關(guān)節(jié)鏡對(duì)膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)的診斷和治療

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)（110032） 劉驍一 陳崇民

痛風(fēng)是嘌呤代謝異常引起的代謝性疾病，臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥及尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周圍組織和皮下組織，有急性紅、腫、熱、痛，最后逐漸產(chǎn)生骨與關(guān)節(jié)破壞、畸形、關(guān)節(jié)強(qiáng)直和功能障礙，同時(shí)可以合并腎炎、泌尿道結(jié)石和心血管疾病。痛風(fēng)造成膝關(guān)節(jié)慢性進(jìn)展性損傷，關(guān)節(jié)鏡下的檢查和治療為微創(chuàng)手術(shù)，易為患者接受，可做到早期診斷、治療，盡可能改善關(guān)節(jié)癥狀，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈伸功能，延緩關(guān)節(jié)損傷，提高患者生活質(zhì)量。

1 臨床資料

2012年7月至2013年10月收治12例膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者。男11例，女1例。年齡30～65歲，平均43歲。6例有第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛癥狀，10例為一側(cè)膝關(guān)節(jié)癥狀嚴(yán)重前來就診，2例為雙側(cè)膝關(guān)節(jié)受累。初次發(fā)作8例，反復(fù)發(fā)作4例。所有患者拍攝術(shù)前負(fù)重位X線及MRI檢查，有2例伴有輕度膝關(guān)節(jié)間隙狹窄。術(shù)前8例明確診斷為痛風(fēng)，經(jīng)常規(guī)藥物治療效果不明顯。血尿酸320～498μmol／L，血沉（ESR）8～45mm／lh。

2 手術(shù)方法及術(shù)后隨訪

2.1 手術(shù)方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者平臥，大腿根部止血帶，時(shí)間60分鐘，前內(nèi)及前外切口行關(guān)節(jié)鏡檢，常規(guī)探查整個(gè)膝關(guān)節(jié)，特別探查髕上囊、髁間窩半月板等部位的尿酸鹽沉積情況并注意有無伴隨的病損，如半月板有無損傷、關(guān)節(jié)軟骨有無退變和磨損。早期正確的診斷依賴于尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)鏡下有特征性表現(xiàn)，這點(diǎn)本文和多位作者的關(guān)節(jié)鏡觀察一致［1]。鏡下顯示為白色絮狀或小團(tuán)快狀物質(zhì)沉積在軟骨、滑膜及其他關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織表面。用刨刀清除水腫變性的滑膜及尿酸鹽結(jié)晶，用探針或刮匙輕輕刮除附著在關(guān)節(jié)軟骨，前后交叉韌帶及半月板上的尿酸鹽結(jié)晶，較大者亦用髓核鉗取出，手術(shù)過程中用大量生理鹽水沖洗。有作者建議沖洗液體要＞5 000m L［2]，然后用大量碳酸氫鈉溶液沖洗關(guān)節(jié)腔，盡量清除刨削關(guān)節(jié)后殘留脫落的尿酸鹽結(jié)晶及炎癥組織，同時(shí)將侵蝕破壞的關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行氣化修整。清除完成后用離子刀止血，留置引流管1根。

2.2 術(shù)后處理 彈力繃帶對(duì)患肢適度加壓，伸直位制動(dòng)，患膝冰敷48小時(shí)以減輕出血腫脹。術(shù)后常規(guī)抗炎鎮(zhèn)痛治療，提醒患者口服別嘌呤醇減少尿酸鹽生成，口服碳酸氫鈉增加尿酸鹽排泄，避免飲酒、食海鮮及動(dòng)物內(nèi)臟。術(shù)后24～48小時(shí)拔出引流管后進(jìn)行主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉，患者拄雙拐下地，患肢輕微負(fù)重，隨鍛煉時(shí)間增加而加強(qiáng)負(fù)重質(zhì)量，并輔以冰敷來減輕膝關(guān)節(jié)鍛煉后的腫脹及疼痛。術(shù)后膝關(guān)節(jié)有積液者及時(shí)穿刺抽液，術(shù)后隨訪觀察患者患肢膝關(guān)節(jié)腫脹及屈伸角度，并指導(dǎo)正確功能鍛煉。

2.3 隨訪 術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，所有患者切口均為甲級(jí)愈合，疼痛癥狀明顯緩解。隨訪期間無復(fù)發(fā)病例。5例患者術(shù)后1個(gè)月后膝關(guān)節(jié)屈曲角度＜90°，其中4例經(jīng)過醫(yī)生手法松解基本恢復(fù)正常屈伸，1例由于患者鍛煉不積極需要手術(shù)麻醉下松解 .其他患者術(shù)后6個(gè)月后膝關(guān)節(jié)屈曲均能達(dá)到120°～130°，但大部分患者（超過8例）均有輕中度的股四頭肌萎縮，指導(dǎo)患者抬腿、足背伸進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉。

3 討 論

3.1 發(fā)病原因 痛風(fēng)是人體嘌呤代謝障礙，血尿酸增高，沉積在多個(gè)組織器官而導(dǎo)致的系統(tǒng)性疾病。男性發(fā)病率明顯高于女性。而近年來隨著我國(guó)公民進(jìn)食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，高嘌呤食物攝取量不斷增加，發(fā)病率顯著提高且具有更加年輕化趨勢(shì)［3]。本組中有5例30～45歲的年輕患者。大多數(shù)以第一跖趾關(guān)節(jié)首發(fā)［4]，在飲酒及進(jìn)食高嘌呤食物后容易引發(fā)該病。痛風(fēng)在臨床上起病急驟，關(guān)節(jié)及周圍出現(xiàn)明顯紅、腫、熱、痛，疼痛劇烈，患者往往難以忍受而入院，通過實(shí)驗(yàn)室檢查血尿酸和關(guān)節(jié)液中尿酸結(jié)晶診斷不難成立。

3.2 藥物治療 常規(guī)的藥物治療包括秋水仙堿、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）治療等，但常規(guī)的藥物治療往往只能短暫緩解患者的癥狀，且大部分藥物都具有一定的副作用，會(huì)對(duì)機(jī)體造成不同程度的損害，不宜長(zhǎng)期服用。如NSAIDs藥物對(duì)腸胃等消化道系統(tǒng)有刺激作用，不能在胃腸道潰瘍患者中應(yīng)用。大劑量的秋水仙堿，可出現(xiàn)惡心、腹瀉、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，還可以出現(xiàn)中毒、肝功能異常和神經(jīng)功能異常等毒副作用，最終也會(huì)對(duì)腎功能造成損害。但絕不能說關(guān)節(jié)鏡能完全代替內(nèi)科治療，因?yàn)橹挥嘘P(guān)節(jié)鏡配合適量的內(nèi)科治療，才能取得較好的長(zhǎng)期療效［5]。

3.3 關(guān)節(jié)鏡治療 通過長(zhǎng)期的臨床觀察證實(shí)，關(guān)節(jié)鏡治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎較一般藥物治療其鎮(zhèn)痛效果更加明顯，并且能顯著改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。尤其對(duì)于長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)患者能夠比較徹底地清除關(guān)節(jié)內(nèi)沉積的尿酸鹽結(jié)晶，復(fù)發(fā)率大大降低。此外，膝關(guān)節(jié)鏡具有手術(shù)創(chuàng)傷小、診斷明確、手術(shù)時(shí)間短、安全感染幾率小等優(yōu)點(diǎn)，是臨床治療痛風(fēng)疾病值得推薦的一種好方法。

3.4 手術(shù)適應(yīng)證 1）急性膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作。2）對(duì)于藥物、飲食控制治療效果不明顯，關(guān)節(jié)腫痛反復(fù)發(fā)作的膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。3）懷疑膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎而診斷不明者。

3.5 手術(shù)過程中的注意事項(xiàng) 病變滑膜的徹底清除及大量碳酸氫鈉溶液的清洗十分重要，對(duì)于關(guān)節(jié)軟骨、半月板、交叉韌帶上的碳酸鹽結(jié)晶應(yīng)該盡量刮除。但在機(jī)械清除過程中要小心謹(jǐn)慎，勿造成交叉韌帶斷裂、半月板撕裂及軟骨剝脫等嚴(yán)重后果［6]。

［1] Morrey BF.Difficult complications after hip joint replacement－dislocation［J].Clin Orthop，1997，344：179

［2] 王瑋，莊小強(qiáng)，金先躍.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎（附15例報(bào)告）［J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2006，1（2）：129

［3] 陳寶興 .痛風(fēng)［J].中華骨科雜志，2000，20（5）：316

［4] 呂厚山，陳堅(jiān).關(guān)節(jié)炎外科學(xué)［M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：361

［5] Yu KH.Intraarticular tophi in a joint without a previousgouty attack［J].J Rheumatol，2003，30（8）：1868

［6] 沈萬祥，王路，婁偉剛，等.關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎［J].廣東醫(yī)學(xué)雜志，2005，26（7）：1018