甲狀腺癌心臟轉(zhuǎn)移一例

丁明巖 朱芳 趙含章

.海峽心血管病例交流.

甲狀腺癌心臟轉(zhuǎn)移一例

丁明巖 朱芳 趙含章

甲狀腺； 心臟； 癌

1 臨床資料

患者女，76歲。1年前出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣短癥狀，休息后好轉(zhuǎn)，未經(jīng)任何治療，此后病情逐漸加重，活動(dòng)量逐漸減少，入院前1 d病情進(jìn)一步加重，休息即氣短，不能平臥，伴心慌，咳嗽、咳痰，胸痛、無咯血，于2013年10月22日來急診以“心力衰竭”收入院。既往有高血壓病史2年，最高血壓180/100 mmHg，近1年血壓正常。3年前曾因患“甲狀腺癌”在外院行“甲狀腺摘除術(shù)”，術(shù)后未經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科治療，病情平穩(wěn)。查體:體溫36.5℃，脈搏106次/min，呼吸16次/min，血壓125/85 mmHg，表情痛苦，強(qiáng)迫坐位，皮膚青紫，心前區(qū)二尖瓣聽診區(qū)聞及舒張期隆隆樣雜音，無傳導(dǎo)。心電圖提示竇性心動(dòng)過速；心肌酶譜未見異常；超聲心動(dòng)圖示:左心房?jī)?nèi)見58.3 mm×64.2 mm異常實(shí)質(zhì)性回聲，形狀不規(guī)則，回聲強(qiáng)度中等，分布均質(zhì)，內(nèi)呈點(diǎn)狀回聲，附著于房間隔下部、主動(dòng)脈根部上，有一定活動(dòng)度，瘤體崁頓在二尖瓣口，瘤體與左上肺靜脈口相連。彩色多普勒顯示:二尖瓣口舒張期在瘤體一側(cè)可見以紅色為主的五彩鑲嵌的射流束。頻譜多普勒顯示:二尖瓣口舒張期血流流速明顯加快，峰值速度208 cm/s。心臟超聲診斷:左心房占位，黏液瘤？惡性腫瘤？重度肺高壓。雙肺CT示:雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，雙側(cè)胸腔積液，縱隔淋巴結(jié)腫大。完善各項(xiàng)常規(guī)檢查后，在全麻下外科行左心房占位摘除術(shù)。術(shù)中探查左房?jī)?nèi)見一巨大黏液樣腫瘤，經(jīng)左上肺靜脈切開，示左上肺靜脈完全被瘤體堵塞，腫瘤一直延伸入左肺，不能完整切除，術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺癌轉(zhuǎn)移癌栓(髓樣癌)。術(shù)后1個(gè)月隨訪，患者病情平穩(wěn)，無不適主訴。心臟超聲提示:心臟各房室腔內(nèi)未見占位，彩色多普勒顯示各瓣膜口彩色血流正常。術(shù)后患者病情平穩(wěn)，無不適。

圖1 心尖五腔心切面聲像圖(T:左心房?jī)?nèi)巨大瘤體；LV:左心室，LA:左心房，RV:右心室，RA:右心房)；

圖2 左心房?jī)?nèi)腫物術(shù)中標(biāo)本；

圖3 左心房?jī)?nèi)腫物病理切片標(biāo)本(HE染色，×40)

2 討論

全世界甲狀腺癌的發(fā)病率約占2～3例/10萬，占全身惡性腫瘤的1%～2%，多見于女性，主要病理類型分為乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌、末分化癌4型，其中最多見的類型就是甲狀腺乳頭狀癌，髓樣癌不多見。甲狀腺髓樣癌實(shí)際上并非甲狀腺癌，它來源于分泌降鈣素的甲狀腺濾泡旁細(xì)胞(又稱C細(xì)胞)，是神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，和甲狀腺濾泡細(xì)胞無關(guān)。1959年由Hazand等首先提出作為一個(gè)獨(dú)立臨床病理類型，它只占甲狀腺腫瘤3%～12%，其發(fā)病、診斷和治療都獨(dú)具特點(diǎn)。?？沙霈F(xiàn)內(nèi)分泌功能紊亂(如潮紅、心悸、氣短等類癌綜合征或頑固性腹瀉)，也可合并嗜鉻細(xì)胞瘤或腎上腺外的副神經(jīng)節(jié)瘤，甲狀腺癌血清降鈣素水平高于正常(本例患者由于經(jīng)濟(jì)條件有限拒絕此項(xiàng)檢查)。甲狀腺髓樣癌的臨床表現(xiàn)有以下特點(diǎn):(1)呼吸不暢、吞咽困難；(2)頸側(cè)區(qū)腫塊；(3)聲音嘶??；(4)手足抽搐，為降鈣素引起血鈣降低所致；(5)面部潮紅、心悸、腹瀉、消瘦等類癌綜合征:為腫瘤細(xì)胞分泌的各種肽類及肽類激素所致；(6)腫瘤侵犯血管，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，高達(dá)15%患者有遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移，為該類患者的主要死因。甲狀腺癌其轉(zhuǎn)移狀況與病理分型有關(guān)，而與腫瘤大小無直接關(guān)系。惡性腫瘤晚期心臟轉(zhuǎn)移率明顯低于其他器官，這可能與心臟的特殊組織結(jié)構(gòu)有關(guān)。心臟轉(zhuǎn)移者僅有29%出現(xiàn)心臟癥狀，死前能夠作出診斷者低于4%，確診主要靠尸檢［1］。甲狀腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移與病理分型的關(guān)系:髓樣癌、未分化癌與乳頭狀、濾泡狀癌相比，惡性程度高，易向癌旁組織浸潤(rùn)，呈多中心性生長(zhǎng)，而且也較容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，這不利于手術(shù)等臨床治療，因而認(rèn)為這是髓樣癌等其他型甲狀腺癌復(fù)發(fā)率增高的因素之一。甲狀腺癌轉(zhuǎn)移到心臟可以是由肺部的癌腫直接浸潤(rùn)所導(dǎo)致的，也可以是經(jīng)過血行轉(zhuǎn)移的，甲狀腺癌轉(zhuǎn)移到心臟相對(duì)于其他部位的腫瘤少見，臨床容易誤診。Anderson病理學(xué)中提到，發(fā)生在心臟和心包的轉(zhuǎn)移癌約占所有惡性腫瘤致死者的10%［2］。但近年來，隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展，診斷率不斷提高，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道也逐漸增多。一致認(rèn)為超聲心動(dòng)圖是臨床及早發(fā)現(xiàn)診斷心臟轉(zhuǎn)移癌的重要技術(shù)手段［3］。但在腫瘤的診斷方面，病理形態(tài)學(xué)診斷仍具有重要的價(jià)值，心臟轉(zhuǎn)移癌常以右心房室多見，而本病例腫瘤通過左肺靜脈轉(zhuǎn)移至左心房實(shí)屬少見，未有報(bào)道。心臟轉(zhuǎn)移癌具有以下特征；(1)臨床特征:患者在短期內(nèi)出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶、下肢水腫等癥狀，且病情進(jìn)展快，既往無心臟病史。(2)手術(shù)及病理學(xué)特征:組織依血流方向自上、下腔靜脈或肺靜脈突入右房、右室或左心房，瘤體無包膜，組織疏松易碎。組織學(xué)顯示:轉(zhuǎn)移瘤的形態(tài)結(jié)構(gòu)大都與其原發(fā)瘤相似，只有分化較差的腫瘤鑒別需要多種方法綜合診斷。(3)治療及預(yù)后:及時(shí)外科手術(shù)清除瘤組織，可快速解除心血管梗阻，改善癥狀。但術(shù)后仍需根據(jù)腫瘤的性質(zhì)進(jìn)一步治療，以延長(zhǎng)患者的生存期。

對(duì)于心臟腫瘤的患者，應(yīng)考慮到有心臟轉(zhuǎn)移癌的可能，尤其是該患者的情況必需引起高度警惕，手術(shù)為主要的治療方法，標(biāo)本應(yīng)及時(shí)送病理檢查，并應(yīng)進(jìn)一步查找腫瘤原發(fā)灶。當(dāng)甲狀腺癌出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移時(shí)，手術(shù)治療已不再適宜，而需要采用全身性的系統(tǒng)及對(duì)癥方式進(jìn)行治療，但該患者由于既有肺部轉(zhuǎn)移又有心臟轉(zhuǎn)移，且病情兇險(xiǎn)，緊急，外科手術(shù)起到了緊急救治的作用。

［1］Wang DY，Li YX，Li XY.Thyroid cancer Metastatic tumor of heart［J］.Chin J Intern Med，2001，40:109.(in Chinese)王東亞，李映霞，李小鷹.甲狀腺癌心臟轉(zhuǎn)移［J］.中華內(nèi)科雜志，2001，40:109.

［2］Anderson JR.Muir’s Textbook of Pathology［M］.1980.430.

［3］Si C，Chen XY，Ma YQ，et al.Echocardiographic diagnosis of metastatic tumor of heart［J］.81th Hospit J Chin PLA，1994，3: 27-28(in Chinese)司芩，陳曉英，馬永泉，等.心臟轉(zhuǎn)移癌的超聲心動(dòng)圖診斷［J］.解放軍81醫(yī)院院報(bào)，1994，3:27-28.

Cardiac m etastasis of thyroid cancer:a case report

Ding Mingyan，Zhu Fang，Zhao Hanzhang.
Cardiac Center，People’s Hospital of Liaoning Province，Shenyang 110016，China

Thyroid； Cardiac； Cancer

2014-02-15)

(本文編輯:周白瑜)

10.3969/j.issn.1007-5410.2014.04.016

110016沈陽，遼寧省人民醫(yī)院心臟中心

朱芳，電子信箱:dingmingyan@126.com