臨床藥師對1例高血壓患者降壓藥物的選擇

張紅梅，孫麗蕊，田旭，郭秋實，孫智輝

吉林大學第一醫(yī)院二部藥品管理部，長春 130031

臨床藥師對1例高血壓患者降壓藥物的選擇

張紅梅，孫麗蕊，田旭，郭秋實，孫智輝*

吉林大學第一醫(yī)院二部藥品管理部，長春 130031

臨床藥師通過參與1例高血壓患者的降壓治療，從降壓藥物的選擇，藥物不良反應的分析等方面為患者制定個體化藥學服務，保證了患者用藥的安全性及有效性。

臨床藥師；高血壓；藥物不良反應；藥學服務

1 簡要病歷

女性患者，55歲，因刺激性干咳20天于2014年1月9日就診于我院呼吸科門診?；颊哂懈哐獕翰∈?年，血壓高達165/105 mmHg，規(guī)律口服卡托普利片，自述血壓控制尚可；偏頭痛病史37年，按需服用氟桂利嗪膠囊，自述對偏頭痛有所改善；高脂血癥、脂肪肝病史2年，未予系統(tǒng)治療；既往有青霉素、磺胺類（復方新諾明）引發(fā)嚴重變態(tài)反應過敏史。

入院查體：體溫36.5℃，血壓135/90 mmHg，心率92次/min，呼吸17次/min。心、肺聽診未見異常。輔助檢查：白細胞計數(shù)（WBC）6.8×109·L-1，中性粒細胞（NE）65.6%，淋巴細胞（LY）30.1%，單核細胞（MO）5.1%，甘油三酯（TG）2.60 mmol·L-1；肝腎功能生化指標、血糖、胸部X線檢查均未見異常。

2 治療經(jīng)過和藥學監(jiān)護

2.1 治療經(jīng)過

患者因刺激性干咳20天來呼吸科就診，根據(jù)病史、相關檢查及用藥，臨床醫(yī)生考慮為降壓藥卡托普利片引起，建議去心血管內(nèi)科更換降壓藥。心內(nèi)科醫(yī)師給予左旋氨氯地平片2.5 mg qd，替代卡托普利降壓治療。2周后患者因雙下肢踝部、腳部水腫復診，臨床藥師參與會診，考慮為左旋氨氯地平所致，并作出相關分析。醫(yī)師停用左旋氨氯地平片，應用厄貝沙坦氫氯噻嗪片繼續(xù)降壓治療。臨床藥師根據(jù)患者病情，不建議應用含有氫氯噻嗪的制劑：氫氯噻嗪是磺胺衍生物，而該患者既往有磺胺類藥物過敏史，故不建議患者應用諸如氫氯噻嗪、呋塞米、吲達帕胺等磺胺結(jié)構(gòu)類似物。臨床藥師與醫(yī)師商議后更換降壓藥物為纈沙坦膠囊80 mg qd口服。

患者應用纈沙坦膠囊1個月后臨床藥師電話隨訪：患者血壓控制不理想，早、晚血壓多在150/95 mmHg左右，引起睡眠障礙。臨床藥師建議患者再次復診。與醫(yī)生商議后，考慮患者心率多在90次/min左右，給予患者加用琥珀酸美托洛爾緩釋片治療。50天后臨床藥師再次隨訪患者，血壓仍然控制不佳，告知患者將美托洛爾緩釋片逐漸減量至不再服用后，以纈沙坦膠囊加用硝苯地平控釋片30 mg qd口服治療。后多次隨訪患者，血壓控制良好。

2.2 藥學監(jiān)護

2.2.1 分析患者雙下肢踝部、腳部水腫原因患者應用左旋氨氯地平片20天后，發(fā)現(xiàn)雙下肢踝部、腳部水腫。檢查尿常規(guī)、腎功能、心臟彩超、腎臟彩超等均未見明顯異常。經(jīng)詢問，患者在此期間應用的藥物還有左旋氨氯地平片（施慧達，2.5 mg qd）、氟桂利嗪膠囊（西比靈，10 mg，睡前服）、珊瑚蘚凈外用。

臨床藥師參與會診，分析認為：根據(jù)患者病情和檢查情況，可排除心、肝、腎等臟器功能不全和營養(yǎng)不良等因素所致水腫。有文獻報道，左旋氨氯地平片可引起踝部水腫[1]。該患者發(fā)生踝部水腫時間在左旋氨氯地平片用藥時間范圍內(nèi)，該因素的影響存在一定的可能性；患者所用氟桂利嗪膠囊亦有類似不良反應的報道。氟桂利嗪與左旋氨氯地平同屬于鈣離子拮抗劑，是否兩者同時使用導致不良反應發(fā)生有待進一步循證探究。

停用左旋氨氯地平后3天，患者水腫消失。提示水腫與左旋氨氯地平的應用具有合理的時間相關性。根據(jù)Karch Lasagna評定方法[2]，該患者出現(xiàn)水腫很可能是由左旋氨氯地平引起。由于患者偏頭痛原因，無法停用氟桂利嗪膠囊，仍然無法排除患者雙下肢踝部、雙腳水腫與左旋氨氯地平、氟桂利嗪兩種鈣離子拮抗劑合用所致，故停用左旋氨氯地平與氟桂利嗪。

2.2.2 琥珀酸美托洛爾緩釋片的應用分析患者更換降壓藥物為纈沙坦膠囊80 mg qd后降壓效果不佳?？紤]患者心率多在90次/分左右，臨床醫(yī)師給予患者加用琥珀酸美托洛爾緩釋片治療，開始每天11.875 mg，7天后加至23.75 mg，14天后加至47.5 mg，50天后臨床藥師再次隨訪患者，血壓仍然控制不佳，告知患者將琥珀酸美托洛爾緩釋片減量至23.75 mg，7天后減至11.875 mg，14天后停藥。

2.2.3 應用鈣離子拮抗劑硝苯地平緩釋片該患者應用ACEI類藥物卡托普利引發(fā)咳嗽，應用鈣離子拮抗劑左旋氨氯地平引起雙下肢踝部、腳部水腫，由于其對磺胺類藥物過敏，無法應用氫氯噻嗪、呋塞米、吲達帕胺等磺胺結(jié)構(gòu)類似物，而應用的ARB類纈沙坦膠囊有保鉀作用，無法應用氨苯蝶啶等保鉀利尿劑，并且對β受體阻滯劑降壓作用不敏感。臨床藥師根據(jù)以上情況，對該患者的降壓治療做出如下調(diào)整：第一，患者應用鈣離子拮抗劑降壓效果良好，而根據(jù)文獻報道鈣離子拮抗劑水腫的不良反應多與劑量相關[,1]，可以考慮應用小劑量鈣離子拮抗劑與纈沙坦膠囊聯(lián)用降壓；第二，患者因服用左旋氨氯地平出現(xiàn)水腫，因結(jié)構(gòu)相似性不再選用氨氯地平，可選擇硝苯地平降壓治療；第三，選擇合適的硝苯地平劑型：硝苯地平片降壓效果迅速，但半衰期短，無法長期維持有效血藥濃度，而多次服用不能排除是否因為劑量過大出現(xiàn)水腫；硝苯地平控釋片（拜新同）、硝苯地平緩釋片半衰期較長，可維持有效的血藥濃度，有利于持續(xù)平穩(wěn)降壓，減少血壓的波動。硝苯地平控釋片可以每天服用1次，緩釋片則需要每天服用2次，考慮患者服藥方便，建議患者應用硝苯地平控釋片，劑量為30 mg qd。經(jīng)調(diào)整后患者高血壓治療方案為：每天晨起服用硝苯地平控釋片30 mg，下午15時服用纈沙坦膠囊80 mg，因這兩個時間段為血壓升高的高峰期[3]，可使藥物發(fā)揮最佳治療作用，不宜晚上服，以免造成晚上血壓過低。經(jīng)多次隨訪，患者血壓均在正常值范圍且無水腫發(fā)生。提示這兩種藥物聯(lián)用降壓效果良好，且不會引起水腫的不良反應。

3 討論

藥學服務的目的是保證患者用藥安全有效，使得藥物在治療疾病、充分發(fā)揮藥效的同時，盡可能降低藥品不良反應。臨床藥師具備藥學專業(yè)知識，可以根據(jù)藥物的吸收、分布、代謝、排泄等藥動學及藥效學特點給予臨床醫(yī)師提供很好的建議，從藥物選擇、用法用量、給藥時機和給藥時間、藥品不良反應預防等方面入手，發(fā)現(xiàn)、干預用藥問題，充分發(fā)揮臨床藥師在藥物合理應用中的作用，提高患者用藥的有效性和安全性[4]。

[1] 邱蓉，付研，趙興山，等.左旋氨氯地平與氨氯地平、硝苯地平、非洛地平所致不良反應的對比研究[J].藥物不良反應雜志，2009，11（5）：315-20.

[2] 管玫，鐘光德，黃文志，等.藥品不良反應病例報告評價標準的探討[J].中國藥房，2008，19（26）：2054-6.

[3] 楊勇，童榮生，魏長山.臨床藥師談基層高血壓防治管理及藥物治療方案優(yōu)化[J].藥學與臨床研究，2010，18（4）：324-7.

[4] 張晉萍，苗立云.臨床藥師開展慢性阻塞性肺疾病患者用藥教育模式探討[J]．藥學與臨床研究，2013，21（4）：310-2.

Pharmaceutical Care of a Hypertensive Patient with the Selection of Antihypertensive Drugs

ZHANG Hong-mei,SUN Li-rui,TIAN Xu,GUO Qiu-shi,SUN Zhi-hui*
Department of Pharmacy,the First Hospital of Jilin University-DivisionⅡ,Changchun 130031，China

Through participating in a case of antihypertensive therapy,clinical pharmacists gave some reasonable advice about the pharmaceutical care.The way to establish an individualized pharmaceutical care plan was summarized in respect of adverse drug reaction and the selection of antihypertensive drugs by the clinical pharmacists,which could promote the safety and efficiency of drug usage for patients.

Clinical pharmacist;Hypertension;Adverse drug reaction(ADR);Pharmaceutical care

R969.3

A

1673-7806（2014）06-551-02

張紅梅，藥師，碩士，研究方向：臨床藥學 E-mail:zhmyjk@163.com

*通訊作者 孫智輝，副主任藥師，碩士，研究方向：醫(yī)院藥學 E-mail:sunzhihui7777@126.com

2014-07-14

2014-07-23