子宮肌瘤手術(shù)治療新進展

李 穎

(延安大學附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 延安 716000)

子宮肌瘤手術(shù)治療的適應癥主要為：(1)子宮體積大于10 周妊娠大小者；(2)月經(jīng)量過多并導致繼發(fā)性貧血，藥物治療無效；(3)嚴重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭轉(zhuǎn)引起的急性腹痛；(4)出現(xiàn)膀胱、直腸壓迫癥狀或短時間內(nèi)肌瘤迅速生長者；(5)能夠確定肌瘤是導致不孕或反復流產(chǎn)的唯一原因者；(6)疑有肉瘤變者。在對子宮肌瘤患者進行手術(shù)治療時，應當多方面考慮，綜合性選擇。我們應當從患者的角度出發(fā)，根據(jù)患者的具體情況，例如肌瘤生長的部位，體積大小，活動度如何，有無惡變可能，以及患者年齡大小，對生育是否有要求，是否處于妊娠期等等，來決定手術(shù)方式。在臨床工作中，子宮肌瘤術(shù)式的選擇直接影響著患者的預后及生活質(zhì)量。對機體創(chuàng)傷輕微，術(shù)后短時間即可康復，極少出現(xiàn)術(shù)中或者術(shù)后并發(fā)癥、后遺癥，術(shù)后生活質(zhì)量無減退等應當是我們手術(shù)的宗旨。對于子宮肌瘤患者(輸卵管、卵巢存在病變需要切除者除外)，無論選用何種術(shù)式，都應當慎重考慮要對卵巢功能的保護[1]。

1 子宮肌瘤保守性手術(shù)

對一些年輕且有生育要求的患者，或者沒有生育要求但強烈要求保留子宮以求保證女性完美的子宮肌瘤患者，根據(jù)肌瘤生長部位，方式及體積大小，可以酌情考慮保守性手術(shù)—肌瘤切除術(shù)。根據(jù)臨床病例回顧性研究分析得知肌瘤切除術(shù)后有50%復發(fā)的機會，大約有1/3的患者有再次手術(shù)的可能。對有生育要求的患者在肌瘤切除后一段時間若妊娠，分娩時會因子宮瘢痕而有子宮破裂的風險[2]。

1.1 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(trans-laparoscopy myomectomy-TLM)

隨著婦科微創(chuàng)技術(shù)的日趨成熟，以及女性朋友對自身器官完整性的要求和對子宮生理功能的看重，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)(TLM)的比例也呈一直線飆升的趨勢[3]。當然，TLM在實施的過程中也存在著一定難度，因其是完全在腹腔鏡下進行的操作，這就要求施術(shù)者具有嫻熟的鏡下縫扎止血和取出組織的專業(yè)技能，且對手術(shù)器械也有較高的要求。TLM主要適用于：(1)患者癥狀明顯，如月經(jīng)量多及因肌瘤的存在引起了相應的壓迫癥狀；(2)直徑小于10 cm或者在6～7 cm之間的單發(fā)肌瘤[4]；(3)體積在中等大小的2個到3個多發(fā)性漿膜下和(或者)肌壁間肌瘤；(4)位置處于闊韌帶內(nèi)的肌瘤[5]；(5)可以確定育齡期婦女不孕或者反復流產(chǎn)是由肌瘤的存在所引起，且能夠排除其他原因者；(6)有陰道狹窄等先天性畸形及未婚或者否認性生活者。TLM在實施過程中的主要問題在于肌瘤剔除后手術(shù)創(chuàng)面的止血和切口的縫合問題，若針對位于肌壁間的腫瘤，則這個問題愈發(fā)明顯。為了很好的解決這一困境，在剝除肌瘤之前，可以在預計切開的肌層淺表部位，注入已經(jīng)按一定比例稀釋好的縮宮素或者垂體后葉素，如此一來，不僅有助于減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時間，而且手術(shù)視野清晰，則腔鏡下手術(shù)切口的縫合難度也隨之明顯降低，術(shù)后患者恢復迅速。

1.2 宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)(transcervical resection of myoma-TCRM )

隨著新醫(yī)學模式的全面發(fā)展，宮腔鏡手術(shù)作為治療子宮粘膜下肌瘤的最佳方案，以及其從患者角度出發(fā)，考慮到保證人這一整體的完美性而被女性朋友們欣然接受。當然，臨床上我們應當嚴格掌握TCRM的手術(shù)指證，因其對肌瘤的生長部位要求嚴格，黏膜下肌瘤可以作為TCRM的首選，例如生長于黏膜下的直徑小于5 cm的肌瘤，或者直徑達10cm的黏膜下肌瘤，對操作技能精湛，臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)生也不在話下。宮頸部肌瘤也是TCRM的不二選擇。生長于不同部位的子宮肌瘤其臨床表現(xiàn)也不盡相同，粘膜下肌瘤引起子宮出血的概率幾乎達100%，是最易出血的一種類型，而壁間肌瘤和漿膜下肌瘤則分別達到74%和36%[6]。TCRM具有的優(yōu)點是：不開腹、恢復快，子宮無切口，保留了患者的器官，對未生育的患者降低了術(shù)后剖宮產(chǎn)率，而針對對子宮出血嚴重又無生育要求的患者可同時行子宮內(nèi)膜切除術(shù)以期獲得根治。當然，該術(shù)式也存在一定的缺陷，例如，它對技術(shù)要求較高，而對肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤無從下手。

2 子宮切除術(shù)

在傳統(tǒng)的子宮肌瘤手術(shù)治療方法中，最常用的術(shù)式為經(jīng)腹部或者經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，主要適用人群為不要求保留生育功能或疑有惡變者，它包括全子宮切除以及次全子宮切除術(shù)。

2.1 筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)

在婦科手術(shù)治療史上，經(jīng)腹部手術(shù)中，率先提出有關(guān)筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)的學者為Aldridge AM[7]，自1950年該手術(shù)方式首次運用于臨床之后，就受到了廣大臨床工作者的青睞，并且在不斷的實踐中得到了充分發(fā)展。 筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)的優(yōu)點在于：(1)不用充分分離膀胱,從而避免了膀胱的損傷；(2)手術(shù)風險與難度大大降低，宮頸周圍組織粘連時，鄰近器官不易受到損傷；(3)宮頸內(nèi)膜及其移行帶同時被切除，從而消除了宮頸發(fā)生殘端癌的顧慮；(4)因其無需切斷子宮骶、主韌帶以及宮旁組織和陰道組織，盆底的完整性在很大程度上得到了保障，也同時降低了術(shù)后發(fā)生陰道壁脫垂的幾率，減少了發(fā)生術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的可能性；(5)能夠保證陰道供血系統(tǒng)的完整性，對性機能影響小，大大改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量；(6)術(shù)后殘端出血的可能及殘端肉芽發(fā)生的幾率明顯降低。筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)是否成功的關(guān)鍵是要正確分離宮頸筋膜[8]。筋膜內(nèi)全子宮切除術(shù)的手術(shù)途徑多樣化，不僅可以經(jīng)腹膜外、腹腔內(nèi)進行，也可施行經(jīng)陰道手術(shù)。

2.2 腹壁小切口全子宮切除術(shù)

在1998年Hoffman MS[9]等報道了在腹壁皮膚行6 cm長的切口來施行全子宮切除術(shù)，之后經(jīng)腹壁皮膚小縱切口( 長度≤6 cm) 或者橫切口就成為時尚。腹壁小切口的優(yōu)點是切口小且美觀，對腹腔干擾少。而其缺點在于對腹腔的全面探察受到限制。據(jù)我國學者金杭美[10]報道，腹壁小切口全子宮切除術(shù)同樣可適用于子宮大小在12孕周以上的人群。當然技術(shù)要比普通經(jīng)腹全子宮切除術(shù)要求高一些，而相對陰式全子宮切除術(shù)要容易許多。在具體施術(shù)過程中，徐華林等[11]將經(jīng)腹壁小切口子宮切除術(shù)的筋膜內(nèi)、小開腹、半腹膜外三種術(shù)式完美結(jié)合起來，做到了創(chuàng)傷輕微，恢復快，并發(fā)癥少。

2.3 陰式全子宮切除術(shù)

陰式子宮手術(shù)隸屬于婦科微創(chuàng)手術(shù)范疇，它是利用機體固有孔道進行手術(shù)，其術(shù)后反應輕微、并發(fā)癥少、腹壁無瘢痕殘留、康復快。它是值得廣泛提倡的一種子宮肌瘤手術(shù)方式。陰式子宮切除術(shù)有兩個必備的先決條件：(1)具備子宮切除的手術(shù)指征是必須的，并且應當是局限于子宮內(nèi)的良性病變，當然，一定范圍內(nèi)子宮體積的增大不應該成為放棄施行陰式子宮切除術(shù)的理由。(2)要求手術(shù)實施者不僅具有嫻熟的操作技能，而且能夠互相配合，協(xié)同完成[12]，在一些具有豐富的陰式手術(shù)經(jīng)驗和精湛技術(shù)水平的綜合性醫(yī)院，對子宮肌瘤患者施行陰式子宮切除術(shù)的比例頗高。

2.4 次全子宮切除術(shù)

子宮頸在機體性反射弧及內(nèi)分泌功能等方面有著很重要的作用，且隨著巴氏涂片篩查、宮頸液基細胞學檢查和陰道鏡檢查的廣泛應用，使得現(xiàn)在宮頸癌能夠有效篩查，同時宮頸癌前病變(CIN)的治愈率也有了顯著提高，所以次全子宮切除術(shù)現(xiàn)又重新得到婦科專家們的青睞。近年來有不少文獻對次全子宮切除術(shù)[13]作出了評價：次全子宮切除術(shù)對病變子宮進行切除，而對宮頸進行保留具有以下優(yōu)點：(1)這種術(shù)式能夠很好地維持正常H-P-O軸的完整性以及盆底肌張力，患者術(shù)后的生活質(zhì)量水平能夠得到明顯提高；(2)子宮頸組織含有豐富的ER、PR，它們能夠接受來自卵巢雌激素、孕激素的影響，保留了宮頸也就相當于保整了女性內(nèi)分泌功能的完整性；(3)陰道的完整性得以保證，有助于患者術(shù)后和諧性生活的建立；(4)子宮頸分泌粘液的功能未被嚴重破壞，能夠良好的維持宮頸以及陰道的酸性環(huán)境，避免了局部感染的發(fā)生。必須注意的是，該手術(shù)方式也存在一定的缺點，即有發(fā)生宮頸殘端癌的可能以及對卵巢功能造成影響而最終導致卵巢早衰。次全子宮切除術(shù)的手術(shù)途徑有很大的選擇性，可以經(jīng)腹，經(jīng)陰道，也可以在腹腔鏡下施行。

3 腹腔鏡下全子宮切除術(shù)( laparoscopic total hysterectomy-LTH)

標志著婦科腹腔鏡手術(shù)進入一個嶄新時代，具有里程碑意義的事件是美國醫(yī)師Reich等于1989年率先在腹腔鏡下進行了首例全子宮切除術(shù)，他帶領(lǐng)著婦科手術(shù)學術(shù)界走向一個“微創(chuàng)”的新紀元。LTH即在腹腔鏡下雙極鉗、電鉤交替使用，將子宮完全游離于盆腔，自陰道殘端取出子宮，在腹腔鏡下或者經(jīng)陰道用可吸收縫線連續(xù)縫合陰道殘端。LTH之所以被廣泛接受主要是在于它可以達到幾乎“無血”的手術(shù)要求[14]，當然LTH還具備以下優(yōu)點：手術(shù)切口小，疼痛輕，術(shù)中對鄰近組織器官損傷小，術(shù)后愈合時間快，切口不遺留瘢痕，滿足了如今廣大女性朋友的愛美之心。一般情況下，子宮肌瘤患者子宮大小在孕12周以內(nèi)者可選用LTH，若肌瘤體積超過12孕周大小時則應當考慮選擇經(jīng)腹部手術(shù)或者其他。

4 其他微創(chuàng)療法

4.1 子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)

初次將子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)應用于婦科臨床，至今已將近30余年歷史，它是一種取締了常規(guī)藥物治療和傳統(tǒng)外科手術(shù)的新型治療子宮肌瘤的微創(chuàng)療法，也即介入療法。其作用機制在于通過股動脈穿刺，借助放射介入的方法將栓塞微粒直接注入子宮動脈，以此來阻斷肌瘤血液供應，從而使瘤體發(fā)生缺血性改變而致其變性、壞死，以此來達到治療子宮肌瘤的目的。該種治療方法的主要適應證為：(1)子宮肌瘤有明顯癥狀，如出血量較多或出現(xiàn)了盆腔壓迫癥狀，卻因各種原因不宜采取手術(shù)治療者；(2)子宮肌瘤患者經(jīng)藥物治療一定時期療效卻不顯著，或者希望避免藥物治療帶來的副反應。查閱相關(guān)文獻，有記錄稱利用UAE治療有癥狀的子宮肌瘤患者術(shù)后月經(jīng)量過多的改善率可以達到83%[15]。然而UAE也存在一定的副作用，例如可能導致腹痛、腹脹、尿急、低熱等一過性副反應[16]，極少數(shù)患者也會因肌瘤壞死而有再次手術(shù)的可能。查閱文獻時有過UAE治療后有導致卵巢功能隱匿性衰竭可能的報道[17]，所以在選擇該治療方法時婚育期婦女應當慎重考慮。

4.2 射頻消融術(shù)

射頻是一種高頻(540 kHz)無線電波，能夠產(chǎn)生60 ～ 90 ℃的溫熱效應，射頻消融技術(shù)又稱為冷電燒，屬于一種熱破壞技術(shù)，它的作用原理主要是利用射頻通過肌瘤組織時產(chǎn)生的高生物熱能量使細胞內(nèi)蛋白質(zhì)變性，細胞膜崩解，水分喪失，最終發(fā)生凝固性壞死[18]。此項技術(shù)作為治療子宮肌瘤的一種新方法符合“微創(chuàng)化手術(shù)”的原則，且具有廣泛應用前景。這種治療量的電磁波無論是對患者還是施術(shù)者均無負面影響，而且該治療方法簡便快捷、安全易行、創(chuàng)傷極輕，治療時間也明顯縮短，門診即可處理，減去了住院治療的麻煩。其適應證為：(1)體積較小的肌瘤治愈率較高，針對直徑<3 cm的肌瘤在經(jīng)過射頻消融處理后有完全排除或者吸收的可能，尤適于直徑3～5 cm的肌壁間肌瘤及黏膜下肌瘤的治療[19-20]。(2)因穿刺電極較易到達理想部位，生長于子宮前壁、底部及宮頸部位的肌瘤治愈率明顯；(3)多個肌瘤的治療效果不如單個肌瘤的治療效果好；(4)對于因其他原因不接受藥物治療且不能耐受子宮切除手術(shù)的患者可以采用射頻消融術(shù)。

4.3 子宮肌瘤微波治療

人體受到微波的作用后會產(chǎn)生熱效應和非熱效應。當局部溫度達到60～100℃時，稱之為組織蛋白凝固區(qū)，作用于肌瘤組織能夠使其壞死脫落，也即微波的熱效應，而壞死脫落組織的吸收以及創(chuàng)面的愈合則是因為微波發(fā)揮了其非熱效應，同時能夠提高機體的體液免疫和細胞免疫功能。當然，值得注意的是，子宮肌瘤的微波消融治療雖然保證了女性特有器官—子宮的完整性，但因微波的熱效應，會對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生一定損害，患者的受孕能力有下降的可能，所以要求生育的肌瘤患者并不作為首選[21]。

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