藥學(xué)服務(wù)新模式下藥師職責(zé)核心
——合理用藥

張國(guó)龍，羅燕梅，董志強(qiáng)，趙劍鋒

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院藥學(xué)部，南京 211100

藥學(xué)服務(wù)新模式下藥師職責(zé)核心
——合理用藥

張國(guó)龍，羅燕梅，董志強(qiáng)*，趙劍鋒

南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院藥學(xué)部，南京 211100

探討藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)型中我院藥師在不合理處方干預(yù)、處方點(diǎn)評(píng)、藥師參與臨床治療、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、合理用藥宣傳和咨詢等方面開展多種形式的藥學(xué)技術(shù)信息服務(wù)，自覺成為醫(yī)、藥、護(hù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的一員。

藥學(xué)服務(wù)；技術(shù)信息服務(wù)；合理用藥

醫(yī)院藥學(xué)如何轉(zhuǎn)型，如何主動(dòng)將藥學(xué)與臨床有機(jī)結(jié)合，是醫(yī)院藥學(xué)重大方向性的問題。藥師作為醫(yī)、藥、護(hù)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的一員，共同“為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。我院是公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的三級(jí)綜合醫(yī)院，在改革試點(diǎn)過程中，藥學(xué)部將藥品供應(yīng)保障作為基礎(chǔ)性工作，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際全力推進(jìn)藥學(xué)技術(shù)信息服務(wù)，以合理用藥為核心，逐步實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)模式的根本性轉(zhuǎn)變。

1 處方調(diào)配與不合理處方干預(yù)

調(diào)配藥品和糾正不合理用藥，是體現(xiàn)藥學(xué)技術(shù)服務(wù)最直接、最有效的措施。最直接是因?yàn)槊鎸?duì)患者，直接面對(duì)正待調(diào)配的處方；最有效是因?yàn)槭轮懈深A(yù)，有效地避免不合理處方造成的不良后果。此項(xiàng)技術(shù)服務(wù)具有一定的挑戰(zhàn)性：一是藥房處方調(diào)配量大，藥師沒有足夠時(shí)間去仔細(xì)審核，往往按方發(fā)藥；二是患者不理解，不知道藥師還有審方的職責(zé)，認(rèn)為“藥師不要把藥發(fā)錯(cuò)就行了”；三是藥師自身水平。要在較短的時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)配伍禁忌、用法錯(cuò)誤（如單劑量、日劑量、用藥頻次、稀釋溶媒等）、超常用藥等不是一件容易的事情，這需要藥師具備良好的藥學(xué)功底和長(zhǎng)年的經(jīng)驗(yàn)積累。為提高審方效率并及時(shí)對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)，在審方和調(diào)配時(shí)注重以下幾個(gè)方面：

1.1 臨床診斷與藥品合理性

根據(jù)處方前記中的“臨床診斷”，檢查處方正文中的藥品是否適用，即以藥理學(xué)為基礎(chǔ)，判斷處方中藥品是否切合適應(yīng)癥。

1.2 處方中藥品與配伍禁忌

（1）藥品是否存在物理方面的相互作用。主要關(guān)注液體制劑配伍后滲透壓、藥物溶解度和濃度的變化等。如住院患者在使用“注射用硫普羅寧”時(shí)，雖然藥房同時(shí)配發(fā)“專用溶劑”，但護(hù)士為避免擴(kuò)溶的麻煩而不用“專用溶劑”。于是藥師向護(hù)士說明“專用溶劑”的作用，避免了因溶劑選擇不當(dāng)而造成的藥物溶解不良。

（2）藥品是否存在化學(xué)方面的相互作用。注意含酸根、堿基的藥物發(fā)生中和反應(yīng)，如維生素B6為水溶性鹽酸吡多辛，當(dāng)與三磷酸腺苷二鈉注射液配伍時(shí)則會(huì)發(fā)生酸堿反應(yīng)；含烯醇結(jié)結(jié)的藥物與含醌式結(jié)構(gòu)的藥物易發(fā)生氧化還原反應(yīng)，如維生素C、維生素K類與丹參注射液混合后可發(fā)生氧化還原反應(yīng)；含金屬離子的藥物易發(fā)生絡(luò)合現(xiàn)象，如胞磷膽堿鈉注射液作為腦細(xì)胞復(fù)活劑因其結(jié)構(gòu)中含磷酸根，當(dāng)與含鈣離子的藥物配伍后，則生成不溶性絡(luò)合物，造成血管栓塞[1]。

（3）藥品是否存在體內(nèi)相互作用。如對(duì)藥酶影響，藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)方面的相互影響等。

（4）中藥注射劑處方是否存在重復(fù)使用現(xiàn)象。中藥注射劑由于組方和生產(chǎn)工藝原因，不可避免地含有非藥用成分，ADR發(fā)生率較高。應(yīng)避免重復(fù)給藥現(xiàn)象，如注射用炎琥寧聯(lián)合使用喜炎平注射液，前者系穿心蓮提取物精制而成，后者則由穿心蓮內(nèi)酯磺化物制成，兩者聯(lián)合使用屬于重復(fù)給藥，只能選用其中一種。

1.3 年齡與用法用量

重點(diǎn)關(guān)注兒童和老人等特殊人群用藥。主要審核藥物選擇、給藥方法、劑量標(biāo)準(zhǔn)、不良反應(yīng)及禁用藥物等，嚴(yán)格對(duì)照藥品說明書仔細(xì)審核。如老人腎功能僅為年輕人的一半[2]，在劑量上視其年齡、體重、體質(zhì)情況，以成人用量減半或更少為宜。

2 處方點(diǎn)評(píng)

處方點(diǎn)評(píng)是根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書寫的規(guī)范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應(yīng)癥、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問題，制定并實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)措施，促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用。

在處方點(diǎn)評(píng)專家組進(jìn)行終評(píng)時(shí)，邀請(qǐng)被點(diǎn)評(píng)處方的醫(yī)生和科室主任參加，切磋處方中存在的問題，允許該處方醫(yī)生解釋和申辯。

3 藥師參與臨床治療

3.1 參與藥物治療方案的制定

臨床藥師積極參與醫(yī)師對(duì)患者的治療藥物方案的制定，審核醫(yī)囑處方，糾正不合理用藥，使患者獲得最安全、最優(yōu)良療效。

病例1：患者，男，82歲，以“雙側(cè)肺炎、右下肺病變性質(zhì)待查、高血壓病”入院，給予哌拉西林舒巴坦＋鹽酸莫西沙星抗感染治療，癥狀未有明顯改善，后調(diào)整為利奈唑胺，癥狀仍未改善，治療一周后痰培養(yǎng)示大腸埃希菌。

臨床藥師意見：①?gòu)幕颊吣挲g、藥敏試驗(yàn)結(jié)果和藥歷分析，培養(yǎng)出的產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌。建議首選碳青霉烯類抗菌藥物。②患者內(nèi)生肌酐清除率為18．77 mL·min-1，腎功能存在重度下降，應(yīng)減少給藥劑量，建議通過延長(zhǎng)輸注時(shí)間以提高T＞MIC時(shí)間。醫(yī)師接受臨床藥師意見，予美羅培南0．5 g q8h靜滴給藥，輸注時(shí)間延長(zhǎng)為3 h左右，治療3天后復(fù)查血常規(guī)、炎性指標(biāo)均下降，癥狀緩解。

3.2 關(guān)注藥物相互作用，促進(jìn)合理用藥

很多有基礎(chǔ)疾病的老年患者用藥品種較多，時(shí)間較長(zhǎng)，易發(fā)生藥物相互作用。由于臨床醫(yī)生對(duì)藥物相互作用等知識(shí)相對(duì)欠缺，而臨床藥師可利用自身的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)等知識(shí)優(yōu)勢(shì)，幫助醫(yī)師調(diào)整用藥方案，促進(jìn)合理用藥。

病例2：患者，男，80歲，高血壓病史5年，服用培哚普利控制血壓；有反復(fù)胸悶氣喘史3年?，F(xiàn)因癥狀加重伴雙下肢水腫入院，予呋塞米片聯(lián)合螺內(nèi)酯片利尿消腫，同時(shí)予氯化鉀緩釋片補(bǔ)鉀。

臨床藥師意見：①培哚普利作為ACEI類降壓藥可抑制醛固酮釋放，從而導(dǎo)致血鉀升高。②患者內(nèi)生肌酐清除率為25．73 mL·min-1，腎功能存在重度下降，使用保鉀利尿藥并加服補(bǔ)鉀劑易發(fā)生高鉀血癥。③培哚普利說明書中明確寫明該藥與鉀鹽為禁忌配伍。所擬治療方案易發(fā)生高血鉀癥，應(yīng)停用氯化鉀緩釋片。醫(yī)師接受意見，停用氯化鉀緩釋片。

3.3 關(guān)注高危因素人群，及時(shí)調(diào)整用藥方案

臨床上很多患者因某種高危因素如高齡、腎功能不全、肝功能受損、低血鉀、高血糖、高血壓、免疫力低下等，在使用某些藥物時(shí)，較普通病人更易出現(xiàn)不良反應(yīng)，臨床藥師更應(yīng)做好這類患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，避免不良反應(yīng)的發(fā)生。

病例3：患者，女，83歲，半個(gè)月前不明原因發(fā)熱，體溫在38．0℃左右，伴有咳嗽、少痰，胸部CT示兩肺潛在感染，少量胸腔積液，以“發(fā)熱待查、肺部感染、高血壓病、心房纖顫、腦梗死、腎功能不全”入院，予哌拉西林舒巴坦聯(lián)合莫西沙星抗感染治療，期間查電解質(zhì)示血鉀2．82 mmol·L-1。

臨床藥師意見：該患者高齡，病歷示長(zhǎng)期存在低血鉀，結(jié)合患者心房纖顫病史，使用莫西沙星更易出現(xiàn)QT延長(zhǎng)綜合征或心律失常[3]，建議在感染可控下停用莫西沙星。醫(yī)師接受臨床藥師意見，停用莫西沙星并行補(bǔ)鉀對(duì)癥處理，后好轉(zhuǎn)出院。

4 藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)

藥品不良反應(yīng)（ADR）指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的有害反應(yīng)。大多數(shù)人尤其是患者認(rèn)為，只要是獲得允許在市場(chǎng)上銷售的藥品都是安全的，實(shí)際上藥品的安全僅僅是意味著具有合理的風(fēng)險(xiǎn)、最大限度獲得預(yù)期的收益，絕對(duì)安全是不可能達(dá)到的狀態(tài)。主要原因是：①動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果不足以用于預(yù)測(cè)人類用藥的安全性；②用于臨床試驗(yàn)的病人數(shù)有限,試驗(yàn)療程有限，用藥條件不同于臨床實(shí)際；③藥品獲得新藥證書上市時(shí)，只能發(fā)現(xiàn)常見的ADR，罕見的嚴(yán)重的ADR、慢性中毒、特殊人群（小兒、老人、孕乳婦等）用藥、藥品相互作用等信息往往缺乏或不全。因此藥品ADR監(jiān)測(cè)與報(bào)告是防止藥害事件發(fā)生、對(duì)上市后藥品安全性評(píng)價(jià)的重要手段，也有助于鑒別和處理涉藥醫(yī)療糾紛，是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的一項(xiàng)重要內(nèi)容。

4.1 實(shí)時(shí)報(bào)告ADR

藥品ADR監(jiān)測(cè)報(bào)告途徑有三。醫(yī)生、護(hù)士直接面對(duì)患者，是ADR的直接接觸者和主要救治者，可從醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)上隨時(shí)下載并填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》（以下簡(jiǎn)稱《ADR報(bào)告表》）；藥學(xué)部各科室通過患者反饋、用藥咨詢、患者退藥等途徑獲悉ADR；醫(yī)患溝通中心在處理涉嫌ADR醫(yī)療糾紛時(shí)，藥學(xué)部協(xié)同處理并填寫《ADR報(bào)告表》。

4.2 ADR報(bào)告的范圍和時(shí)限

國(guó)產(chǎn)新藥監(jiān)測(cè)期[4]內(nèi)的藥品應(yīng)當(dāng)報(bào)告其所有不良反應(yīng)；其他國(guó)產(chǎn)藥品，報(bào)告新的和嚴(yán)重的ADR。進(jìn)口藥品自首次獲準(zhǔn)進(jìn)口之日起5年內(nèi)，報(bào)告該藥品的所有ADR；滿5年的，報(bào)告新的和嚴(yán)重的不良反應(yīng)[5]。據(jù)此，我院要求對(duì)ADR“可疑必報(bào)”，各部門填寫的《ADR報(bào)告表》報(bào)臨床藥學(xué)室后，再經(jīng)專家組分析確認(rèn)，上報(bào)國(guó)家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。要求對(duì)新的、嚴(yán)重的ADR在采取對(duì)癥處理措施的同時(shí)立即上報(bào)（2小時(shí)內(nèi)）；一般ADR在24 h內(nèi)上報(bào)；所有ADR及處理措施必須在病歷中詳細(xì)記錄。

5 合理用藥宣傳與咨詢

合理用藥宣傳是開展藥學(xué)技術(shù)信息服務(wù)簡(jiǎn)單易行的舉措，教育面廣，也是對(duì)不合理用藥事前預(yù)防的重要手段，對(duì)規(guī)范處方行為、推進(jìn)合理用藥起到事半功倍的效果，關(guān)鍵是合理用藥宣傳的取材很重要，否則將流于形式。

醫(yī)院《藥訊》取材均以藥師在不合理處方干預(yù)、患者退藥、處方點(diǎn)評(píng)、臨床藥師實(shí)踐、藥品的ADR、涉藥案例為素材，生動(dòng)新鮮，實(shí)事求是，讓醫(yī)務(wù)人員有真切的感受，增強(qiáng)《藥訊》的可讀性和實(shí)用性。

開展卓有成效的用藥講座，其內(nèi)容務(wù)必切合實(shí)際工作需要和醫(yī)院不同階段的醫(yī)療特點(diǎn)以及最新藥物動(dòng)態(tài)，切忌大而空。為此藥師認(rèn)真選題備課，并采取不同的講座方式進(jìn)行宣傳。題目有處方管理辦法解讀、抗菌藥物和中藥注射劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則釋疑、基本藥物制度普及、麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例、開展ADR監(jiān)測(cè)的目的和方法等，由主任、副主任藥師進(jìn)行專題講解。授課時(shí)鼓勵(lì)參會(huì)人員踴躍提問，既有相互學(xué)習(xí)交流的學(xué)術(shù)氛圍，又便于在實(shí)際工作中達(dá)成共識(shí)，收到較好的效果。

用藥咨詢的意義相當(dāng)重要，一是可以彌補(bǔ)被疏忽的不合理處方；二是指導(dǎo)患者合理使用藥物，提高患者用藥依從性，從而實(shí)現(xiàn)藥療效果；三是預(yù)防或減少甚至避免ADR的發(fā)生。在用藥咨詢窗口遇到最多的是服藥時(shí)間與方法的咨詢，例如抑制胃酸分泌的奧美拉唑在單獨(dú)使用時(shí)宜飯前服用；但與胃動(dòng)力藥多潘立酮合用時(shí)，則多潘立酮應(yīng)飯前使用，而奧美拉唑則為飯后服用，二者不能同時(shí)服用。還有脂溶性藥、降糖藥、抗高血壓藥、調(diào)脂藥、激素、外用藥稀釋濃度、吸入劑用法以及用后漱口等，諸此都需要藥師一一給予專業(yè)指導(dǎo)，否則不能實(shí)現(xiàn)藥療效果，甚至可能產(chǎn)生或加重ADR。有些患者抱怨“醫(yī)生開的藥不行”，其實(shí)有相當(dāng)一部分患者是因?yàn)橛梅ㄥe(cuò)誤造成的，而這一點(diǎn)恰恰可在咨詢窗口得到藥師的指導(dǎo)。

[1] 衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì).臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：60-6.

[2] 國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和處方集編委會(huì).國(guó)家基本藥物處方集：化學(xué)藥品和生物制品[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：13.

[3] 萬志龍，劉明亮.莫西沙星的安全性評(píng)價(jià)[J].國(guó)外醫(yī)藥抗生素分冊(cè)，2006，27（3）：105-9.

[4] 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局.關(guān)于發(fā)布新藥監(jiān)測(cè)期期限的通知[S].國(guó)食藥監(jiān)注〔2003〕141號(hào).

[5] 藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法[S].衛(wèi)生部令第81號(hào).

Rational Drug Use-the Core Responsibilities of Pharmacists under the New Mode of Pharmaceutical Service

ZHANG Guo-long,LUO Yan-mei,DONG Zhi-qiang*,ZHAO Jian-feng
Department of Pharmacy,the Affiliated Jiangning Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 211100,China

This article is to discuss what we pharmacists are doing in the pharmaceutical service mode transformation.We carry out various kinds of pharmaceutical technology information service as follows: adverse drug reaction monitoring and reporting,unreasonable prescription intervention,prescription reviews, education for rational drug use,medication consultation,etc.,thus consciously become a member of the medical and nursing team.

Pharmaceutical service;Technology information service;The rational use of drugs

R969.3

A

1673-7806（2014）06-569-03

張國(guó)龍，男，主任藥師 E-mail:zglongjnyy@163.com

*通訊作者 董志強(qiáng)，男，副主任藥師 E-mail:zqdongjnyy@sina.com

2014-08-28

2014-10-18