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    上消化道穿孔患者急診手術(shù)的護(hù)理體會

    2014-03-05 01:23:59張琦李瓊曾清榮黃文鳳唐萬彪王玨潼南縣人民醫(yī)院重慶潼南402660
    現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2014年9期
    關(guān)鍵詞:手術(shù)護(hù)理

    張琦,李瓊,曾清榮,黃文鳳,唐萬彪,王玨(潼南縣人民醫(yī)院,重慶潼南402660)

    上消化道穿孔患者急診手術(shù)的護(hù)理體會

    張琦,李瓊,曾清榮,黃文鳳,唐萬彪,王玨(潼南縣人民醫(yī)院,重慶潼南402660)

    目的探討上消化道穿孔患者急診手術(shù)的護(hù)理方法。方法回顧性分析該院2011年1月至2012年1月手術(shù)治療的38例上消化道穿孔患者的護(hù)理資料。所有患者中有32例行穿孔修補(bǔ)術(shù),5例行胃大部切除術(shù),1例術(shù)中診斷為胃癌行擴(kuò)大性根治術(shù)。術(shù)前積極對患者進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備,并對患者術(shù)前進(jìn)行心理護(hù)理,術(shù)中正確配合醫(yī)生手術(shù),術(shù)后進(jìn)一步進(jìn)行專業(yè)化護(hù)理,并觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后1例并發(fā)腹腔膿腫,2例并發(fā)切口感染,無一例患者出現(xiàn)腹腔大出血、吻合口梗阻等并發(fā)癥,所有患者切口愈合后出院。結(jié)論采取及時(shí)恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理方法可以提高上消化道穿孔患者搶救的成功率,降低并發(fā)癥發(fā)生。

    胃腸道;消化性潰瘍穿孔;圍手術(shù)期護(hù)理;護(hù)理過程

    上消化道穿孔主要是指胃十二指腸潰瘍急性穿孔,該病是外科常見的急腹癥,也是上消化道潰瘍發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。在發(fā)病后患者胃內(nèi)的酸性液體流入腹腔,常引起嚴(yán)重的全腹膜炎,表現(xiàn)為以劇烈腹痛、壓痛、反跳痛和板狀腹為最主要癥狀的腹膜刺激征。該病起病急、病情重、變化快,嚴(yán)重者若治療不及時(shí)可危及患者生命[2]。該病的治療方法一般選擇手術(shù)治療,作者總結(jié)在本院行手術(shù)治療的上消化道穿孔患者的護(hù)理體會,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料本院2011年1月至2012年1月收治上消化道穿孔手術(shù)潰瘍患者38例,其中男20例(52.6%),女18例(47.4%);年齡42~76歲,平均56.9歲。按穿孔原因?qū)⒒颊叻譃槿M:胃潰瘍組28例(73.7%),其中男13例,女15例,年齡58~63歲;十二指腸潰瘍組9例(23.7%),其中男6例,女3例,年齡51~57歲;胃癌組1例(2.6%),男,年齡67.5歲。患者均在氣管插管和全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)。

    1.2 臨床表現(xiàn)38例患者均有上腹疼痛史,6例(15.8%)患者有便血史。患者均因飲酒造成夜間上腹突然出現(xiàn)刀割樣劇痛,疼痛很快累及全腹,伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗和血壓下降。腹部均有壓痛、反跳痛和肌緊張,其中25例(65.8%)患者腹部呈“板狀腹”,36例(94.7%)患者X射線透視發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體,血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增高。

    1.3 護(hù)理方法

    1.3.1 術(shù)前護(hù)理詳細(xì)詢問患者病史,協(xié)助患者進(jìn)行X射線、B超、心電圖(ECG)和血常規(guī)等術(shù)前檢查。患者因發(fā)病急、病情重,均有恐懼、緊張和焦慮心理,因此需對患者進(jìn)行心理護(hù)理[3],以和藹的態(tài)度向患者介紹本院先進(jìn)治療條件和醫(yī)生嫻熟的治療技術(shù),介紹本院已治愈的相同病例,讓患者對手術(shù)充滿信心,以積極配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。術(shù)前禁食、禁飲,在備血、靜脈滴注、插胃管和更換患者服后進(jìn)入手術(shù)室。

    1.3.2 術(shù)中護(hù)理配合醫(yī)生洗手、消毒、鋪無菌巾和手術(shù)。(1)上消化道穿孔根治術(shù)的護(hù)理方法:首先配合醫(yī)生剖腹探查,吸凈腹腔滲出液,確定手術(shù)方式;然后配合醫(yī)生作胃大部切除,在確定切除足夠胃體后,再配合醫(yī)生切斷十二指腸,并將殘胃與十二指腸斷端進(jìn)行吻合。常采取的吻合方式有畢羅(Billroth)Ⅰ式吻合和BillrothⅡ式吻合,為防止反流性食管炎,也常采取Roux-en-Y胃空腸吻合[4]。均在充分準(zhǔn)備后,再配合醫(yī)生使用吻合器對斷端進(jìn)行吻合。(2)上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)的護(hù)理方法:先檢查穿孔位置,再修整破裂口,并用絲線進(jìn)行縫合。術(shù)中監(jiān)測患者ECG、血壓(BP)、脈搏(P)和脈搏血氧飽和度(SpO2),遵醫(yī)囑輸血、靜脈滴注和使用搶救藥品。術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均清點(diǎn)手術(shù)器械,并完善手術(shù)各項(xiàng)護(hù)理記錄。

    1.3.3 術(shù)后護(hù)理

    1.3.3.1 術(shù)后一般護(hù)理在患者清醒、拔管和生命體征穩(wěn)定后送回病房,繼續(xù)輸氧和進(jìn)行心電監(jiān)測?;颊呷∑脚P位,頭偏向一側(cè),以保持呼吸道通暢。囑患者家屬協(xié)助觀察患者生命體征,發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。在術(shù)后6 h改變患者體位為半臥位,以便于腹腔引流,也有利于患者呼吸,減輕腹部切口疼痛,并預(yù)防膈下膿腫。

    1.3.3.2 胃腸減壓管的護(hù)理用負(fù)壓引流袋連接胃管,使胃處于排空狀態(tài),以減少胃內(nèi)積氣和積液,保持有效的胃腸減壓,這也有利于吻合口早日愈合。注意保持胃管通暢,觀察胃液的顏色和性質(zhì),并記錄24 h引流量。發(fā)現(xiàn)胃管內(nèi)有血凝塊或食物殘?jiān)?,?yīng)及時(shí)用注射器抽出,并推注生理鹽水10~20 mL反復(fù)沖洗。胃大部切除術(shù)后當(dāng)天,多有血性胃液自胃管流出,24~48 h后自行停止。為預(yù)防患者自行拔管,在恰當(dāng)固定胃管后,需給患者和家屬講明胃管的重要性,以取得患者的充分配合[5]。

    1.3.3.3 腹腔引流管的護(hù)理妥善固定好腹腔引流管,避免牽拉、受壓和打折,保持其引流通暢,以利于腹腔滲出液及時(shí)流出,便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,同時(shí)減少腹腔滲出液中毒素的吸收。術(shù)后24 h腹腔引流量一般小于或等于50 mL,呈淡紅色,多為術(shù)中沖洗液。如引流管引出較多血性液體,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行處理。每天更換引流袋,防止逆行感染,減少感染并發(fā)癥[6]。

    1.3.3.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理(1)術(shù)后出血:術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征,如果發(fā)現(xiàn)BP下降、心率(HR)增快、呼吸(BR)急促,伴腹脹、腹部壓痛和反跳痛等腹膜刺激征,提示腹腔內(nèi)大出血。護(hù)理人員應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,并協(xié)助醫(yī)生行腹腔穿刺術(shù)和B超等檢查。確定大出血后,再配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)。(2)感染:飽餐后的胃、十二指腸急性穿孔,常造成彌散性腹膜炎和手術(shù)切口感染。一般在術(shù)后3~5 d,患者體溫不降反而升高,腹部出現(xiàn)疼痛和壓痛,或者出現(xiàn)切口紅腫,說明腹部或者切口發(fā)生感染。(3)吻合口梗阻:在患者拔除胃管并進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹,同時(shí)嘔吐胃內(nèi)容物,先考慮吻合口水腫,并采取保守治療。如果效果欠佳,再配合醫(yī)生行剖腹探查術(shù)。(4)胃腸吻合口破裂:因?yàn)檠装Y、水腫使吻合口張力過大,或因吻合口縫合不當(dāng)、活動過早而出現(xiàn)患者腹痛、腹脹和體溫升高,應(yīng)先配合患者進(jìn)行B超等檢查,再配合醫(yī)生進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)[7]。

    2 結(jié)果

    在本院治療的38例上消化道穿孔患者中,共行穿孔修補(bǔ)術(shù)32例,胃潰瘍根治術(shù)5例,胃癌擴(kuò)大性根治術(shù)1例。術(shù)后無一例患者出現(xiàn)腹腔大出血、吻合口梗阻和吻合口破裂等并發(fā)癥,僅1例并發(fā)腹腔膿腫,2例并發(fā)切口感染,經(jīng)引流和抗感染治療后均傷口愈合出院。38例患者術(shù)后隨訪2年,治愈37例(97.4%),1例(2.6%)癌性潰瘍穿孔患者在出院6個(gè)月后死亡,其余患者均未再出現(xiàn)潰瘍穿孔等并發(fā)癥。

    3 討論

    上消化道穿孔是胃十二指腸潰瘍等疾病的并發(fā)癥,也是外科常見的急腹癥。主要是由胃十二指腸潰瘍等疾病在饑餓、洶酒或暴飲暴食等情況下發(fā)生,發(fā)病時(shí)間主要是在夜間突然發(fā)病。在發(fā)生胃十二指腸穿孔后,大量的酸性胃液進(jìn)入腹腔,常出現(xiàn)劇烈腹痛和板狀腹等腹膜刺激征[8]。該病以中老年、特別是老年患者多見,且有的老年患者由于器官功能減退,在發(fā)病后出現(xiàn)臨床癥狀不典型,常錯過疾病診斷和治療的良好時(shí)機(jī)。作為護(hù)理人員要詳細(xì)詢問患者病史,協(xié)助做好各種檢查,及時(shí)對患者作出診斷,及時(shí)進(jìn)行手術(shù)。上消化道穿孔的手術(shù)方式有單純穿孔修補(bǔ)術(shù)和徹底性潰瘍手術(shù)[9]。徹底性潰瘍手術(shù)主要是胃大部切除術(shù),其適應(yīng)證為:(1)胃、十二指腸潰瘍發(fā)生穿孔在8 h以內(nèi),腹腔污染不嚴(yán)重;(2)慢性上消化道潰瘍曾行內(nèi)科治療,或在治療期間發(fā)生穿孔;(3)十二指腸潰瘍在行穿孔修補(bǔ)術(shù)后再穿孔;(4)伴幽門梗阻或出血患者;(5)全身情況較好、能耐受徹底性潰瘍手術(shù)。單純穿孔修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)證:患者發(fā)病時(shí)間長、身體差,特別是老年上消化道穿孔患者,因?yàn)槭中g(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素較多,手術(shù)難度較大,為搶救患者生命、減少并發(fā)癥,手術(shù)治療一般以穿孔修補(bǔ)為主。對惡性潰瘍患者,一般應(yīng)先行修補(bǔ)術(shù),后擇期作根治術(shù)。在患者發(fā)生上消化道穿孔后,根據(jù)患者全身情況對手術(shù)方式進(jìn)行選擇[10]。作為護(hù)理人員應(yīng)積極做好護(hù)理工作,協(xié)助醫(yī)生對患者及時(shí)進(jìn)行手術(shù),才能挽救患者的生命。

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    10.3969/j.issn.1009-5519.2014.09.057

    B

    1009-5519(2014)09-1393-02

    2013-11-15)

    張琦(1976-),女,重慶潼南人,主管護(hù)師,主要從事臨床護(hù)理和管理工作;E-mail:cqweixia66399@163.com。

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