腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎132例分析

何 江 江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院普外科 224200

近年來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者痛苦小，已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)而普遍應(yīng)用于臨床，然而對(duì)于急性膽囊炎是否行腹腔鏡有不少爭議，曾一度被視為腹腔鏡膽囊切除術(shù)的絕對(duì)禁忌證［1］，其目的是防止手術(shù)副損傷。隨著經(jīng)驗(yàn)的積累、手術(shù)技術(shù)的提高，不少外科醫(yī)生對(duì)腹腔鏡下行膽囊切除手術(shù)適應(yīng)證有所突破并有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，本文結(jié)合我院于2002年2月－2006年12月收治的132例急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，療效較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組132例急性膽囊炎患者，男61例，女71例，年齡21～76歲，中位數(shù)54歲，病程4h～8d，平均6.5d。全組病例均有不同程度的右上腹部疼痛及壓痛，伴有右上腹肌緊張102例，體溫38.0℃以上82例，白細(xì)胞＞11×109／L，B超聲檢查膽囊頸部結(jié)石嵌頓118例，急性非結(jié)石性膽囊炎14例。膽囊壁增厚（＞0.3cm）、雙層或呈“WES”征86例，CT及磁共振胰膽管造影（MRCP）等影像檢查排除膽總管結(jié)石、新生物、蛔蟲等病變。肝功能檢查均無明顯阻塞性肝損害。本組病例術(shù)后病理檢查均證實(shí)為急性膽囊炎。

1.2 方法 研究對(duì)象均采用氣管插管全身麻醉，體位呈頭高足低15°～20°、右高左低10°臥位，常規(guī)建立氣腹。采用常規(guī)三孔技術(shù)。必要時(shí)于右側(cè)腋中線增加一操作孔，以協(xié)助暴露。手術(shù)歷時(shí)45～150min，平均70min。

2 結(jié)果

132例患者中118例為結(jié)石性膽囊炎，14例為非結(jié)石性膽囊炎。其中128例行LC，中轉(zhuǎn)開腹膽囊切除術(shù)4例，2例因腹膜廣泛粘連致Calot三角顯示不清而中轉(zhuǎn)開腹，1例因術(shù)中出血腹腔鏡止血失敗而中轉(zhuǎn)開腹，1例因結(jié)石較大致膽囊膽總管瘺。術(shù)后122例置腹腔引流管于膽囊床，術(shù)后2～3d觀察無膽漏、出血予以拔除。術(shù)后有2例于第7天出現(xiàn)延遲性包裹性肝下積液，經(jīng)皮穿刺置管引流6d后拔管痊愈。所有患者無膽管損傷、膽漏、腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。無死亡病例。術(shù)后隨訪良好。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 腹腔鏡膽囊切除的治療時(shí)機(jī)，目前大多數(shù)主張?jiān)谀懩已准毙云趦?nèi)（發(fā)病24～72h）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)［2～4］，也有作者認(rèn)為發(fā)病已超過3d者應(yīng)當(dāng)采用非手術(shù)治療，等待至慢性期后行擇期性膽囊切除手術(shù)［5］。但膽囊炎一經(jīng)發(fā)作，特別是結(jié)石性膽囊炎，絕大多數(shù)患者終究需要手術(shù)，保守治療費(fèi)時(shí)較長，花費(fèi)大，還不一定保證炎癥能有效得以控制或在發(fā)作后的2～3個(gè)月內(nèi)不再發(fā)作［6］?？甸_慶和李紹銀［7］報(bào)道，對(duì)病程＞72h且＜1周的急性膽囊炎病例，根據(jù)B超等影像學(xué)檢查，也可選擇LC手術(shù)。本組有48例超過72h行腹腔鏡膽囊切除，術(shù)后恢復(fù)可，因此，筆者在治療急性膽囊炎的過程中，無論發(fā)病時(shí)間長短均進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備后手術(shù)或緊急手術(shù)?？傊骨荤R手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇與術(shù)后并發(fā)癥并無相關(guān)性［8］。急性膽囊炎腹腔鏡手術(shù)成功與否直接取決于術(shù)者的實(shí)際技術(shù)水平。

3.2 手術(shù)操作要點(diǎn)及原則 臨床分析表明Calot三角粘連、膽囊壁厚度、膽囊與周圍組織粘連為導(dǎo)致LC術(shù)并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素［9］。術(shù)中分離膽囊三角時(shí)應(yīng)遵循以下幾點(diǎn)：電鉤鉤開膽囊頸部表面漿肌層，沿壺腹向下，盡量從后三角分離；多用鈍性分離，分離時(shí)靠近膽囊，原則是“寧傷膽勿傷管”；急性膽囊炎時(shí)三角區(qū)?？梢娔[大的膽囊淋巴結(jié)，可以此為標(biāo)志解剖位于其下面的膽囊動(dòng)脈；實(shí)在無法辨認(rèn)膽囊管時(shí)采用逆行方式切除膽囊。對(duì)于較大結(jié)石嵌頓膽囊頸，可先將結(jié)石推回膽囊，恢復(fù)局部結(jié)構(gòu)，以利尋找膽囊管。如膽囊管粗大、短，用大號(hào)鈦夾無法完全夾閉時(shí)，可考慮用雙重套扎［10］或結(jié)扎處理膽囊管。急性結(jié)石性膽囊炎患者行腹腔鏡手術(shù)操作原則為：確認(rèn)膽囊壺腹，此為解剖膽囊三角的起點(diǎn)，一切操作均應(yīng)緊靠膽囊壺腹及膽囊壁進(jìn)行；找準(zhǔn)間隙，逐步分離出壺腹部與膽囊管交界部，確認(rèn)無誤后再充分游離；盡量采用鈍性分離，動(dòng)作輕柔，避免撕裂膽囊動(dòng)脈及膽管，影響手術(shù)進(jìn)行，甚至被迫中轉(zhuǎn)。

3.3 術(shù)后處理 由于急性期膽囊炎炎癥較重，腹腔粘連重，創(chuàng)面滲出較多。需根據(jù)術(shù)中情況放置引流，這樣既可引流滲出液，又可觀察術(shù)后膽漏及出血情況，如果出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱，需及時(shí)行B超檢查，本文有2例術(shù)后出現(xiàn)延遲性包裹性肝下積液，及時(shí)處理后效果較好。

盡管目前LC廣泛應(yīng)用于臨床，但醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生率也相對(duì)增加［11］，臨床上常見有膽管橫斷傷、撕裂傷、電灼傷。其原因多為解剖變異、炎癥粘連和術(shù)者強(qiáng)行操作等致膽管損傷，且未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)［12］，因此，對(duì)于急性膽囊炎行腹腔鏡手術(shù)時(shí)術(shù)者需克服粗疏作風(fēng)，應(yīng)對(duì)不同炎癥狀態(tài)下膽道的解剖非常熟悉，手術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，循序漸進(jìn)，遵循量力而行的原則，必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)，以保證手術(shù)安全。

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