中藥穴位敷貼合并中藥保留灌腸治療慢性腎功能衰竭患者的臨床觀察和護(hù)理

（黃石市中醫(yī)院 腎病科，湖北 黃石435000）

慢性腎功能衰竭是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上由于腎單位嚴(yán)重受損，腎功能進(jìn)一步惡化而至不可逆的結(jié)果，臨床表現(xiàn)為腎臟功能減退、代謝產(chǎn)物潴留、水和電解質(zhì)代謝紊亂、酸堿平衡失調(diào)，以至于不能維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定而發(fā)生自身中毒的綜合征。對該病臨床尚無有效藥物能治愈，少數(shù)患者經(jīng)濟(jì)許可，可行透析或腎移植維持生存，但透析存在的并發(fā)癥及移植排斥反應(yīng)常困擾醫(yī)患雙方。而中藥穴位敷貼合并中藥保留灌腸治療慢性腎功能衰竭在緩解癥狀、保護(hù)腎功能、延緩病情發(fā)展、推遲透析和腎移植時間等方面取得了一定療效。我科于2008年9月至2012年5月開始采用中藥穴位敷貼合并中藥保留灌腸治療慢性腎功能衰竭，取得較好的療效，現(xiàn)將治療和護(hù)理方法介紹如下。

1 對象與方法

1．1 對象 2008年9月至2012年5月便利抽樣選擇我科110例慢性腎功能衰竭住院患者。2008年9月之2010年9月入院者設(shè)為對照組，共54例，其中男24例，女30例；年齡21～62歲，平均（43．5±15．15）歲。2010年10月至2012年5月入院者設(shè)為治療組，共56例，其中男32例，女24例；年齡19～68歲，平均（45．5±16．20）歲。所有病例均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有完整的臨床和病理資料，且對研究均知情同意。兩組患者中醫(yī)癥型分布為：對照組脾腎氣虛型24例，氣陰兩虛型31例；觀察組脾腎氣虛型26例，氣陰兩虛型28例。兩組患者在性別、年齡、病情、病程及證型等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除有急性誘發(fā)加重因素的患者，無嚴(yán)重并發(fā)癥者。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性腎功能衰竭患者，嚴(yán)重并發(fā)癥如心力衰竭、高鉀血癥、嚴(yán)重代謝性酸中毒者，嚴(yán)重皮膚疾病者。

1．2方法兩組患者均予以低鹽低脂低磷限量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，高血壓患者控制血壓（予ACEI或ARB類和CCB類聯(lián)合使用）；貧血者給予糾正貧血治療；同時給予護(hù)胃、維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等對癥治療。治療組在此基礎(chǔ)上，給予中藥穴位敷貼合并中藥保留灌腸。敷貼方藥組成：黃芪、杜仲、續(xù)斷、生大黃、當(dāng)歸、益母草、車前子、生牡蠣、淡附子各30g，炒枳殼10g。以上諸藥共研細(xì)末混合均勻。每次取藥末5～10g，用清水調(diào)和成糊狀，取雙側(cè)腎俞穴、神闕穴，清潔皮膚，揭掉治療貼的保護(hù)膜，分別敷貼在穴位上。10～16h后取下（根據(jù)患者皮膚反應(yīng)；夏天適當(dāng)減少敷貼時間），用水清皮膚，保持干燥潔凈。1次／d，1周休息1d，8周為1個療程，共3個療程。對醫(yī)用膠布過敏者慎用，創(chuàng)傷性皮膚、孕婦禁用，出現(xiàn)過敏現(xiàn)象者停用。灌腸液組方有生大黃30g、蒲公英20g、附子8g、生龍骨及生牡蠣各20g加入300ml水，大火煎至200ml，涼至39～41℃?zhèn)溆?。灌腸方法：于患者餐后2h左右灌腸，按保留灌腸常規(guī)操作，保留1h以上，囑患者深呼吸以利于藥物吸收。1次／d，療程同中藥穴位敷貼。

1．3 觀察指標(biāo) 觀察統(tǒng)計(jì)治療前后患者血肌酐、尿素氮、血尿酸及24小時尿蛋白定量變化，并進(jìn)行療效評定。療效評定方法參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（2002年版）中“慢性腎功能衰竭療效評定標(biāo)準(zhǔn)”，標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效，臨床癥狀明顯緩解，血肌酐降低≥20%；有效，臨床癥狀部分緩解，血肌酐降低≥10%；穩(wěn)定，臨床癥狀緩解不明顯，血肌酐無增加，或增加＜10%；無效，臨床癥狀無改善或增加，血肌酐進(jìn)行性上升。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以ˉx±s表示，采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的比較以例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用Ridit分析。以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者療效比較 見表1。結(jié)果表明，對照組總有效率為57．40%，治療組總有效率為83．92%，治療組明顯優(yōu)于對照組（P＜0．05）。

2．2 兩組患者治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)的變化 見表2。結(jié)果表明，與治療前比較，對照組在Scr、UA方面存在差異；治療組在Scr、UA、BUN、Ccr方面均有差異（P＜0．05，P＜0．01）；治療后，兩組間在Scr、UA、BUN、Ccr方面均有差異，治療組優(yōu)于對照組（P＜0．05）。

表2 兩組患者治療前后腎功能相關(guān)指標(biāo)的變化（ˉx±s）

3 討論

3．1 中藥穴位敷貼合并中藥保留灌腸治療慢性腎功能衰竭的機(jī)制 慢性腎功能衰竭現(xiàn)代中醫(yī)病名“慢腎衰”，在古籍中并無直接相對應(yīng)的病名，依據(jù)其癥狀，可相應(yīng)的歸屬到“水腫”、“關(guān)格”、“隆閉”、“虛勞”、“溺毒”的范疇。慢腎衰多由水腫、淋證、尿血、癃閉等病證遷延不愈轉(zhuǎn)變而成。病機(jī)為肺、脾、腎功能受損，氣化失司，不能分清泌濁、轉(zhuǎn)化精微；致清陽不升，濁陰不降，濕濁溺毒內(nèi)蘊(yùn)，壅塞三焦，致關(guān)格不通。本病以脾腎兩衰為本，濁毒泛逆為標(biāo)，病位涉及心、肺、胃、肝等臟腑，變癥叢生，病情復(fù)雜。

灌腸是現(xiàn)代人對古法的發(fā)揮運(yùn)用，其中醫(yī)理論依據(jù)為中醫(yī)八法中的“下法”?，F(xiàn)代中醫(yī)借鑒腹膜透析原理，將泄?jié)崤哦局兴幗?jīng)肛門灌腸，通過彌散及超濾作用，清除血中毒素，改善腎臟功能功能。此法可避免口服瀉藥對消化道的直接刺激，促進(jìn)鉀和磷的排泄，為新興的給藥途徑。穴位敷貼首創(chuàng)于清代張路《張氏醫(yī)通》，利用中藥外敷通過發(fā)汗藥物作用于皮膚局部，可提升皮膚局部溫度，加快敷貼局部血循，使藥物通過皮膚半透膜作用吸收?！敖?jīng)穴給藥”具有雙向調(diào)節(jié)、扶正驅(qū)邪［1］的作用，操作簡便、不良反應(yīng)小。藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)證明經(jīng)穴位敷貼，可提高藥物生物利用度，減少腸胃的首過效應(yīng)，保存藥物的有效成分，可在較長時間內(nèi)維持血藥濃度［2］。灌腸液方用生大黃、蒲公英、附子、生牡蠣、生龍骨，其中大黃灌滌腸胃，宣通氣血；蒲公英清熱解毒，利濕化濁，水毒之邪隨大便而解，也不至泄之太過；附子溫陽，既能防大黃苦寒太過，又能擴(kuò)張腸道毛細(xì)血管，加速毒素從腸道排出體外；生牡蠣、生龍骨收劍固澀，又可防大黃瀉下過猛。通過灌腸患者自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

腎俞穴為腎在大腸經(jīng)之背腧穴，是臨床治療腎病固定穴。神闕穴屬任脈穴，交通十二正經(jīng)，溝通五臟六腑之氣，功能補(bǔ)腎填精、納氣行水利濕濁。本實(shí)驗(yàn)取穴旨在健脾益腎，通陽泄?jié)?、活血祛瘀。敷貼方中黃芪為君，功能補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表、利水消腫。杜仲、續(xù)斷為臣藥，有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨功效，為臨床常用藥對，《本草求真》中即有記載［3］。當(dāng)歸與益母草亦為臣，當(dāng)歸、黃芪配伍，為《圣濟(jì)總錄》首創(chuàng)，后李杲在《內(nèi)外傷辨惑論》中化裁為后世名方－當(dāng)歸補(bǔ)血湯，具有益氣補(bǔ)血、行血活血之功；佐以生大黃、枳殼，泄熱通便、行氣降濁、攻下積滯；車前子利水泄?jié)幔迪犛帩撽?、斂肝腎，制附子溫補(bǔ)腎陽。方中附子與大黃配伍，相使為用，寒熱并行、辛開苦降、相反相成，共起扶陽降濁之功。

3．2 中藥穴位敷貼合并中藥保留灌腸的護(hù)理 慢性腎功能衰竭的患者會因病情反復(fù)、預(yù)后不良等疾病本身因素造成情緒低落、焦慮、悲觀，故應(yīng)在治療前仔細(xì)講解中藥穴位敷貼及中藥保留灌腸的相關(guān)知識，安撫患者情緒，做好情志護(hù)理，積極與患者及家屬進(jìn)行溝通。在治療過程中注意觀察患者的身心反應(yīng)，做好對癥護(hù)理，如水腫者控制攝水量，準(zhǔn)確記錄24h出入量；皮膚瘙癢者，指導(dǎo)其用溫水或2%碳酸氫鈉溶液擦洗，穿寬松棉質(zhì)衣服，勤修剪指甲，以免劃破皮膚感染加重病情。同時，要嚴(yán)格遵循優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食食譜，計(jì)算每日蛋白質(zhì)攝入量，指導(dǎo)患者進(jìn)優(yōu)質(zhì)蛋白，攝入在0．6～0．8g／（kg·d），且以動物蛋白為主，忌食豆制品。高血壓和水腫患者宜進(jìn)低鹽、低脂飲食。嘔吐嚴(yán)重者及時糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；惡心嘔吐頻繁者，協(xié)助輕拍背部，吐后用溫水漱口，并及時清除嘔吐物；灌腸過程中與患者交談，分散其注意力，使之盡可能延長保留時間。

敷貼過程中要注意：治療前清潔背部，以防感染；治療不宜空腹進(jìn)行，外敷藥物須妥善保管，不宜內(nèi)服。貼敷療法又有“發(fā)泡療法”之說，貼敷藥物后，出現(xiàn)熱、涼、麻、癢、蟻行感屬于正?，F(xiàn)象，一般無需處理。如貼敷處有燒灼或針刺樣劇痛、發(fā)紅、起泡無法忍受，可提前揭去藥物。若局部小泡破潰，須保護(hù)好貼敷面，注意衛(wèi)生，保持干燥，可涂以綠藥膏或錫類散防止局部感染。

［1］錢曉平，徐芳．中藥口服灌腸熏蒸治療慢性腎衰氮質(zhì)血癥期臨床研究［J］．光明中醫(yī)，2010，25（1）：25－27．

［2］李菊蓮，費(fèi)新明．穴位敷貼法治療慢性阻塞性肺疾病臨床觀察［J］．針灸臨床雜志，2009，25（4）：35－36．

［3］周煒，王麗平，張樹源．穴位敷貼法的臨床應(yīng)用［J］．中國針灸，2006，26（12）：899－900．