關(guān)于醫(yī)改的幾點(diǎn)建議

劉靜嫻

十八屆三中全會(huì)通過(guò)的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定》中，涉及醫(yī)療體制改革的內(nèi)容不少。除了提出逐步取消醫(yī)院的行政級(jí)別外，專門(mén)強(qiáng)調(diào)要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

實(shí)際上，自十八大以來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生界的多項(xiàng)改革措施已陸續(xù)出臺(tái)。就醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)來(lái)看，隨著《醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》的出臺(tái)，醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)成為可能。其他重要的改革舉措還有：全面鋪開(kāi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“零差率”藥品銷售，為取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”打基礎(chǔ)，并嘗試進(jìn)行人事制度改革。

為了體現(xiàn)醫(yī)療制度的公平公正，努力保證公民平等地享有基本衛(wèi)生保健權(quán)利，合理使用醫(yī)療資源，筆者認(rèn)為可從以下幾個(gè)方面具體推進(jìn)改革進(jìn)程。

取消編制制度

編制制度限制人才流動(dòng)，政府為減少醫(yī)療投入，嚴(yán)格控制編制，醫(yī)院人員不夠用，于是就聘用合同工，這部分人員的支出由醫(yī)院自己負(fù)擔(dān)。而醫(yī)院為減少支出，盡量少雇用合同工，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員高強(qiáng)度工作，導(dǎo)致醫(yī)護(hù)比例失調(diào)、醫(yī)患比例失調(diào)。

醫(yī)護(hù)比例失調(diào)甚至倒置，不僅造成醫(yī)生過(guò)勞，同時(shí)也造成護(hù)士嚴(yán)重超負(fù)荷工作。

2006年5月10日《健康報(bào)》刊發(fā)的一篇文章援引了2004年完成的一項(xiàng)研究結(jié)果，顯示：“我國(guó)醫(yī)護(hù)比平均為1：0.82，亞洲平均醫(yī)護(hù)比為1：2.019，我國(guó)香港地區(qū)、英國(guó)、泰國(guó)、德國(guó)以及日本等的醫(yī)護(hù)比例都超過(guò)1：4，芬蘭、挪威、加拿大等國(guó)家的醫(yī)護(hù)比甚至超過(guò)了1：6。而世界銀行早在《1993年世界發(fā)展?fàn)顩r》中就已經(jīng)指出醫(yī)生與護(hù)士的比例應(yīng)該達(dá)到1：2?！?/p>

因此，筆者建議取消醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員編制制度。

實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，體現(xiàn)公平公正

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長(zhǎng)在南京衛(wèi)生改革與發(fā)展政策高層論壇上稱：“全國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保及新農(nóng)合參保人數(shù)已超過(guò)13億，基本藥物制度在基層實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。”他說(shuō)的是事實(shí)，確實(shí)基本全覆蓋了，但還有一個(gè)被忽略的事實(shí)是：這些覆蓋的人群，被劃分成了幾個(gè)群體。

醫(yī)療保險(xiǎn)種類分成了職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療，從而享受不同待遇的報(bào)銷制度。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)也被分成了三個(gè)等級(jí)，在不同等級(jí)醫(yī)院看病的醫(yī)療費(fèi)用和報(bào)銷比例也有差別。醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為“醫(yī)保定點(diǎn)”單位和“非醫(yī)保定點(diǎn)”單位，在“非醫(yī)保定點(diǎn)”醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病，不能報(bào)銷。藥品本身也被分為“甲乙丙”三大類，報(bào)銷比例各不相同。

按照現(xiàn)有規(guī)定，醫(yī)保部門(mén)嚴(yán)格限制醫(yī)生處方金額，超支則對(duì)醫(yī)院罰款，醫(yī)院則落實(shí)到醫(yī)生。有時(shí)候，醫(yī)生怕被罰就不會(huì)給患者開(kāi)好藥和價(jià)格較貴的藥品，哪怕患者病情非常需要。

同時(shí)，還嚴(yán)格限制醫(yī)?；鹗褂?。限制本身沒(méi)有異議，但限制的方式值得商榷，應(yīng)該怎樣限制、應(yīng)該限制誰(shuí)。

這里建議的全民醫(yī)保，與我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保制度概念不同，是不分人群，不論城鎮(zhèn)戶口還是農(nóng)業(yè)戶口，不分住院和門(mén)診，不設(shè)起付線，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不分“定點(diǎn)”與“非定點(diǎn)”，藥品不分甲乙丙類，凡國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)藥品均予報(bào)銷（注：“國(guó)藥準(zhǔn)字”為治療藥品，允許有毒副作用，但必須明確標(biāo)明，允許進(jìn)入醫(yī)院?！皣?guó)食健字”和“衛(wèi)食健字”是保健品，不允許在說(shuō)明書(shū)中出現(xiàn)“療效”字樣，不允許有毒副作用，也不允許進(jìn)入醫(yī)院）。

只保留一項(xiàng)制度：不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷不同比例的醫(yī)療費(fèi)，進(jìn)一步提高在一級(jí)醫(yī)院看病的報(bào)銷比例，以鼓勵(lì)常見(jiàn)病和多發(fā)病到一級(jí)醫(yī)院去看，避免三級(jí)醫(yī)院過(guò)度擁擠。制定全體公民統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保制度，只要參保就按規(guī)定的比例報(bào)銷，合理使用醫(yī)療資源，體現(xiàn)公平公正原則。

日本的醫(yī)保分類，是以年齡劃分，并向低收入階層傾斜，沒(méi)有身份、等級(jí)之別，體現(xiàn)了公平公正。

日本醫(yī)保分為職工健康保險(xiǎn)和國(guó)民健康保險(xiǎn)兩種，前者針對(duì)有職業(yè)的人群，后者針對(duì)農(nóng)民、自由職業(yè)者、無(wú)業(yè)者和老年人，這里特別說(shuō)明一下，日本的“農(nóng)民”是職業(yè)概念而不是身份概念。全體日本公民享有同一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)保制度：醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)醫(yī)?！岸c(diǎn)”與“非定點(diǎn)”之別，報(bào)銷不分門(mén)診與住院，“3至69歲者，自付30%；3歲以下者自付20%，70歲以上者自付10%（收入在一定水平以上者要自付20%）”。牙科、美容科醫(yī)療費(fèi)用另議。

值得注意的是，這里所說(shuō)的“全民醫(yī)?！辈皇恰叭衩赓M(fèi)醫(yī)療”。

相反，應(yīng)該杜絕全民免費(fèi)醫(yī)療。因?yàn)?，一旦?shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療，勢(shì)必造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。有關(guān)部門(mén)為了控制浪費(fèi)，必然在醫(yī)療管理程序中嚴(yán)格控制醫(yī)療資源的使用，醫(yī)生根據(jù)病情診療的自由度將受到嚴(yán)厲限制，結(jié)果會(huì)造成好藥、貴藥被特權(quán)階層優(yōu)先使用，不能滿足普通公民的需要。

全民醫(yī)保也肯定有各種限制，但由于自費(fèi)一部分，可以從一定程度上抑制特權(quán)濫用。

大幅度提高醫(yī)務(wù)工作者的技術(shù)收入水平

近幾年來(lái)，盡管政府在不斷增加醫(yī)療投入，但與世界各國(guó)相比，仍處于較低水平。

醫(yī)療投入不足的結(jié)果，表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是低收入群體報(bào)銷比例低，看不起病；二是醫(yī)務(wù)人員收入少，不能充分體現(xiàn)醫(yī)生的勞動(dòng)價(jià)值。

有人說(shuō)藥價(jià)虛高的原因是“為了增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，醫(yī)生給病人濫開(kāi)大處方”，其實(shí)這不是真正的原因，因?yàn)楣茚t(yī)院的婆婆很多，其中醫(yī)保機(jī)構(gòu)層層關(guān)卡，醫(yī)生必須按相關(guān)規(guī)定開(kāi)具處方，同日同醫(yī)生開(kāi)具的同一張?zhí)幏?，藥品種類不得超過(guò)5種，同時(shí)不能超出“次均費(fèi)”等規(guī)定，否則醫(yī)院會(huì)挨罰，醫(yī)院則落實(shí)到相關(guān)科室，科室則落實(shí)到具體醫(yī)生，有的還要同時(shí)受到其他行政處罰等。一般而言，沒(méi)有醫(yī)生愿意冒此風(fēng)險(xiǎn)。

藥價(jià)虛高，與以藥養(yǎng)醫(yī)無(wú)關(guān)，醫(yī)院無(wú)定價(jià)權(quán)，藥價(jià)虛高及藥品目錄準(zhǔn)入，是某些相關(guān)部門(mén)權(quán)力尋租所致。

解決辦法是醫(yī)藥分家，免除中間商環(huán)節(jié)，促使藥價(jià)還原為其本身的價(jià)值。醫(yī)藥分家后，醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平將成為同行競(jìng)爭(zhēng)的重要指標(biāo)，也將成為醫(yī)院盈利的主要途徑，如此，醫(yī)生提高醫(yī)術(shù)就成為必須，逐漸形成“比服務(wù)、比技術(shù)”的良性競(jìng)爭(zhēng)。

需要特別指出的是，醫(yī)院不是慈善機(jī)構(gòu)，沒(méi)有捐款來(lái)源，因此，醫(yī)藥分家的前提必須是---大幅度提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格，讓醫(yī)生進(jìn)入高收入水平，收入來(lái)源透明、合法。

政府應(yīng)大幅度增加醫(yī)療投入，由政府為公民購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，而不是靠人為壓低醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值來(lái)體現(xiàn)醫(yī)療的公益屬性、靠犧牲醫(yī)務(wù)人員應(yīng)得利益為全社會(huì)的醫(yī)療公益埋單。加大醫(yī)療投入，一是增加低收入人群、普通城鎮(zhèn)居民的報(bào)銷比例，讓全體公民看得起病，二是大幅度增加醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收入。

廢除醫(yī)師職稱考評(píng)制度

目前我國(guó)醫(yī)生分為五個(gè)級(jí)別：醫(yī)士、醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師，而美國(guó)及其他發(fā)達(dá)國(guó)家并無(wú)職稱一說(shuō)。

醫(yī)師職稱考評(píng)制度脫離醫(yī)學(xué)實(shí)際，重學(xué)歷，重論文，不重臨床實(shí)踐，尤其是計(jì)算機(jī)，醫(yī)生在診療中會(huì)操作即可，完全沒(méi)有必要通過(guò)四個(gè)模塊的專業(yè)計(jì)算機(jī)考試。醫(yī)師職稱考評(píng)制度一直為醫(yī)界所詬病，被稱為“醫(yī)界科舉病”，建議廢除。

筆者建議只保留《醫(yī)師資格證書(shū)》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》即可。

《醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施細(xì)則》規(guī)定：“依法取得醫(yī)師資格，經(jīng)注冊(cè)在醫(yī)療、預(yù)防、保健機(jī)構(gòu)中執(zhí)業(yè)的醫(yī)師均應(yīng)參加醫(yī)師定期考核”，“醫(yī)師定期考核每?jī)赡隇橐粋€(gè)周期”等。這意味著當(dāng)一輩子醫(yī)生得考一輩子試，如果再加上職稱考評(píng)等名目繁多的考試，醫(yī)生疲于應(yīng)付，真正應(yīng)該用在患者身上的時(shí)間和精力被迫削減。

無(wú)論如何，醫(yī)改勢(shì)在必行，在此過(guò)程中需要達(dá)成共識(shí)，共同推進(jìn)。endprint