硬膜外穿刺誤入蛛網(wǎng)膜下腔引起術(shù)后頭痛1例

朱學海 解放軍第546醫(yī)院麻醉科，新疆烏魯木齊 841700

硬膜外阻滯用于臨床麻醉已有90余年，經(jīng)過不斷的實踐和研究已逐步完善，成為目前臨床麻醉中常用的方法。硬膜刺破后頭痛（Post dural puncture headache，PDPH）是由于硬膜外穿刺過程中不小心刺破硬脊膜引起腦脊液外漏造成的術(shù)后體位相關(guān)性頭痛。本文就筆者工作經(jīng)歷的硬膜外穿刺誤入蛛網(wǎng)膜下腔引起術(shù)后頭痛1例，淺談PDPH的處理。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者女性，年齡54歲，體重42kg，ASAⅡ級。以“子宮肌瘤”入院。擬在硬膜外麻醉下行“子宮肌瘤切除術(shù)”?；颊呒韧w建，否認手術(shù)及麻醉史，否認藥物過敏史，否認精神類疾病。術(shù)前血、尿、大便常規(guī)及心電圖、X線胸部平片、血糖、肝腎功能等正常。

1.2 臨床經(jīng)過 患者9：30am入室，一般情況可，監(jiān)測生命體征正常，取右側(cè)臥位，以L2～L3間隙為穿刺點，硬膜外阻滯刺破硬膜（依據(jù)：可見腦脊液流出，回抽有腦脊液），退出穿刺針未行其他處理，患者自訴無不適，監(jiān)測生命體征無明顯改變，遂改為全身麻醉，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，手術(shù)順利，患者清醒后送入病房，囑其去枕平臥12h。術(shù)后第2天出現(xiàn)頭痛，患者描述為針刺樣頭痛，抬頭時頭痛加劇，睡眠差，精神尚可。給予靜脈輸液2 500ml／d，連輸3d，囑其繼續(xù)去枕平臥，減少不必要的抬頭。術(shù)后3～5d患者訴頭痛逐漸減輕，睡眠質(zhì)量尚可，精神尚可。術(shù)后第6天患者訴頭痛消失，睡眠好，精神好。術(shù)后第8天出院，出院時無頭暈、頭痛等癥狀。

2 討論

PDPH是由于硬膜外穿刺過程中不小心刺破硬脊膜引起腦脊液外漏造成的術(shù)后體位相關(guān)性頭痛，常出現(xiàn)于穿刺后6～72h，發(fā)生率30%～76.5%［1］。這種頭痛影響日常生活，甚至可導致顱內(nèi)硬膜下血腫［2］。PDPH多數(shù)在1周內(nèi)自愈，或適當治療后消除，也有病史長達1.5年以上的。

預防PDPH出現(xiàn)的關(guān)鍵是從硬膜外穿刺操作上避免穿破硬膜。硬膜外阻滯時刺破硬膜發(fā)生率為1%～2%，穿破硬膜的原因有操作因素及患者因素兩方面［3］。要預防這種情況出現(xiàn)首先要重視每次硬膜外穿刺，按正規(guī)操作規(guī)程施行，對初學者嚴格要求；不要過分依賴硬膜外間隙指示裝置，麻醉醫(yī)生的知識和經(jīng)驗更重要；必要時改換進針方式；各種指示進入硬膜外間隙的指征要綜合分析判斷，尤其要重視第一次實驗量。

刺破硬膜后是否要改麻醉應根據(jù)具體情況決定，一般重新穿刺的間隙向頭側(cè)移1～2個椎間隙，一旦穿破硬膜，最好改換其他麻醉方法，穿刺點在腰段以下，手術(shù)區(qū)域在下腹部、下肢或肛門會陰區(qū)，可謹慎地施行脊麻［3］。國際上存在幾種處理硬膜后頭痛的方法：（1）蛛網(wǎng)膜下腔注射生理鹽水。（2）促進腦脊液生成，方法：患者送回病房后去枕平臥12h，每天靜滴50g／L葡糖生理鹽水及平衡液2 500～3 000ml，連續(xù)3d或5d，于術(shù)后第4天開始給予注射用水15ml緩慢靜脈注射，1次／d，連續(xù)3～5d。（3）硬膜外注射生理鹽水。（4）硬膜外腔注射嗎啡和右旋糖酐：術(shù)后硬膜外腔注入嗎啡1mg加低右10ml，之后接持續(xù)輸入鎮(zhèn)痛泵，按2ml／h速度持續(xù)注入鎮(zhèn)痛復合液（100ml低右＋ 嗎啡4mg）至術(shù)后48～72h。（5）硬外持續(xù)輸入低右（用微量泵或直接經(jīng)輸液器輸入低分子右旋糖酐，輸入速度2ml／min，當患者自感雙下肢微脹時停止輸入）。（6）膠的應用：膠的作用機制和凝血過程的第三階段相似，形成穩(wěn)固的生理性纖維蛋白凝塊，有助于止血和傷口愈合。（7）自體血補片（Epidural blood patch，EBP），方法：患者側(cè)臥，在估計穿破水平或低1個椎間隙的硬膜外腔置硬膜外針。從患者上肢取30ml血然后緩慢注入硬膜外針。若患者訴皮區(qū)疼痛則應停止，術(shù)后患者靜臥1～2h。當今，硬膜外自體血充填被廣泛應用，已成為保守治療無效的嚴重PDPH的“金標準”，但它還是存在一定的風險和缺點，比如毒血癥患者不能應用，而且有1／3的患者對反復應用EBP無反應。

［1］齊曉非，張錦.硬膜外穿刺腦脊液漏處理的研究進展〔J／OL〕.中華麻醉在線，2007，http：／／www.csaol.cn／.

［2］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學〔M〕.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1004.

［3］屠偉峰.麻醉相關(guān)并發(fā)癥處理學〔M〕.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2005：746.