指標(biāo)為年復(fù)發(fā)率和擴展殘疾功能狀態(tài)量表衡量的殘疾進(jìn)展時間。試驗分為兩個時期，每個時期持續(xù)48周。前一階段1、5、9、13周共4次給藥，后一階段48、52周共2次給藥，每次服藥4～5 d。高劑量組6次均服用5.25 mg/kg克拉屈濱，低劑量組服用2次3.5 mg/kg藥物+2次安慰劑+2次3.5 mg/kg藥物，安慰劑組全程空白對照。第48、52周試驗結(jié)果顯示,高、低劑量組較安慰劑組顯著改善了患者的年復(fù)發(fā)率、3個月內(nèi)殘疾持續(xù)進(jìn)展風(fēng)險和大腦磁共振病灶顯像，差異有統(tǒng)計學(xué)意義[5,31]。Havrdova等[32]提出“疾病緩解水平”能更全面地評價藥物對MS病情的控制。疾病緩解水平定義為患者在一定時期內(nèi)無復(fù)發(fā)，擴展殘疾功能狀態(tài)量表評分未變化及未新發(fā)現(xiàn)的磁共振成像病灶。CLARITY高、低劑量組患者處于緩解狀態(tài)的比例分別為46%和44%，安慰劑組為16%[33]。藥物造成顯著的血液細(xì)胞數(shù)目下降。試驗結(jié)束時高、低劑量組的淋巴細(xì)胞數(shù)目下降幅度最大(48%、44%)，中性粒細(xì)胞的幅度稍小(18.0%、15.4%)[5]。結(jié)果表明，克拉屈濱對血液細(xì)胞中淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的抑制作用依次減弱，與注射型藥物的研究結(jié)果相一致[19,26,30]。進(jìn)一步分析下降的淋巴細(xì)胞亞型發(fā)現(xiàn)，藥物優(yōu)先作用于分化更成熟的細(xì)胞，由此推測干細(xì)胞池受累可能性小。

患者的不良反應(yīng)最多為淋巴細(xì)胞減少癥(高、低劑量組、安慰劑組分別為143例、93例、8例)，沒有發(fā)生嚴(yán)重貧血。高、低劑量組比安慰劑組有更高的感染率(222例、205例 vs 185例)，98.5%以上為輕中度。高、低劑量組、安慰劑組嚴(yán)重的不良反應(yīng)包括帶狀皰疹感染(12例、8例vs 0例)和腫瘤(3例、6例vs 0例)，其中高劑量組發(fā)現(xiàn)良性子宮肌瘤和絨毛膜癌，低劑量組發(fā)現(xiàn)良性子宮肌瘤、黑色素瘤、胰腺癌和卵巢癌[5]。

4.3其他口服克拉屈濱臨床研究 目前有3項克拉屈濱臨床研究尚在進(jìn)行中，分別為ORACLEMS[34]、ONWARD[35]和PREMIERE[36]。ORACLEMS是為期2年并含2年延長期的Ⅲ期臨床研究，旨在評估克拉屈濱單一療法對于初期MS患者的療效。ONWARD為Ⅱ期臨床研究，旨在觀察克拉屈濱聯(lián)合干擾素β-1α治療的效果，入選對象為經(jīng)干擾素單一治療無效的活動期患者。PREMIERE觀察克拉屈濱的受試者8年，來評價藥物的長期安全性。

5 服藥指導(dǎo)

5.1服藥劑量和療程 克拉屈濱一個療程為28 d，包括4～5 d服藥期和后續(xù)間歇期，劑量為10 mg/d或20 mg/d，每年2個療程[7]。2年以上的有效性和安全性尚在臨床試驗中，不建議服藥期超過2年。

5.2服藥期間的監(jiān)測 服藥期間要定期監(jiān)測血常規(guī)，確定血細(xì)胞受影響程度及感染情況，此外藥物對腫瘤和生殖系統(tǒng)的作用尚未明確。

5.3特殊人群的服藥建議

5.3.1伴基礎(chǔ)疾病的患者 克拉屈濱有長期的細(xì)胞毒性和免疫抑制作用，禁用于免疫缺陷或已接受免疫抑制治療患者。雖然目前缺乏伴肝腎功能不全患者的藥動學(xué)研究，但試驗發(fā)現(xiàn)伴有輕、中、重度腎功能不全的受試者藥物清除率較正常值分別下降18%，30%和40%[7]，且藥物的部分排泄依賴腎臟。因此藥物禁用于急慢性感染，包括活動性或潛伏性結(jié)核感染及病毒性肝炎，也不建議中、重度肝腎功能損害的患者服用。

5.3.2未成年和高齡患者 臨床試驗受試者的年齡均在19～65歲，雖未表現(xiàn)出劑量和年齡的相關(guān)性，但不推薦18歲以下的患者服用。對于65歲以上患者，需考慮其肝腎功能及心功能的減退，基礎(chǔ)疾病及長期服藥史[7]。

5.3.3哺乳期婦女 克拉屈濱有潛在的基因毒性，雖然缺乏經(jīng)乳汁分泌的相關(guān)研究，但考慮到大多藥物可經(jīng)乳汁分泌，建議在哺乳期停藥或者選擇非母乳喂養(yǎng)[7]。

5.3.4有疫苗接種需求的患者 服藥期間不建議注射活性疫苗，服藥和疫苗注射時間應(yīng)相隔3個月以上[7]。

6 展 望

克拉屈濱治療MS的研究從早期的注射制劑轉(zhuǎn)到目前的口服制劑，對其作用機制的了解逐漸深入，有效性也得到了各項試驗的支持?？诜死鼮I的療程短，治療間歇期帶來的便利性和顯著的治療效果表現(xiàn)出令人欣喜的優(yōu)越性。但長期淋巴抑制作用也令人擔(dān)憂，藥物帶來的血細(xì)胞抑制和后續(xù)感染的影響必須嚴(yán)密監(jiān)測，其致畸、致癌性更加值得深入評估。如何合理安全地選用藥物，指導(dǎo)患者在服藥期間降低藥物帶來的風(fēng)險，是臨床醫(yī)師關(guān)注的問題，也是目前需要繼續(xù)深入研究之處。

[1] Epidemiology of MS.United States:National Multiple Sclerosis Society About MS[EB/OL].[2013-09-22].http://www.nationalmssociety.org/about-multiple-sclerosis/what-we-know-about-ms/who-gets-ms/index.aspx.

[2] Murray TJ.Diagnosis and treatment of multiple sclerosis[J].BMJ,2006,332(7540):525-527.

[3] Rudick RA,Polman CH.Current approaches to the identification and management of breakthrough disease in patients with multiple sclerosis[J].Lancet Neurol,2009,8(6):545-559.

[4] Patti F.Optimizing the benefit of multiple sclerosis therapy: the importance of treatment adherence[J].Patient Prefer Adherence,2010,4:1-9.

[5] Giovannoni G,Comi G,Cook S,etal.A placebo-controlled trial of oral cladribine for relapsing multiple sclerosis[J].N Engl J Med,2010,362(5):416-426.

[6] Merck Serono. Merck KGaA Announces Outcome of Its Request for Reexamination of CHMP Opinion for Cladribine Tablets in MS[EB/OL].Merck Serono:News Release.(2011-01-21) [2013-09-21].http://news.merck.de/N/0/9FA165BECF4916A8C125781E0065 C3B1/$File/Clad2011-e.pdf

[7] Australian Government.Australian public assessment report for cladribine tablets[EB/OL]. Australian Government,Department of Health and Aging,Therapeutic Goods Administration[EB/OL].(2011-07-13)[2013-09-21]. http://www.tga.gov.au/pdf/auspar/auspar-movectro.pdf

[8] Merck Serono.Regulatory Update on Cladribine Tablets[EB/OL].Merck Serono:News Release. (2011-06-22)[2013-09-21].http://www.merckserono.com/corp.merckserono_2011/en/images/20110622_en_tcm1494_76074.pdf

[9] Franciotta D,Salvetti M,Lolli F,etal.B cells and multiple sclerosis[J].Lancet Neurol,2008,7(9):852-858.

[10] Chitnis T.The role of CD4T cells in the pathogenesis of multiple sclerosis[J].Int Rev Neurobiol,2007,79:43-72.

[11] Babbe H,Roers A,Waisman A,etal.Clonal expansions of CD8(+) T cells dominate the T cell infiltrate in active multiple sclerosis lesions as shown by micromanipulation and single cell polymerase chain reaction[J].J Exp Med,2000,192(3):393-404.

[12] McDole J,Johnson AJ,Pirko I.The role of CD8+T-cells in lesion formation and axonal dysfunction in multiple sclerosis[J].Neurol Res,2006,28(3):256-261.

[13] Bennett JL,Stuve O.Update on inflammation,neurodegeneration,and immunoregulation in multiple sclerosis:therapeutic implications[J].Clin Neuropharmacol,2009,32(3):121-132.

[14] Szczucinski A,Losy J.Chemokines and chemokine receptors in multiple sclerosis. Potential targets for new therapies[J].Acta Neurol Scand,2007,115(3):137-146.

[15] Lassmann H,van Horssen J,Mahad D.Progressive multiple sclerosis:pathology and pathogenesis[J].Nat Rev Neurol,2012,8(11):647-656.

[16] Schreiner TL,Miravalle A.Current and emerging therapies for the treatment of multiple sclerosis: focus on cladribine[J].J Cent Nerv Syst Dis,2012,4:1-14.

[17] Sipe JC.Cladribine for multiple sclerosis:review and current status[J].Expert Rev Neurother,2005,5(6):721-727.

[18] Hartman WR,Hentosh P.The antileukemia drug 2-chloro-2′-deoxyadenosine:an intrinsic transcriptional antagonist[J].Mol Pharmacol,2004,65(1):227-234.

[19] Rice GP,Filippi M,Comi G.Cladribine and progressive MS:clinical and MRI outcomes of a multicenter controlled trial.Cladribine MRI Study Group[J].Neurology,2000,54(5):1145-1155.

[20] Bartosik-Psujek H,Belniak E,Mitosek-Szewczyk K,etal.Interleukin-8 and RANTES levels in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis(RR-MS) treated with cladribine[J].Acta Neurol Scand,2004,109(6):390-392.

[21] Mitosek-Szewczyk K,Stelmasiak Z,Bartosik-Psujek H,etal.Impact of cladribine on soluble adhesion molecules in multiple sclerosis[J].Acta Neurol Scand,2010,122(6):409-413.

[22] Kopadze T,Dobert M,Leussink VI,etal.Cladribine impedes in vitro migration of mononuclear cells:a possible implication for treating multiple sclerosis[J].Eur J Neurol,2009,16(3):409-412.

[23] Singh V,Prajeeth CK,Gudi V,etal.2-Chlorodeoxyadenosine(cladribine) induces apoptosis in human monocyte-derived dendritic cells[J].Clin Exp Immunol,2013,173(2):288-297.

[24] Muir VJ,Plosker GL.Cladribine tablets: in relapsing-remitting multiple sclerosis[J].CNS Drugs,2011,25(3):239-249.

[25] Liliemark J.The clinical pharmacokinetics of cladribine[J].Clin Pharmacokinet,1997,32(2):120-131.

[26] Romine JS,Sipe JC,Koziol JA,etal.A double-blind,placebo-controlled,randomized trial of cladribine in relapsing-remitting multiple sclerosis[J].Proc Assoc Am Physicians,1999,111(1):35-44.

[27] Cook S,Vermersch P,Comi G,etal.Safety and tolerability of cladribine tablets in multiple sclerosis:the CLARITY (CLAdRIbine Tablets treating multiple sclerosis orallY) study[J].Mult Scler,2011,17(5):578-593.

[28] Berghoff M,Sch?nzer A,Hildebrandt GC,etal.Development of progressive multifocal leukoencephalopathy in a patient with non-Hodgkin lymphoma 13 years after treatment with cladribine[J].Leuk Lymphoma,2013,54(6):1340-1342.

[29] Spurgeon S,Yu M,Phillips JD,etal.Cladribine: not just another purine analogue?[J].Expert Opin Investig Drugs,2009,18(8):1169-1181.

[30] Beutler E,Sipe JC,Romine JS,etal.The treatment of chronic progressive multiple sclerosis with cladribine[J].Proc Natl Acad Sci U S A,1996,93(4):1716-1720.

[31] Comi G,Cook SD,Giovannoni G,etal.MRI outcomes with cladribine tablets for multiple sclerosis in the CLARITY study[J].J Neurol,2013,260(4):1136-1146.

[32] Havrdova E,Galetta S,Hutchinson M,etal.Effect of natalizumab on clinical and radiological disease activity in multiple sclerosis:a retrospective analysis of the Natalizumab Safety and Efficacy in Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis(AFFIRM) study[J].Lancet Neurol,2009,8(3):254-260.

[33] Giovannoni G,Cook S,Rammohan K,etal.Sustained disease-activity-free status in patients with relapsing-remitting multiple sclerosis treated with cladribine tablets in the CLARITY study:a post-hoc and subgroup analysis[J].Lancet Neurol,2011,10(4):329-337.

[34] EMD Serono.Oral Cladribine in Early Multiple Sclerosis(MS) (ORACLE MS)[EB/OL].United States:National Library of Medicine.(2012-06-21)[2013-09-21].http://clinicaltrials.gov/show/NCT00725985.

[35] EMD Serono.A Phase 2 Study of Cladribine Add-on to Interferon-beta (IFN-beta) Therapy in Multiple Sclerosis (MS) Subjects With Active Disease (ONWARD)[EB/OL].United States:National Library of Medicine[EB/OL].(2013-08-4)[2013-09-21].http://clinicaltrials.gov/show/NCT00436826.

[36] EMD Serono.Prospective Observational Long-term Safety Registry of Multiple Sclerosis Patients Who Have Participated in Cladribine Clinical Trials (PREMIERE)[EB/OL].United States:National Library of Medicine[EB/OL].(2013-08-12)[2013-09-21].http://clinicaltrials.gov/show/NCT01013350.