家庭醫(yī)生的一天

呂爽+楊卓琦

上海正在全面推廣家庭醫(yī)生制度，力爭(zhēng)到2020年之前，基本實(shí)現(xiàn)每個(gè)家庭與一名家庭醫(yī)生簽約。按照上海醫(yī)改方案的規(guī)劃，每2000～3000人將配備1名家庭醫(yī)生。

邱宏亮是一名在上海200多個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的家庭醫(yī)生之一。他已經(jīng)在社區(qū)做了8年的全科醫(yī)生。

上午門診，下午上門。這兩個(gè)角色貫穿邱宏亮一天的工作中?！斑@就是家庭醫(yī)生的節(jié)奏。”

誰(shuí)來(lái)看病

邱宏亮所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)并不好找，在長(zhǎng)興坊一條小巷盡頭的右手邊，而小巷的左手邊是一個(gè)菜市場(chǎng)。

全科門診從早晨八點(diǎn)開(kāi)始，而邱宏亮一般在七點(diǎn)半就已經(jīng)穿好白大褂坐在診室里了。在這里，經(jīng)常見(jiàn)到住長(zhǎng)興坊的居民們穿著睡衣、趿著拖鞋提著菜就過(guò)來(lái)了，掛個(gè)號(hào)看好病，買好菜再回來(lái)配藥。

2014年的1月中旬，邱宏亮的門診格外忙碌。他從一早坐進(jìn)診室直到11點(diǎn)才抽空去了趟洗手間。“去年的醫(yī)保額度提前用完了，以至于最后兩個(gè)月很多藥只能限量供應(yīng)，所以今年剛開(kāi)始就出現(xiàn)居民們蜂擁而至來(lái)配藥的情況?！鼻窈炅两榻B。

在康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)的片區(qū)，原來(lái)只有5萬(wàn)～6萬(wàn)人，現(xiàn)在有9萬(wàn)人了，“但是醫(yī)保卻在近十年沒(méi)有什么增長(zhǎng)，每年只有四千萬(wàn)到五千多萬(wàn)元，這就很矛盾了?！?/p>

“我們這個(gè)服務(wù)中心，藥品很齊全，很多大醫(yī)院能配的中外合資的基本藥物我們幾乎都有，但是醫(yī)保額度不夠用，很多別的社區(qū)的人也過(guò)來(lái)配藥?！睋?jù)邱宏亮說(shuō)，甚至有人從寶山坐公交車來(lái)這里的社區(qū)醫(yī)院配藥。

在他的掛號(hào)病人中，80%是來(lái)配藥的，只有20%的患者是來(lái)看病的，“也只是些傷風(fēng)感冒什么的?！?/p>

這個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)一共有四個(gè)全科醫(yī)生，其中有一個(gè)特色中醫(yī)門診?！艾F(xiàn)在天冷看不出來(lái)，天熱的時(shí)候這個(gè)門診每天人很多的，都是來(lái)做針灸推拿的。”邱宏亮對(duì)《瞭望東方周刊》說(shuō)。

本刊記者觀察到，來(lái)社區(qū)醫(yī)院看全科門診的，幾乎都是50歲以上的上海人?！按蠹乙话愣颊f(shuō)上海話，有些年紀(jì)大的病人也不會(huì)說(shuō)普通話?！鼻窈炅潦巧虾Ｈ?，語(yǔ)言關(guān)沒(méi)有成為他工作上的問(wèn)題。

“這個(gè)也好理解，上海居民持社?？ㄔ谏鐓^(qū)醫(yī)院看病能報(bào)銷的比例最大，配藥也便宜。上年紀(jì)的人多是慢性病，只需要長(zhǎng)期配藥而不是診斷，所以幾乎都是他們過(guò)來(lái)看病?！鼻窈炅琳f(shuō)。

2014年開(kāi)始，上海市居民醫(yī)保參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，基金支付比例作相應(yīng)調(diào)整：60周歲及以上人員、城鎮(zhèn)重殘人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）住院的，基金支付比例從85%調(diào)整為90%；60周歲以下人員，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或者一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）住院的，基金支付比例從75%調(diào)整為80%，均高于二級(jí)、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

而上海醫(yī)保報(bào)銷比例的政策傾斜并非從近幾年才開(kāi)始。早在2007年，上海市政府常務(wù)會(huì)議就審議通過(guò)了《發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見(jiàn)》，明確提出將適當(dāng)拉開(kāi)醫(yī)保對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和大中型醫(yī)院支付比例檔次，引導(dǎo)參保市民到社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)。

除了醫(yī)保報(bào)銷的優(yōu)惠政策以外，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥品配備范圍采取“307（國(guó)家基本藥物目錄）+X（本市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)充基本藥物目錄）+Y（目前醫(yī)保藥品目錄）”的方案。對(duì)納入307+X范圍內(nèi)的藥品，將實(shí)行全市統(tǒng)一招標(biāo)、集中采購(gòu)、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一配送，并在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行零差率銷售。

換句話講，找社區(qū)醫(yī)生看病，報(bào)銷多，藥便宜。

這里沒(méi)有醫(yī)患矛盾

在這個(gè)社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中，邱宏亮是團(tuán)隊(duì)里的首席醫(yī)生，也是深受居民歡迎的家庭醫(yī)生。在毗鄰的三間全科診室中，數(shù)他最忙碌，社區(qū)醫(yī)院也專門為他掛牌：小邱工作室。

“我在社區(qū)衛(wèi)生中心工作八年，幾乎沒(méi)跟患者有過(guò)紅臉的情況?！鼻窈炅琳f(shuō)。在社區(qū)衛(wèi)生中心，患者經(jīng)常不掛號(hào)就進(jìn)來(lái)做些咨詢、問(wèn)問(wèn)情況的也有?！八麄兌颊f(shuō)，在大醫(yī)院不掛號(hào)就看不見(jiàn)醫(yī)生面，掛了號(hào)就見(jiàn)5分鐘面?！?/p>

在全科醫(yī)生門診的門外，有一排等候座椅，但是一上午過(guò)去，都沒(méi)有患者坐著等待。因?yàn)榉?wù)的小區(qū)居民幾乎都是熟人，最多的時(shí)候門診里涌進(jìn)六七名患者，圍著邱宏亮看病、開(kāi)藥，居民患者之間還能聊上幾句，問(wèn)問(wèn)病情。

當(dāng)居民得知記者來(lái)采訪邱宏亮的時(shí)候，一位患者對(duì)本刊記者說(shuō)：“他可是十佳家庭醫(yī)生，劉延?xùn)|副總理接見(jiàn)過(guò)的哦！”

邱宏亮特別不好意思地笑笑，“當(dāng)初投票都是居民們幫的忙?！?/p>

2013年6月，中共中央政治局委員、國(guó)務(wù)院副總理劉延?xùn)|調(diào)研考察上海醫(yī)改工作推進(jìn)情況。在徐匯區(qū)康健街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，劉延?xùn)|與家庭醫(yī)生和簽約居民交流，勉勵(lì)家庭醫(yī)生更好地與自己的簽約居民聯(lián)系，讓居民對(duì)自己的健康情況更有底。

2011年4月起，作為上海醫(yī)改五大基礎(chǔ)性工程之一，上海在長(zhǎng)寧、閔行等10個(gè)區(qū)率先啟動(dòng)了家庭醫(yī)生制度試點(diǎn)，共有136家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展了家庭醫(yī)生制度構(gòu)建，覆蓋2277名家庭醫(yī)生，簽約居民達(dá)374萬(wàn)。

在邱宏亮不到8平方米的診室里，常年放著徐匯區(qū)衛(wèi)計(jì)委每月刊發(fā)的健康快報(bào)，居民患者可以瀏覽閱讀，也可以拿一份回家慢慢學(xué)習(xí)。

轉(zhuǎn)診難

上午門診結(jié)束后，邱宏亮下午的家庭訪視工作更隨意些，背著黃挎包，帶上聽(tīng)診器、血壓計(jì)等簡(jiǎn)易的醫(yī)療設(shè)備，騎著一輛電動(dòng)自行車在幾個(gè)小區(qū)之間來(lái)回跑。

在這個(gè)片區(qū)，有兩個(gè)養(yǎng)老院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共建，需要每周抽半天去查房看病。除此以外，百歲老人、離休老干部、傷殘軍人以及烈屬需要定時(shí)上門，再加上簽約家庭，邱宏亮每天下午大約要跑10到15個(gè)家庭。

本刊記者隨邱宏亮上門訪視的都是空巢老人。每到一家，測(cè)血壓是一定要做的?！袄夏耆硕际锹圆?，其實(shí)我們上門也很難發(fā)現(xiàn)什么隱疾，主要是慢性病監(jiān)測(cè)，也讓老人放心。”

在上門的幾家里，除了測(cè)血壓以外，居民也會(huì)詢問(wèn)下什么東西能不能吃，什么藥該怎么吃。家住某棟1307的老人拿著一包旺旺仙貝問(wèn)：“這個(gè)能吃一點(diǎn)嗎？”她的愛(ài)人患有膽囊炎，很多食物都是經(jīng)過(guò)詢問(wèn)才能吃。endprint

“有家庭醫(yī)生是好事情，但是要我說(shuō)，最多能給我們的就是關(guān)心。比如我要是生病了要住院怎么辦，邱醫(yī)生能幫我住進(jìn)醫(yī)院?jiǎn)?？好多?wèn)題還都不能解決。”家住某棟5樓的老先生對(duì)《瞭望東方周刊》說(shuō)。

“居民健康管理，說(shuō)到底是要和二三級(jí)醫(yī)院對(duì)接的，但眼下轉(zhuǎn)診通道阻塞，我們有些底氣不足?！笨到∩鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任易春濤曾在接受媒體采訪的時(shí)候說(shuō)。目前，康健社區(qū)與市八醫(yī)院建立了“預(yù)約轉(zhuǎn)診”平臺(tái)。但在社區(qū)醫(yī)院的負(fù)責(zé)人看來(lái)，這還是憑借“私交”，或者由三甲醫(yī)院做社區(qū)課題的需求促成，況且“一對(duì)一”總會(huì)對(duì)不攏：各家醫(yī)院及其科室各有特色，而老百姓的健康問(wèn)題多種多樣。

邱宏亮在2012年曾經(jīng)去臺(tái)灣學(xué)習(xí)了兩個(gè)星期。“臺(tái)灣都是綜合性醫(yī)院牽頭在做全科診室，轉(zhuǎn)診很方便，我們這里轉(zhuǎn)診還真是不方便?！?/p>

2013年3月，原上海衛(wèi)生局（上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)）發(fā)布的《關(guān)于本市全面推廣家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》中，明確家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容，包括對(duì)簽約家庭提供健康管理服務(wù)、建立家庭醫(yī)生首診機(jī)制和建立暢通的轉(zhuǎn)診渠道。但這三點(diǎn)在推進(jìn)上都步履維艱。

每月的稅后收入只有4500元左右

家庭醫(yī)生人手不夠的常態(tài)也并沒(méi)改變。以家庭醫(yī)生承諾的健康咨詢?yōu)槔?，邱宏亮說(shuō)，有時(shí)候每天都要接到好幾十個(gè)咨詢電話，不分白天黑夜。有的家庭醫(yī)生實(shí)在撐不住，只好每天晚上一過(guò)十點(diǎn)就關(guān)機(jī)。

在接受本刊記者采訪的那個(gè)周末，邱宏亮依然接到了幾個(gè)患者的咨詢電話?！八麄兇螂娫挘Ｍ疑祥T看一下，其實(shí)如果情況不好的話，應(yīng)該直接送醫(yī)院，我去了基本不管用?！崩习傩瞻熏F(xiàn)在實(shí)行的家庭醫(yī)生責(zé)任制和國(guó)外的私人醫(yī)生有點(diǎn)混為一談了。

現(xiàn)在，邱宏亮有950戶簽約居民，但這并沒(méi)有給他帶來(lái)更多的收入?！昂灱s的家庭多并沒(méi)有額外的獎(jiǎng)金拿，就像我們多看幾百個(gè)病人，體現(xiàn)在工資上也就是100多塊錢?！?在臺(tái)灣，家庭醫(yī)生很少上門服務(wù)，“因?yàn)樗麄兊娜肆Τ杀咎吡恕Ｎ覀冸m然家庭醫(yī)生缺乏，但出診一次的費(fèi)用只有十幾塊錢?！?/p>

在邱宏亮看來(lái)，家庭醫(yī)生的工作中，有太多細(xì)節(jié)需要在政策和規(guī)定中明確下來(lái)?！氨热缟祥T插尿管、插胃管、傷口換藥，這些都是有風(fēng)險(xiǎn)的（損傷、出血、感染等），家庭醫(yī)生到底做不做，每個(gè)醫(yī)生選擇是不一樣的。我是想難道讓患者來(lái)回叫救護(hù)車跑去醫(yī)院排隊(duì)只為了換個(gè)尿管或者胃管？所以我做?！?/p>

邱宏亮今年36歲，級(jí)別是主治醫(yī)生，每月的稅后收入只有4500元左右，“我們跟大醫(yī)院醫(yī)生的收入比不了?！眅ndprint