ICU患者72 h內(nèi)非計(jì)劃重返因素分析

李桂芳，徐翠蓮，李元貴，劉 莎，楊曉軍

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院ICU，銀川750004）

ICU是集中收治急危重患者的科室，待患者病情穩(wěn)定后則轉(zhuǎn)回相關(guān)科室繼續(xù)治療。非計(jì)劃性重返ICU是指ICU患者在同一次住院期間，因各種原因?qū)е虏∏樵诙虝r(shí)間內(nèi)加重需再次返回ICU治療。非計(jì)劃重返ICU發(fā)生率［1］，是評(píng)價(jià)ICU醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一［2］。非計(jì)劃性重返ICU不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)降低ICU床位周轉(zhuǎn)率，影響其他患者的救治機(jī)會(huì)。為了解本院綜合ICU非計(jì)劃重返ICU發(fā)生率的情況，對(duì)本院綜合ICU 2009年1月至2011年12月期間收治患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，收集72 h內(nèi)非計(jì)劃重返ICU患者的臨床特征、重返原因、預(yù)后及ICU平均住院日等相關(guān)臨床資料并進(jìn)行分析，旨在分析發(fā)生非計(jì)劃重返的因素，從而進(jìn)一步探討降低非計(jì)劃重返ICU發(fā)生率的方法，改進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。

表1 2009～2011年72 h內(nèi)非計(jì)劃重返ICU情況比較

表2 72 h內(nèi)非計(jì)劃重返患者住院日情況比較

1 資料與方法

1．1 一般資料 通過(guò)查閱2009年1月至2011年12月本院ICU 4 498例轉(zhuǎn)出患者的電子病歷，排除［3］在ICU死亡、出院及轉(zhuǎn)往其他監(jiān)護(hù)室的553例患者，剩余3 945例患者中72 h內(nèi)非計(jì)劃重返ICU共42例。其中，男24例，女18例；平均年齡（61．67±12．36）歲；原發(fā)病中外科疾病41例，內(nèi)科疾病1例，其中，腹部外科疾病12例，多發(fā)傷／多發(fā)骨折11例，腫瘤外科和肝膽外科疾病各5例，普胸科疾病和泌尿外科疾病各3例，顱腦疾病2例。記錄ICU平均住院日和非計(jì)劃重返患者首次住ICU和二次住ICU的平均住院日。42例非計(jì)劃重返患者中，因各種原因自動(dòng)出院5例，死亡1例，其余均好轉(zhuǎn)或治愈出院。42例患者在性別、年齡等一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 非計(jì)劃重返ICU發(fā)生率 參照衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》［3］，計(jì)算72 h內(nèi)非計(jì)劃重返ICU的發(fā)生率。總重返率＝轉(zhuǎn)出后重返ICU患者人次／同期轉(zhuǎn)出ICU患者人次（不包括在ICU出院、死亡患者）。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)和Spear man秩相關(guān)分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 2009～2011年72 h內(nèi)非計(jì)劃重返ICU情況比較 3年間72 h內(nèi)非計(jì)劃重返ICU情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見(jiàn)表1。

2．2 2009～2011年72 h內(nèi)非計(jì)劃重返ICU患者平均住院日情況與重返率相關(guān)性分析 見(jiàn)表2、3。

2．3 2009～2011年72 h內(nèi)非計(jì)劃重返ICU 42例患者分布情況 見(jiàn)表4。

表3 重返率與住院情況相關(guān)性

表4 42例非計(jì)劃重返分布情況

3 討 論

國(guó)外報(bào)道非計(jì)劃重返ICU發(fā)生率為7%～14．4%，國(guó)內(nèi)報(bào)道為5．45%～7．66%［4-5］。表4結(jié)果顯示本院72 h非計(jì)劃重返率2011年最高為2．12%，遠(yuǎn)低于國(guó)內(nèi)外報(bào)道，但與范力明等［6］報(bào)道接近，這可能與各ICU對(duì)危重癥患者收治指征和轉(zhuǎn)出指征缺乏統(tǒng)一、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。因?yàn)榉怯?jì)劃性重返ICU，不僅增加患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量考核指標(biāo)，同時(shí)也會(huì)額外消耗ICU醫(yī)療資源，影響對(duì)其他危重癥患者的救治機(jī)會(huì)。

表1、4還顯示3年的72 h非計(jì)劃重返率2011年較前顯著增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析其原因與醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)、床位緊張等有關(guān)。本院ICU雖為綜合ICU，但以外科患者為主，占85%左右，床位使用率89%左右，高于重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)指南要求［7］。同時(shí)，平均住院日、床位周轉(zhuǎn)率、人均住院費(fèi)用等仍是本院醫(yī)療質(zhì)量主要考核指標(biāo)，在考核指標(biāo)及患者經(jīng)濟(jì)原因等壓力下，加之床位緊張，有些患者病情穩(wěn)定接近于適合轉(zhuǎn)出，但還不是轉(zhuǎn)出的最佳時(shí)機(jī)而轉(zhuǎn)至普通病房，增加了非計(jì)劃重返ICU的危險(xiǎn)。為充分、合理利用醫(yī)療資源，同時(shí)保證患者安全，可以通過(guò)增加ICU床位設(shè)置，或建立重癥患者過(guò)渡病房［8］，或加強(qiáng)對(duì)ICU轉(zhuǎn)出患者隨訪指導(dǎo)［6，9］，降低非計(jì)劃重返負(fù)性事件發(fā)生率，保障患者安全。

表2顯示，重返率與首次住院日、二次住院日、ICU平均住院日均呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且非計(jì)劃重返患者均為老年患者，存在不同程度機(jī)體功能減退，或不同基礎(chǔ)疾病，說(shuō)明患者病情越重，ICU滯留時(shí)間越長(zhǎng)，重返風(fēng)險(xiǎn)就越高。而轉(zhuǎn)出ICU的患者雖然病情穩(wěn)定，但并不代表已完全好轉(zhuǎn)，同時(shí)在ICU特殊環(huán)境及救治過(guò)程中所承受的種種痛苦體驗(yàn)仍持續(xù)影響著其生理、心理，對(duì)機(jī)體的恢復(fù)有很大的影響，需要密切觀察和護(hù)理。因此，對(duì)ICU住院時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)、且年齡大于60歲以上患者，需嚴(yán)格評(píng)估是否符合轉(zhuǎn)出指征，轉(zhuǎn)出后接收科室在72 h內(nèi)應(yīng)給予特級(jí)或一級(jí)護(hù)理，加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化。

42例非計(jì)劃重返患者中41例為外科術(shù)后患者，有24例（57．14%）是因?yàn)楹粑到y(tǒng)原因而重返ICU。有證據(jù)顯示呼吸道疾病雖然不是造成患者死亡的主要原因［10］，但卻是導(dǎo)致重返ICU的最主要的原因。分析其原因可能由于老年患者肺功能相對(duì)減退，加之手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、傷口疼痛、臥床等因素，致使患者呼吸形態(tài)改變或清理呼吸道無(wú)效，出現(xiàn)呼吸困難或呼吸衰竭而重返ICU。因此，接收科室對(duì)老年術(shù)后患者，應(yīng)加強(qiáng)翻身拍背、協(xié)助床上活動(dòng)或及早下床活動(dòng)，或聯(lián)合呼吸治療師進(jìn)行有效的胸部物理療法［11］等，積極預(yù)防肺部感染，防止ICU轉(zhuǎn)出患者非計(jì)劃重返ICU。

［1］陳虎，焦雅輝，趙明鋼，等．北京市五家大型綜合醫(yī)院重返類指標(biāo)的比較分析［J］．中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17（1）：4-7．

［2］趙明鋼，梁銘會(huì)，俞汝龍，等．CHQIS醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)［J］．中國(guó)醫(yī)院，2009，13（4）：2-4．

［3］衛(wèi)生部辦公廳．《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》［S］．衛(wèi)辦醫(yī)政函〔2011〕54號(hào)，2011．

［4］陳奇祥，方楸淑，陳欽明．非計(jì)劃性重返加護(hù)病房病患危險(xiǎn)因子及預(yù)后之探討［D］．臺(tái)灣國(guó)立大學(xué)論文庫(kù)．

［5］徐紹蓮，解紹芹．ICU轉(zhuǎn)出患者重返原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］．護(hù)理研究，2012，26（6）：1500-1501．

［6］范力明，顏波兒，潘海燕．降低ICU患者非計(jì)劃性48 h內(nèi)重返率的護(hù)理干預(yù)［J］．護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18（4B）：30-32．

［7］衛(wèi)生部辦公廳．《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》［S］．衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕23號(hào)，2009．

［8］王麗霞，肖惠敏，姜小鷹．ICU后的過(guò)渡護(hù)理［J］．國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2006，25（7）：566-567．

［9］Frost SA，Alexandrou E，Boqdanovski T，et al．Severityof illness and risk of readmission to intensive care：a metaanalysis［J］．Resuscitation，2009，80（5）：505-510．

［10］吳方苑，梁慧屏，陸素平．重回ICU患者的原因分析及護(hù)理對(duì)策［J］．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30（14）：1765-1766．

［11］蔡淑萍，楊福麟，彭臺(tái)珠，等．加護(hù)病房非計(jì)劃性重返概論［J］．慈濟(jì)護(hù)理雜志，2004，3（2）：26-30．