利托君致急性肺水腫一例

楊愛琴，彭澄潔，韓青鳳

(第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海 200433)

利托君(商品名安寶)常用其鹽酸鹽，屬于β腎上腺素能受體激動劑，通過作用子宮平滑肌的β2受體，抑制子宮平滑肌的收縮頻率和強度，對預(yù)防早產(chǎn)有顯著效果，是唯一被美國FDA批準(zhǔn)的治療早產(chǎn)的藥物[1]，已列入我國《國家基本藥物目錄》。鹽酸利托君在抑制宮縮有效性、速效性及延長孕周等方面較硫酸鎂具有明顯的優(yōu)勢[2]。若病人無明確的藥物禁忌證，孕周>20周時出現(xiàn)先兆流產(chǎn)或先兆早產(chǎn)，可常規(guī)使用鹽酸利托君保胎。第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院婦產(chǎn)科2010年10月至2013年2月用鹽酸利托君保胎共593例，有效抑制宮縮達(dá)到94.77%，個別案例因合并胎兒宮內(nèi)窘迫、絨毛膜羊膜炎等因素終止妊娠。因鹽酸利托君也可激動β1受體，引起一系列副作用，如心率增快、胸悶、心悸等，如不及時處理，可導(dǎo)致不良后果?，F(xiàn)將一例鹽酸利托君保胎致急性肺水腫的案例報道如下。

1 臨床資料

早氏(女)，24歲，維吾爾族，因“停經(jīng)6月余，不規(guī)律下腹痛4 h”，急診診斷為“孕27周，G3P0，胎位左骶前(LSA)，先兆流產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)生長受限？”于2013-01-23 10:30收住第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院。入院時體溫37.1 ℃，血壓110/70 mm Hg，心率89次/min，宮縮25 s/10 min，質(zhì)中，少量陰道見紅，無陰道流液。急診B超示雙頂徑6.3 cm，羊水池最大深度4.5 cm，胎盤Ⅰ+級位于后壁,宮頸管長度1.7 cm，宮頸管擴張0.5 cm。血紅蛋白100 g/L， 白蛋白34 g/L，C-反應(yīng)蛋白(CRP)25.1 mg/L。病人主訴定期產(chǎn)檢，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等疾患。入院后胎心監(jiān)測評10分，向病人及家屬告知病情及相關(guān)風(fēng)險后，病人及家屬要求保胎，于11:30給予5%葡萄糖500 ml+鹽酸利托君100 mg靜滴，滴速由5滴/min開始，逐步調(diào)整滴數(shù)，當(dāng)調(diào)至20滴/min時，病人宮縮明顯減弱，宮縮10 s/1～2 h，質(zhì)弱，即維持其滴數(shù)；同時予抗感染治療。2013-01-24 晨06:30病人突然胸悶、氣急，不能平臥，心電監(jiān)測示心率140次/min，兩肺可聞及濕啰音。病人靜滴鹽酸利托君稀釋液共1100 ml，其中鹽酸利托君用量為220 mg。立即停藥，給予端坐位，兩下肢下垂，給予37%乙醇濕化吸氧，同時給予呋塞米20 mg靜推。07:30病人自覺胸悶癥狀有所緩解，心率110次/min，無明顯宮縮。08:00病人可半臥位，兩肺呼吸音聽診無異常。10:00病人主訴偶有腹脹，胎心監(jiān)測示宮縮不規(guī)律，再次向病人及家屬交待病情，病人要求靜滴硫酸鎂保胎。予5%葡萄糖500 ml+25%硫酸鎂60 ml，ivgtt，滴數(shù)為20滴/min，宮縮不

能抑制。12:00查宮口擴張4 cm，停硫酸鎂，順其自然，22:00宮口開全，于22:22臀位助產(chǎn)出一活女嬰，重852 g，Apgar評分：1 min時評6分，10 min時評9分，轉(zhuǎn)兒科進(jìn)一步觀察與治療。病人分娩時及產(chǎn)后生命體征平穩(wěn)，陰道出血量共300 ml，繼續(xù)抗炎促宮縮治療。病人產(chǎn)后5 d出院。

2 討 論

女性育齡的推遲、輔助生育技術(shù)的應(yīng)用、環(huán)境壓力及孕期并發(fā)癥等原因造成近年來早產(chǎn)兒發(fā)生率持續(xù)上升，2012年本科室分娩的新生兒為1758例，其中早產(chǎn)兒162例，約占分娩總數(shù)的9.21%。2012年中國醫(yī)師協(xié)會新生兒專業(yè)委員會報道，每年約有180萬早產(chǎn)兒出生。早產(chǎn)兒各器官功能不全、合并癥發(fā)病率高、易發(fā)感染、圍產(chǎn)期死亡率高，所以及時有效地抑制子宮收縮，預(yù)防早產(chǎn)非常重要。

臨床上宮縮抑制劑有硫酸鎂、β腎上腺素受體激動劑、前列腺素合成酶抑制劑、催產(chǎn)素受體拮抗劑和鈣離子通道阻滯劑等。最常使用的藥物有鹽酸利托君、硫酸鎂、硝苯地平等。硫酸鎂通過鎂離子作用于子宮平滑肌細(xì)胞，拮抗鈣離子而抑制子宮收縮，有效率不高，而且治療的有效劑量接近中毒劑量，易造成鎂中毒，在歐洲已不推薦將硫酸鎂應(yīng)用于抑制宮縮。鹽酸利托君是β腎上腺素受體激動劑，通過與子宮平滑肌細(xì)胞膜受體結(jié)合，增加子宮肌層環(huán)腺苷酸的水平，促使鈣離子結(jié)合到肌漿內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上，導(dǎo)致游離鈣減少，同時激活腺苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)ATP轉(zhuǎn)換為cAMP，降低肌漿蛋白鏈激酶活性，從而抑制子宮收縮[3]，改善胎盤血液循環(huán)，利于胎兒在宮內(nèi)生長發(fā)育，提高新生兒的成熟度與存活率，因此鹽酸利托君廣泛應(yīng)用于臨床保胎。

使用鹽酸利托君要嚴(yán)格掌握用藥指征與禁忌證，其適用

于20周以后的先兆流產(chǎn)或先兆早產(chǎn)，并排除心臟疾患。其次要健全孕檢系統(tǒng)，孕檢結(jié)果進(jìn)行縱橫向聯(lián)網(wǎng)，即醫(yī)院之間、門診病房之間可隨時查閱。該病人孕檢時已提示心動過速，只因病人平時無胸悶、心慌等主訴，導(dǎo)致病史收集不全?，F(xiàn)在上海市已運行了互聯(lián)網(wǎng)孕檢資料查詢系統(tǒng)，為全面評估病情、有效制定診療方案提供了有力保障。及時發(fā)現(xiàn)并處理不良反應(yīng)也很重要，鹽酸利托君常見的不良反應(yīng)有心率增快、心悸、血糖升高、血鉀降低、便秘等，其中最常見的是心率增快。本科室使用鹽酸利托君的病人中69%出現(xiàn)不同程度的心率增快，34%的病人曾有胸悶、心悸主訴。因此，用藥之前應(yīng)做好解釋工作，避免心理暗示。用藥時嚴(yán)格掌握液體輸入的速度與劑量，建議在靜脈通路建立之后給藥，防止靜脈穿刺時為了沖洗留置針內(nèi)的血液而藥液一過性進(jìn)入過多，導(dǎo)致不良反應(yīng)。一旦出現(xiàn)胸悶、心悸等主訴時，應(yīng)解釋安慰，給予半臥位并低流量吸氧，行心電監(jiān)測與心肺聽診，若孕婦心率≥140次/min，胎心≥ 180次/min，應(yīng)減慢靜脈滴速，如出現(xiàn)急性肺水腫應(yīng)立即停藥。該病人產(chǎn)后回顧夜間睡眠質(zhì)量差，驚醒數(shù)次，次日早晨胸悶、氣急，不能平臥，出現(xiàn)急性肺水腫，被迫停藥。所以護(hù)士查房時應(yīng)主動關(guān)心病人，監(jiān)測病人心率變化，及時發(fā)現(xiàn)并處理不良反應(yīng)。

【參考文獻(xiàn)】

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