脊柱胸腰段爆裂性骨折臨床治療方案

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院（110004） 張一奇 孟 萍 周 隆 付 勤

脊椎胸腰段爆裂性骨折是椎體壓縮性骨折的一種特殊形式，發(fā)病原因通常為高處墜落及高速運(yùn)行的車輛撞擊等。早在1963年Holdsworth首先提出［1]，由于軸向壓力作用于脊柱，椎間盤髓核疝入椎體導(dǎo)致椎體內(nèi)壓力急劇升高而引起椎體自內(nèi)向外爆裂，引起椎體后緣終板粉碎而形成骨折。由于該類骨折通常伴有椎體后壁骨折片連同椎間盤組織膨出或突入椎管，造成脊髓硬膜囊或馬尾神經(jīng)受壓，其臨床癥狀主要包括患者的神經(jīng)功能障礙、劇烈疼痛，甚至癱瘓。目前，對(duì)于胸腰段爆裂性骨折的手術(shù)指證、固定方式、是否融合等方面都存在較大爭(zhēng)議，因此其治療方案一直是臨床及基礎(chǔ)研究的熱點(diǎn)。

1 胸腰段爆裂性骨折的分型

1983年，Denis提出了至今廣為接受的三柱概念［2]：前柱包括前縱韌帶、椎體的前1／2、椎間盤的前部；中柱包括后縱韌帶、椎體的后1／2、椎間盤的后部；后柱包括椎弓、黃韌帶、椎間小關(guān)節(jié)和棘間韌帶。胸腰段爆裂性骨折范圍至少涉及椎體的前中柱，該類骨折可分為5型：A型骨折涉及病椎的上下終板；B型骨折僅涉及病椎的上終板；C型骨折僅涉及病椎的下終板；D型骨折伴有椎體的旋轉(zhuǎn)移位；E型骨折伴有脊柱側(cè)彎。

常用的脊柱骨折分型方法還包括AO學(xué)派的3－3－3分型標(biāo)準(zhǔn)，此分型將胸腰椎骨折分為3類9組27型更加具體、全面。

AO分型主要包括：1）A類：椎體壓縮類：A1：擠壓性骨折；A2：劈裂性骨折；A3：爆裂性骨折。2）B類：牽張性雙柱骨折：B1：韌帶為主的后柱損傷；B2：骨性為主的后柱損傷；B3：由前經(jīng)椎間盤的損傷。3）C類：旋轉(zhuǎn)性雙柱損傷：C1：A類骨折伴旋轉(zhuǎn)；C2：B類骨折伴旋轉(zhuǎn)；C3：旋轉(zhuǎn)剪切損傷。

2 影像學(xué)檢查方法

常用的影像學(xué)檢查方法有X線和CT掃描。常規(guī)X線平片作為損傷的基本檢查手段，椎體骨折多能在平片上顯示，能有效觀察脊柱的曲度、排列與椎間隙形態(tài)，可確定損傷的節(jié)段和壓縮程度，且價(jià)格低廉，易被患者接受。CT分辨率高，更加直觀的顯示骨折部位的全貌，尤其適合觀察脊柱后部結(jié)構(gòu)的骨折、移位的骨折片、椎管形態(tài)及其狹窄程度。

3 胸腰段爆裂性骨折的治療

3.1 保守治療 對(duì)于不伴有神經(jīng)功能損傷的患者，手術(shù)治療及非手術(shù)治療均為可行的治療方案，且目前仍存在著較大爭(zhēng)議。對(duì)比手術(shù)治療，非手術(shù)治療在減少手術(shù)并發(fā)癥、避免醫(yī)源性損傷及降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面有著巨大優(yōu)勢(shì)。但對(duì)于改善脊柱后凸畸形方面上，國(guó)內(nèi)國(guó)外已有多篇研究報(bào)道，認(rèn)為手術(shù)治療較非手術(shù)治療更為合適。Sonali的meta分析［3]納入了4篇病例對(duì)照實(shí)驗(yàn)，總計(jì)201例患者，其研究指出，在末次隨訪中，接受兩種治療方案的患者，其視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）及功能障礙調(diào)查表（RMDQ）評(píng)分均沒(méi)有顯著性差異。而在脊柱后凸成角方面上，盡管非手術(shù)治療組患者的成角更大，且差異有顯著性，但該研究者同時(shí)指出，其研究并未發(fā)現(xiàn)后凸成角的大小與患者的疼痛及神經(jīng)功能恢復(fù)存在著必然聯(lián)系。

3.2 手術(shù)治療 對(duì)于需行手術(shù)治療胸腰段爆裂性骨折的患者，因該類骨折特點(diǎn)是脊柱前中柱受累，在軸向應(yīng)力作用下，使椎體呈爆裂樣裂開(kāi)，椎體骨折碎片突入椎管，導(dǎo)致脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，因此，解除椎管前方致壓物，改善患者的神經(jīng)癥狀及維持椎體的穩(wěn)定性是治療胸腰段爆裂性骨折的重要目標(biāo)。其手術(shù)適應(yīng)證往往包括：神經(jīng)損傷、不穩(wěn)定型骨折、成角＞35°的嚴(yán)重脊柱后凸畸形、椎管狹窄＞50%及后縱韌帶損傷［4－5]。其他的手術(shù)目的還包括提高后凸畸形的矯正療效、預(yù)防神經(jīng)損傷的惡化及縮短臥床時(shí)間，從而預(yù)防長(zhǎng)期臥床所引起的并發(fā)癥等［6]。臨床常見(jiàn)的手術(shù)入路包括前方入路和后方入路。

3.2.1 經(jīng)前方入路 經(jīng)前方入路的手術(shù)方案，通常需視暴露情況切除第11肋、第12肋，骨折椎體次全切除，充分減壓，小心清除壓迫脊髓和神經(jīng)根的骨塊，撐開(kāi)上、下椎體，矯正后突畸形，用回填自體骨鈦網(wǎng)或人工椎體骨植骨，安放鋼板或放置雙釘棒裝置進(jìn)行固定。前路手術(shù)其優(yōu)點(diǎn)是可在直視下切除致壓物，減壓徹底，直接擴(kuò)大椎管的同時(shí)又不影響病灶節(jié)段后柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性；手術(shù)過(guò)程中可盡量避免因過(guò)度牽拉脊髓及馬尾所造成的神經(jīng)損害。這樣既重建了脊柱的穩(wěn)定性，恢復(fù)脊柱的負(fù)重功能，同時(shí)又降低了手術(shù)技術(shù)對(duì)患者的神經(jīng)功能帶來(lái)的不良影響［7]。但前路手術(shù)存在創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多、暴露困難、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間長(zhǎng)及手術(shù)并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。目前對(duì)于椎管受壓情況與患者神經(jīng)癥狀嚴(yán)重程度的關(guān)系方面上，采用前后路何種手術(shù)仍存在著較大分歧。近來(lái)有研究者通過(guò)對(duì)7篇有關(guān)前后路手術(shù)對(duì)比的臨床實(shí)驗(yàn)，總計(jì)331例脊柱胸10－腰3椎體爆裂性骨折患者，進(jìn)行 meta分析［8]，指出在末次隨訪中，兩種手術(shù)方案在改善患者神經(jīng)功能方面及Cobb角大小方面上比較差異均無(wú)顯著性。盡管后路手術(shù)可能在椎管重塑方面上較前路手術(shù)略顯不足，但考慮到因采取兩種方案的患者的神經(jīng)功能預(yù)后無(wú)差異及前路手術(shù)所引起的術(shù)中出血量大、術(shù)后并發(fā)癥多及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重等問(wèn)題，前路手術(shù)的療效及其必要性還需大量臨床實(shí)驗(yàn)證明。

3.2.2 經(jīng)后方入路 至于采用后入路手術(shù)方案治療胸腰段爆裂性骨折，其手術(shù)方法通常為患者取俯臥位，以骨折椎體為中心，行后正中切口依次顯露棘突、椎板、關(guān)節(jié)突及橫突。于C形臂定位下，椎弓根投影處行椎弓根釘內(nèi)固定，后路撐開(kāi)復(fù)位，椎板切除減壓，必要時(shí)行椎間植骨融合術(shù)。由于后路切開(kāi)可擴(kuò)大椎管容積，一定程度上緩解了受損脊髓水腫的壓力，且尤其適合于合并后側(cè)韌帶復(fù)合體損傷或胸腰椎的旋轉(zhuǎn)或平移性損傷，并較前路手術(shù)更具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)。因此，后路切開(kāi)復(fù)位已在臨床上廣泛應(yīng)用于胸腰段爆裂性骨折的治療。

在后入路治療此類骨折的固定方法中，存在長(zhǎng)節(jié)段固定和短節(jié)段固定兩種主張。長(zhǎng)節(jié)段固定方法為于骨折椎相鄰上下各2個(gè)椎體分別置入椎弓根螺釘共8枚，此方案可提供較為牢固的穩(wěn)定性，然而由于固定節(jié)段過(guò)多，常常導(dǎo)致腰椎部分活動(dòng)度喪失。短節(jié)段固定方法采取行傳統(tǒng)跨傷椎上下椎置入4枚椎弓根螺釘，撐開(kāi)復(fù)位傷椎，此方案雖具操作簡(jiǎn)便、術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但又常常出現(xiàn)矯正度丟失、內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥的發(fā)生［9]。近來(lái)有國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)73例分別采用長(zhǎng)節(jié)段與短節(jié)段固定的胸腰椎爆裂性骨折患者進(jìn)行隨訪，通過(guò)比較兩組圍傷椎前后緣高度、Cobb角的變化、VAS、神經(jīng)功能情況等，指出長(zhǎng)節(jié)段椎弓根螺釘復(fù)位固定患者下地活動(dòng)時(shí)間較早，矯正后凸畸形較明顯，內(nèi)固定失敗率較低，因此建議長(zhǎng)節(jié)段固定為胸腰椎爆裂性骨折的較好選擇［10]。

現(xiàn)階段短節(jié)段非傷椎椎弓根釘固定術(shù)在臨床上被廣泛應(yīng)用，由于已有多篇報(bào)道證實(shí)，此種方法對(duì)于術(shù)后遠(yuǎn)期脊柱后凸角度的丟失方面上，效果并不滿意。為此，有學(xué)者提出在原有固定方案基礎(chǔ)上，行傷椎置釘術(shù)。其技術(shù)特點(diǎn)是將螺釘植入骨折椎和其上下鄰近的椎體內(nèi)，縱行撐開(kāi)骨折椎和下位鄰椎，獲得韌帶軸向復(fù)位，尤其適合用于合并前、后縱韌帶斷裂及椎間盤破裂的胸腰椎骨折。生物力學(xué)方面上，多年前Dick等人［11]通過(guò)牛腰椎模型上行6釘法固定和4釘固定生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)比較，發(fā)現(xiàn)6釘固定有著更好的抗應(yīng)力作用：軸向應(yīng)力承載能力提高160%，抗屈曲能力增加48%，抗扭轉(zhuǎn)能力增加38%。最近有研究者對(duì)36例無(wú)神經(jīng)癥狀的單椎體合并骨質(zhì)疏松癥的胸腰段爆裂性骨折患者，采用骨折上下椎置釘，傷椎置入椎弓根螺釘實(shí)現(xiàn)骨折椎體復(fù)位及內(nèi)固定。其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用傷椎置釘技術(shù)能夠有效恢復(fù)并維持傷椎高度，減少后凸畸形矯正丟失及內(nèi)固定失敗的發(fā)生［12]。

在進(jìn)行后路減壓內(nèi)固定治療此病的同時(shí)，是否應(yīng)該行植骨融合術(shù)，如今仍存在著很大爭(zhēng)議。一些研究者指出，人體的重力中心主要集中在胸9椎體，并延軸線向腰及腰骶關(guān)節(jié)水平傳導(dǎo)，而當(dāng)胸腰段爆裂性骨折所引起的脊柱后凸畸形長(zhǎng)期影響重力的傳導(dǎo)時(shí)，間盤組織的退變便會(huì)隨之加重。ERGUN等人［13]跟蹤調(diào)查了131例年齡在20～30歲且曾經(jīng)有過(guò)腰椎手術(shù)史的年輕女性患者，他們發(fā)現(xiàn)，無(wú)論患者接受何種類型手術(shù)，其間盤組織變性程度與脊柱后凸畸形程度呈正相關(guān)。但現(xiàn)已有多篇研究報(bào)道，脊柱融合手術(shù)會(huì)加速鄰近節(jié)段間盤的退變［14－16]。因此，盡管融合術(shù)會(huì)帶來(lái)上述風(fēng)險(xiǎn)，但在考慮到后入路手術(shù)會(huì)影響椎體后柱的穩(wěn)定性及為確保脊柱后凸畸形得到良好糾正的情況下，融合手術(shù)仍被廣泛應(yīng)用。最近幾年，有研究指出［17]，在長(zhǎng)期隨訪中，非融合手術(shù)組較融合組在丟失后凸畸形矯正角度大小方面上并差異無(wú)顯著性，并且非融合組在術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間等方面上均優(yōu)于融合組。只是，當(dāng)前國(guó)內(nèi)外關(guān)于后入路治療胸腰段爆裂性骨折對(duì)比融合與非融合兩組治療方案的病例對(duì)照研究并不多，因此兩種治療方案的療效還需大量高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。

總之，臨床上在選擇胸腰段爆裂性骨折的治療方案時(shí)，需遵循合理有效地原則，以達(dá)到改善神經(jīng)癥狀及維持椎體穩(wěn)定的目的。對(duì)于不伴有神經(jīng)功能損傷的患者，可首先考慮保守治療，從而避免手術(shù)并發(fā)癥。至于伴有神經(jīng)功能損傷、不穩(wěn)定型骨折、成角＞35°的嚴(yán)重脊柱后凸畸形、椎管狹窄＞50%的骨折患者，可考慮行手術(shù)治療。具體手術(shù)方式，包括前后入路的選擇，采用何種固定方式，是否需行植骨融合術(shù)等，應(yīng)根據(jù)患者胸腰椎損傷的嚴(yán)重程度、骨折類型、可預(yù)期的效果等因素進(jìn)行個(gè)性化選擇，以獲得臨床最佳療效。臨床工作中，前方入路和后方入路均為常用的治療方法，前路手術(shù)可在直視下切除致壓物，直接減壓同時(shí)又不影響病灶節(jié)段后柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，而當(dāng)骨折患者合并后側(cè)韌帶復(fù)合體損傷或胸腰椎的旋轉(zhuǎn)或平移性損傷時(shí)，可首先考慮采取后入路的手術(shù)方式。在面對(duì)選擇后路手術(shù)固定方法的問(wèn)題時(shí)，長(zhǎng)節(jié)段椎弓根螺釘復(fù)位固定較短節(jié)段固定可更加減少患者骨折后的臥床時(shí)間，矯正后凸畸形效果更加明顯，其內(nèi)固定失敗率也較低，但同時(shí)也伴有加大患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間及增加術(shù)中出血量等問(wèn)題。至于內(nèi)固定的同時(shí)是否應(yīng)行植骨融合術(shù)，現(xiàn)階段仍存在著較大爭(zhēng)議。盡管有文章報(bào)道，非融合患者的術(shù)后恢復(fù)情況并不劣于融合患者，但有關(guān)此類臨床對(duì)比試驗(yàn)，國(guó)內(nèi)外報(bào)道并不多，因此還有待更多研究者對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)估。

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