李桂賢
廣西北流市人民醫(yī)院 537400
感染性疾病是小兒常見病、多發(fā)病,約占兒科門診60%以上,其常見病原體為細菌、病毒、支原體和真菌感染。有調(diào)查顯示[1],小兒常見感染性疾病以毛細支氣管炎、輪狀病毒性腸炎、支氣管肺炎、病毒性心肌炎、病毒性腦炎多見。然而,由于該病的感染途徑復(fù)雜,病情較重,且缺乏特異性癥狀和體征,容易與其他疾病混淆,致使早期容易誤診和誤治。為此,人們試圖尋找敏感、可靠的實驗室診斷指標,用于小兒感染性疾病的早期診治和指導(dǎo)治療,現(xiàn)已證實,白細胞(WBC)、降鈣素原(PCT)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、D-二聚體(D-D)等在小兒感染性疾病診斷中有重要價值。本文就小兒感染性疾病與CRP、DD關(guān)系的研究作一綜述。
CRP是一種重要的急性時相反應(yīng)蛋白,由相對分子質(zhì)量23.02×103的5個多肽鏈亞單位組成,非共價地結(jié)合為盤形多聚體,每個亞單位有206個氨基酸殘基。自從1930年Tillett等首次在急性大葉性肺炎患者的血液中發(fā)現(xiàn),并被命名為C反應(yīng)素。1941年Abernethy等[2]測知是一種蛋白質(zhì),故稱為CRP,并認為它是一種血漿蛋白,主要由白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)和IL-1b誘導(dǎo)在肝實質(zhì)細胞中產(chǎn)生。近年來研究發(fā)現(xiàn),CRP主要由肝臟合成,腎臟是機體中繼肝臟之后發(fā)現(xiàn)的第2個能分泌CRP的器官,此外,血管內(nèi)細胞、肺泡巨噬細胞也能誘導(dǎo)表達合成CRP[3]。其主要功能包括[4]:(1)激活或消耗補體,釋放炎性介質(zhì),促進黏附和吞噬細胞反應(yīng),溶解靶細胞;(2)作用于淋巴細胞和單核細胞的受體,導(dǎo)致淋巴細胞壞死、增生,促進淋巴細胞生成及促進抑制性T淋巴細胞增生,間接地增加了吞噬細胞的吞噬作用;(3)抑制血小板的聚集和釋放反應(yīng),還能妨礙血小板引起血塊收縮;(4)刺激單核細胞表面的組織因子表達及其他免疫調(diào)控功能。
D-D是交聯(lián)纖維蛋白單體交聯(lián)后,再經(jīng)纖溶酶切斷的特異性降解產(chǎn)物,是一種特異性的纖溶過程標記物[5]。它來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊,在各種病理或生理狀態(tài)下,凝血系統(tǒng)激活導(dǎo)致凝血活酶將纖維原蛋白轉(zhuǎn)化成纖維蛋白單體,并在活化因子Ⅻ的作用下形成交聯(lián)纖維蛋白。交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶降解后釋放出X、Y、D、E等碎片,以及DD、DD/E、YD/YD、YY/DD等復(fù)合物,這些碎片及復(fù)合物進一步降解形成最小的片段FDPS和DD/E復(fù)合物[6]??梢姡挥杏美w溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白才能產(chǎn)生D-二聚體。當受到病理因素影響,機體凝血及纖溶動態(tài)平衡遭到破壞,凝血傾向不斷增加,從而導(dǎo)致纖維蛋白降解產(chǎn)物增加。其價值在于對血栓形成性疾病具有早期快速診斷價值,D-D含量升高表明機體內(nèi)存在纖維蛋白血栓形成和纖溶發(fā)生,故是直接反映凝血酶和纖溶酶生成的理想指標。
研究顯示,CRP在胎兒期即可合成,出生后以微量形成存在于血清中,正常時99%的正常人CRP值<6mg/L,當發(fā)生急性炎癥時,CRP迅速合成,并在4~6h內(nèi)增加,36~50h達高峰,其升高程度與感染呈正相關(guān)[7]。在細菌感染時常導(dǎo)致CRP水平增高,而在大多數(shù)病毒感染情況下濃度變化不大或基本保持不變,其原因是由于大多病毒感染是在機體細胞內(nèi)進行的,而完整的機體細胞包膜上缺乏暴露的磷脂蛋白質(zhì),所以不能觸發(fā)CRP產(chǎn)生和結(jié)合。但多數(shù)細菌感染發(fā)生在細胞外,細菌直接創(chuàng)傷使兩邊的細胞膜分離,暴露出膽堿磷酸分子和提供一個CRP的附著點,通過IL-6和其他白細胞介素將信息傳遞給肝臟,刺激肝細胞產(chǎn)生有活性CRP,這就是CRP用于鑒定細菌感染和病毒感染的基礎(chǔ)[8]。容永忠等[9]研究顯示,細菌感染組患兒CRP水平明顯高于病毒感染組和正常對照組,細菌感染組CRP的陽性率為86.7%,病毒感染組為9.8%。同時觀察到細菌感染組患兒經(jīng)抗感染治療72h后CRP水平基本恢復(fù)正常,認為CRP動態(tài)水平和病情具有良好的相關(guān)性,在疾病的轉(zhuǎn)歸中具有重要意義,可作為小兒感染性疾病的早期診斷、鑒別診斷以及作為抗感染治療是否有效的重要指標。諸多的研究亦顯示[10~14],CRP作為疾病急性期的一個衡量指標,可不受性別、年齡、貧血、高球蛋白血癥等因素影響,優(yōu)于其他急性期的反應(yīng)物質(zhì)。然而,CRP診斷小兒感染性疾病的敏感性及特異性存在差異,劉艷紅等[12]報告CRP診斷兒童感染性疾病的敏感性及特異性分別為75.8%和94.7%,診斷新生兒感染性疾病的敏感性及特異性分別為81.8%和91.6%。而將WBC計數(shù)及CRP聯(lián)合檢測則顯示上述兩組敏感性分別為82.4%和91.0%,特異性分別為100.0%和98.6%,敏感性及特異性均明顯提高。但張秋霞[7]報告CRP敏感性為60.4%,明顯低于PCT的83.9%,說明CRP在體內(nèi)受多種因素影響,特異性不強??梢姡珻RP檢測不能特異地確定其感染類型,在感染性疾病早期,CRP檢測聯(lián)合 WBC計數(shù),PCT更有助于細菌性感染和病毒性感染的鑒別診斷,尤其是幾個指標同時升高對細菌性感染的早期診斷更有意義。但不能將CRP變化作為終止使用抗生素或唯一使用抗生素的依據(jù)。
已證實,兒科多種疾病存在血液高凝狀態(tài),在可能存在血液高凝狀態(tài)和微血栓形成的疾病中D-D檢測有較高的陽性率。而敗血癥、重癥肺炎等嚴重感染患兒都有可能出現(xiàn)D-D陽性,提示在嚴重感染臨床尚未出現(xiàn)休克DIC之前,部分患兒已存在血液高凝狀態(tài)及微血管內(nèi)凝血[15]。急性呼吸道感染是兒童最主要的感染性疾病,約占兒科門診患兒60%以上,且部分患兒可發(fā)展為重癥肺炎[16]。賀巖等[17]研究發(fā)現(xiàn),肺炎、支氣管炎和上呼吸道感染D-D水平依次降低,說明D-D水平與急性呼吸道感染臨床表現(xiàn)相關(guān)。認為急性上呼吸道感染患兒在缺氧和內(nèi)毒素作用下,可激活炎癥細胞釋放細胞因子等多種炎癥遞質(zhì),造成血管內(nèi)皮細胞的損傷,啟動了內(nèi)源性凝血系統(tǒng),使血黏稠度增高、微血栓形成等??梢娢⒀h(huán)障礙和微血栓的形成對疾病的發(fā)展起促進作用。顧東明等[18]報道小兒肺炎D-D較正常對照組小兒增高,而重癥組又較普通肺炎組明顯升高,提示肺炎患兒體內(nèi)存在著臨床未注意到的凝血、纖溶活性異常。因此,對重癥感染患兒,尤其是出現(xiàn)呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能障礙者應(yīng)及時進行血漿D-D檢測,及早發(fā)現(xiàn)凝血系統(tǒng)異常,給予積極的治療,對疾病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后起著重要的指導(dǎo)作用[19]。
周曉文等[20]通過對全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)患兒凝血功能、D-D、CRP水平變化監(jiān)測,探討其水平變化與病情危重程度的關(guān)系,認為綜合觀察有助于分解SIRS患兒凝血功能及纖溶系統(tǒng)改變、炎癥反應(yīng)程度,對判斷病情危重程度,預(yù)測多器官功能不全(MDDS)發(fā)生,降低危重患兒病死率有很大幫助。在觀察的70例患兒中顯示,病情越重凝血功能紊亂越顯著,CRP濃度越高,D-D水平越高,提出CRP可作為判斷SIDS病情及預(yù)后的指標,DD可作檢測SIDS的危重程度,預(yù)測MDDS及其預(yù)后的指標。
綜上所述,CRP及D-D與小兒感染性疾病存在密切關(guān)系,對早期診斷及治療具有重要的指導(dǎo)意義。已發(fā)現(xiàn),小兒感染性疾病經(jīng)治療后其升高的CRP及D-D水平均明顯下降或恢復(fù)正常,可見兩項檢測指標隨疾病的恢復(fù)而恢復(fù),其機制至今尚未十分清楚。然而,CRP、D-D兩者與小兒感染性疾病關(guān)系的研究尚缺乏更多資料,有待進一步研究。
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