新式剖宮產(chǎn)娩頭困難的原因分析及處理方案

王 萍 李高珍 江蘇省贛榆縣中醫(yī)院 222100

新式剖宮產(chǎn)因具有簡便、快捷、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［1］，被廣泛應(yīng)用于臨床，但該術(shù)式暴露術(shù)野稍差，有胎頭娩出困難可能，本文對2008年2月－2013年2月胎頭娩出困難病例進(jìn)行分析，探討其原因及預(yù)防處理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年2月－2013年2月行新式剖宮產(chǎn)1 342例，頭位剖宮產(chǎn)910例，娩頭困難（手取頭 ）＞15s102例，占11.21%。所選病例均為單胎頭位剖宮產(chǎn)，產(chǎn)婦年齡22～38歲，平均年齡30歲，其中擇期剖宮產(chǎn)32例 ，急癥剖宮產(chǎn)70例。

1.2 手術(shù)方法與麻醉 新式剖宮產(chǎn)術(shù)按照馬彥彥的手術(shù)方法與步驟。采用硬外麻醉33例 ，腰硬聯(lián)合麻醉69例。

1.3 結(jié)果 102例中發(fā)生子宮切口撕裂2例，全部切口甲級愈合，產(chǎn)后42d隨訪無并發(fā)癥發(fā)生。本組新生兒娩頭時(shí)間為35～150s，平均50s；新生兒窒息32例，發(fā)生率31.37%，其中重度窒息3例，轉(zhuǎn)新生兒科治療，其余一般處理，痊愈出院。

1.4 娩頭困難原因分析 （1）本組中胎頭高浮36例，占35.29%；（2）產(chǎn)程過長，胎頭下降過低30例，占29.41%；（3）麻醉不滿意、肌肉不松19例，占18.62%；（4）腹壁肥厚、切口過小15例，占14.71%；（5）子宮切口選擇不當(dāng)2例，占1.96%。

2 討論

2.1 徒手娩出胎頭困難原因 （1）胎頭高?。ㄊ中g(shù)時(shí)胎頭最低點(diǎn)在子宮切口及切口上方）：胎頭高浮為最常見的原因［2］，主要是因?yàn)樽訉m下段伸展不良、術(shù)中娩頭時(shí)按壓宮底、胎頭活動(dòng)度大、缺少支撐點(diǎn)。本組有1例胎頭高浮在反復(fù)取頭時(shí)，倒轉(zhuǎn)為橫位 ，最后以臀牽引娩出胎兒 （新生兒重度窒息轉(zhuǎn)新生兒科）。（2）胎頭深嵌骨盆內(nèi)（頭部最低點(diǎn)達(dá)S＋3）此類產(chǎn)婦多因試產(chǎn)時(shí)間長胎頭先露低、變形、產(chǎn)瘤形成，骨盆空間小，術(shù)者手難以達(dá)到胎先露，引起娩頭困難。并且常常導(dǎo)致宮頸裂傷及產(chǎn)后出血。（3）巨大兒，子宮下段相對狹窄，切口相對過小，加大胎頭娩出難度。（4）麻醉不滿意。我院采用硬外麻33例，腰硬聯(lián)合麻69例。麻醉不滿意的18例中，采用腰硬聯(lián)合麻3例，硬外麻15例。（5）術(shù)者技術(shù)不夠熟練，術(shù)前估計(jì)不夠，切口位置不當(dāng)、大小不夠。

2.2 剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)最有效的手段 近年來無手術(shù)指征孕婦堅(jiān)決要求擇期剖宮產(chǎn)增多，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高。取出健康無損傷的新生兒是手術(shù)目的，胎頭娩出是手術(shù)關(guān)鍵步驟，若處理不當(dāng)易造成新生兒損傷、窒息甚至死亡，導(dǎo)致母體子宮切口撕裂、臟器損傷等危害。胎頭娩出時(shí)間超過150s，胎兒吸入羊水及新生兒窒息發(fā)生率增加。為避免胎頭娩出困難，子宮切口要足夠大，以使胎兒的頭和軀干娩出時(shí)不會(huì)撕裂或不得不延長切口，以致?lián)p傷子宮側(cè)緣的動(dòng)脈和靜脈［3］。相應(yīng)對策：（1）術(shù)者術(shù)前對產(chǎn)婦分娩條件、胎兒大小、胎頭位置高低、產(chǎn)程情況做全面分析、估計(jì)，術(shù)前作好充分準(zhǔn)備如產(chǎn)鉗準(zhǔn)備、助產(chǎn)士臺下配合準(zhǔn)備等。（2）盡可能選擇腰硬聯(lián)合麻醉，娩出胎兒時(shí)務(wù)必沉著、穩(wěn)健，避免急躁粗暴［4］。（3）子宮下段切口的位置及長度應(yīng)適中。因胎頭位置較高，故子宮下段切口應(yīng)較正常切口略高，以利胎頭娩出，長度以10～12cm為宜。如子宮下段較窄，切口較小可向兩側(cè)弧形延長或在子宮切口上緣自正中向兩側(cè)豎斜剪開1.5～2cm切口，一般需剪3～5個(gè)小切口，能有效擴(kuò)大子宮切口長度，使胎兒迅速娩出。待胎兒娩出后，隨子宮收縮，剪開的切口相應(yīng)縮短，不需單獨(dú)縫合子宮下段切口，位置及切口長度適當(dāng)；胎頭位置高浮者切口選擇在膀胱腹膜反折上緣，較正常子宮切口稍上1～2cm。因位置高，尤其下段形成不良者切口上子宮肌層厚，向兩側(cè)鈍性撕開，切口往往不夠大，以子宮剪弧形向兩側(cè)延長切口，以便切口足夠大，約10～12cm。如胎兒過大可行子宮下段縱橫互補(bǔ)式切開法即在橫切口上緣每隔1～2cm縱形剪開0.5～0.8cm，可剪5～8處能延長切口3～5cm。胎頭深嵌骨盆內(nèi)，往往因產(chǎn)程長、子宮下段牽拉過長、膀胱腹膜反折相對上移、下段組織水腫，切口容易向下加撕，切口選擇在膀胱腹膜反折下2cm，切口足夠長（12cm）。（4）取頭技巧：胎頭高浮娩頭法及技巧，在無前置胎盤及胎盤早剝的情況下，切開子宮不要急于娩頭而是先吸凈羊水，減少胎兒在宮腔內(nèi)活動(dòng)范圍，以免胎頭滑入宮內(nèi)。然后助手先于宮底適當(dāng)加壓，使胎頭下降，盡可能使胎頭雙頂徑達(dá)到或接近子宮切口，接著術(shù)者用右手伸入宮腔，手掌達(dá)到枕額周徑平面，利用屈時(shí)上托力將胎頭向子宮切口外上方托出，同時(shí)左手指輕輕牽拉子宮切口上緣，以擴(kuò)大胎頭娩出空間，減少切緣對胎頭娩出的阻力，使胎頭順利娩出。剖宮產(chǎn)術(shù)中經(jīng)子宮切口手娩胎頭時(shí)，以骶骨為支點(diǎn)，前臂為力臂，根據(jù)杠桿原理，采用屈肘向上托力，只要手法恰當(dāng)，不難將胎頭從宮腔內(nèi)娩出。盡量避免助產(chǎn)士從陰道上推胎頭解決術(shù)中取胎頭困難。另外必要時(shí)可產(chǎn)鉗助娩，對胎頭高浮、活動(dòng)度較大者，在加大切口的同時(shí)，可轉(zhuǎn)正胎位置于枕前位，將剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗置于胎頭兩耳前方，扣合后輕輕向下，然后向上牽引，可娩出胎頭。估計(jì)有娩頭困難，最好術(shù)前即備好剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗，以免延長娩頭時(shí)間，耽誤新生兒搶救時(shí)機(jī)。

新式剖宮產(chǎn)術(shù)具有較多優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)越來越受產(chǎn)科醫(yī)生及患者喜愛，但也有其缺點(diǎn)，對麻醉效果水平要求高，即要求腹直肌及前鞘充分松弛，否則影響胎頭娩出［5］。從本文可見，頭位剖宮產(chǎn)中，胎頭高浮出現(xiàn)術(shù)中娩頭困難占11.2%，若處理不當(dāng)，延長胎兒娩出時(shí)間，將對新生兒造成較大損傷。如娩頭時(shí)間超過150s，胎兒誤吸羊水及新生兒窒息發(fā)生率明顯增加，為減少娩頭困難的發(fā)生，術(shù)前對孕婦分娩條件、胎兒大小、胎頭位置的高低應(yīng)全面了解，做到術(shù)前心中有數(shù)，術(shù)時(shí)處理得當(dāng)、及時(shí)，將新生兒并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。

［1］馬彥彥，主編.新式剖宮產(chǎn)術(shù)〔M〕.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，1997：44－51.

［2］馬麗.剖宮產(chǎn)取頭困難95例臨床分析〔J〕.錦州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，27（3）：94.

［3］柯恩漢姆.威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)〔M〕.郎景和，譯.第20版.西安：世界圖書出版西安公司，2001：534.

［4］湯春生，主編.婦產(chǎn)科手術(shù)規(guī)范及典型病例點(diǎn)評〔M〕.山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2005：390－392.

［5］王彩英，蔣樂萍.新式剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切口血腫68例分析〔J〕.延安大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)科學(xué)版，2006，4（3）：61.