涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者篩查模式探討

許卓衛(wèi) 譚青云 羅少霞 楊 瓊 吳金瑤 高翠南

肺結(jié)核是通過呼吸道傳播的慢性傳染病，其中痰涂片陽性肺結(jié)核患者(以下簡稱涂陽患者)是結(jié)核病的主要傳染源，與普通人相比涂陽肺結(jié)核病人密切接觸的人群具有更高的感染率和發(fā)病率，是結(jié)核病感染的一個高危人群。一個涂陽肺結(jié)核病人如果沒有得到正規(guī)治療，一年中可以傳染10～15人，被感染者醫(yī)生中發(fā)現(xiàn)結(jié)核病的可能性約為5% ～10%［1］。而結(jié)核病發(fā)病早期癥狀特異性不高，極易被忽視，耽誤疾病發(fā)現(xiàn)、治療時機，因此，對涂陽肺結(jié)核患者的密切接觸者進行篩查是早期發(fā)現(xiàn)、及時治療病人的重要手段，對于結(jié)核病防治、疫情控制具有重要意義。

1 選擇涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者篩查對象所存在的問題

衛(wèi)生部2006年印發(fā)224號文件指出要求對新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者的密切接觸者進行檢查，并制定了“新登記涂陽肺結(jié)核病人密切接觸者檢查指南”(以下簡稱“指南”)。目的是對密切接觸者作為結(jié)核病感染的高危人群進行篩查，早發(fā)現(xiàn)早治療，以達到控制疫情的目的。然而，密切接觸者該如何界定，以及篩選檢查對象的依據(jù)等尚未確定。

張忠順、樓海等［2］人利用γ－干擾素釋放反應檢測對結(jié)核病專業(yè)人員及密切接觸者結(jié)核分支桿菌潛伏感染情況，研究結(jié)果表明家屬密切接觸組與結(jié)核病專業(yè)人員組的γ－干擾素試驗陽性率均高于非密切接觸組，尤其是家屬密切接觸組為陽性率最高，可見家屬密切接觸者受結(jié)核分支桿菌感染的危險性最高;《涂陽肺結(jié)核患者家庭密切接觸者篩查研究》中也指出涂陽患者家庭密切接觸者的肺結(jié)核檢出率遠遠高出普通人群，是感染結(jié)核病的高危人群。文中對與涂陽患者確診初次登記前3個月內(nèi)共同生活的家庭成員(無論戶口是否在同一地址)進行調(diào)查研究。其研究結(jié)果顯示檢查者年齡、文化程度與是否具有肺結(jié)核可疑癥狀的密切接觸者均與涂陽檢查率相關(guān)［3］。

指南指出“檢查對象”為新登記的痰涂片陽性肺結(jié)核病人(包括初治和復治病人)的密切接觸者，包括與痰涂片陽性的肺結(jié)核病人直接接觸的家庭成員、同事和同學等。在開展該項工作的過程中，實施機構(gòu)意識到因政策、財政、人員、檢查對象等多方限制，將“與涂陽肺結(jié)核病人直接接觸的家庭成員、同事和同學等”均納入密切接觸者的篩查項目缺乏一定的實際操作性。其原因有:①密切接觸者的界定標準難以具體化，選擇篩選對象的主觀性較強，導致參與密切接觸者篩選的檢查對象不一定代表客觀意義的“密切接觸者”;納入標準不夠明確雖然以增加接受檢查的人口基數(shù)而增加涂陽檢出人數(shù)，但檢查對象過多造成人力、物力消耗的增加，致使篩選工作效率降低;②一方面密切接觸者的界定基礎依靠患者回顧性自述生活史，主觀隨意性較大，缺乏可靠的科學依據(jù);另一方面，實施篩選檢查的定點機構(gòu)單方面難以確定檢查對象資料的真實性與科學性，缺乏被檢查者身份信息確認系統(tǒng)，不僅影響總體篩查統(tǒng)計結(jié)果的可信度，且浪費大量人力物資。③涂陽肺結(jié)核病人密切接觸者發(fā)病因素復雜，與密切接觸者年齡、是否有咳嗽、發(fā)熱癥狀、過度勞累經(jīng)歷和經(jīng)濟收入等有關(guān)［4］。

2 篩查方式的選擇及相關(guān)問題

涂陽患者密切接觸者的篩查研究中有不同的檢查方式，張忠順等［2］人采集外周靜脈血通過γ－干擾素釋放反應了解結(jié)核病專業(yè)人員及密切接觸者的結(jié)核分支桿菌潛伏感染情況，張?zhí)旌赖龋?］的研究中安排涂陽患者的家庭密切接觸者在當?shù)亟Y(jié)核病防治所(中心)檢查，其中所有成人進行胸部X檢查和痰涂片檢查，0～14歲的兒童作PPD試驗，強陽性者進行胸部X線檢查和痰涂片檢查，所有胸片結(jié)果均有國家級專家進行復讀;還有相關(guān)研究中除對所有人行結(jié)核菌素(PPD)實驗外，還進行3次痰檢、胸透。胸透異?；騊PD陽性者或有癥狀者再進行胸部X線診斷。對活動性肺結(jié)核的密切接觸者采用敏感性強和特異性高的DIGFA法進行診斷。

結(jié)核菌素(PPD)試驗作為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的診斷方法已使用近一個世紀，該方法存在許多不足之處，如對于卡介苗(BCG)接種過的人和NTM感染者的特異性不高，對于免疫抑制者其敏感性也不高。近年來，多種新型檢測方法如酶聯(lián)免疫吸附測定或酶聯(lián)免疫斑點法定量檢測受檢者或外周血單個核細胞對結(jié)核分枝桿菌特異抗原的IFN－γ釋放反應，已得到越來越多同行者的肯定［2］，但目前尚未研究出一種世界公認簡單易用的快速診斷結(jié)核分枝桿菌感染的制劑。因此篩查過程難免歷時較長，程序復雜，所需人力物力較多，也一定程度上影響了接受篩查率和被檢查者的參與積極性。另外，對于小于14歲的兒童盡量避免采取胸部X光檢查，如需做檢查，在檢查之前應得到被檢查者及監(jiān)護人的許可方可進行，這也是影響0～14歲兒童篩查率和診斷率的重要因素。有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，無癥狀的接觸者中的結(jié)核檢出率高達6.22%，遠遠高于一般人群中的檢出率0.46%［5］，因此現(xiàn)行“指南”要求通過詢問涂陽肺結(jié)核病人其密切接觸者是否有肺結(jié)核可疑癥狀然后動員有可疑者接受檢查，會導致較高的漏檢率，篩查流程應在以后的工作中繼續(xù)完善。

3 涂陽肺結(jié)核密切接觸者檢查工作等相關(guān)問題

周遠忠、羅毅等［5］在對西部某市各區(qū)縣疾病預防控制中心結(jié)核病防治所(中心)的人員構(gòu)成情況及涂陽肺結(jié)核密切接觸者檢查工作進行研究，在研究論文中指出存在的二個問題:①由于經(jīng)費支持與專職人員限制，無癥狀的密切接觸者未檢查;②宣傳力度不夠，宣傳方式單一，人們對該項工作重要性的認識水平較低，配合程度較低。然而類似情況并不少見，眾多疫情高發(fā)地區(qū)，由于經(jīng)費人力有限，無法滿足進一步擴大檢查范圍和規(guī)范檢查程序的需求，造成了在實際執(zhí)行中的難度更大的局面。

4 討論及建議

①明確檢查范圍和檢查人數(shù):當涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者年齡較大、身體素質(zhì)較低、文化程度較低或者具有肺結(jié)核可疑癥狀等情況時，應及時進行結(jié)核病篩查和隨訪觀察。在未來的工作和研究中，需要進一步明確涂陽肺結(jié)核病人更具代表性的高危人群，針對涂陽患者的社會情況進行針對性密切接觸者的檢查和控制，提高檢查效率。②規(guī)范檢查流程:結(jié)核菌素(PPD)試驗作為結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的診斷方法已使用近一個世紀，雖然該方法存在許多不足之處，但目前還沒有一種新型的快速診斷方法針對所有人群進行普通篩查。使用范圍最為廣泛的檢查流程為先進行結(jié)核菌素(PPD)實驗，根據(jù)實驗結(jié)果來判斷是否進行下一步的胸部X光檢查或痰涂片檢查。我們期望有創(chuàng)新研究出新型快速診斷技術(shù)來取代傳統(tǒng)的診斷方法。③采取傾向性政策支持:對于疫情高發(fā)、經(jīng)濟落后的區(qū)域，當?shù)亟Y(jié)核病防治機構(gòu)應爭取更多的政策支持和財政支持，保證人力資源與工作業(yè)務發(fā)展需求同步，以免該項篩查工作流于形式。

［1］衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)結(jié)核病防治工作“五率”相關(guān)技術(shù)方案的通知(下)［J］.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2007，14(5):3－4.

［2］張忠順，樓 海，肖和平.結(jié)核病專業(yè)人員及密切接觸者結(jié)核潛伏感染的研究［J］.中國防癆雜志，2011，33(1):36 －40.

［3］張?zhí)旌?，?峰，成詩明，等.涂陽肺結(jié)核患者家庭密切接觸者篩查研究［J］.中國防癆雜志，2010，32(11):736 －739.

［4］婁海容.防治結(jié)核病研究的新進展(一)［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2007，7(10):40－43.

［5］陶紅兵，苗衛(wèi)軍，葉建軍，等.活動性肺結(jié)核病人密切接觸者發(fā)病因素分析［J］.中國公共衛(wèi)生，2009，25(5):526 －527.

［6］周遠忠，羅 毅，申旭波，等.“涂陽肺結(jié)核病人密切接觸者檢查”工作狀況的調(diào)查分析［J］.遵義醫(yī)學院學報，2013，36(1):71－73.