急性呼吸窘迫綜合征臨床診斷及規(guī)范治療體會

張勁松，沈觀樂，黃文靜（深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳518109）

急性呼吸窘迫綜合征臨床診斷及規(guī)范治療體會

張勁松，沈觀樂，黃文靜（深圳市龍華新區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳518109）

目的探討急性呼吸窘迫綜合征的診斷方法及規(guī)范化的治療手段，以期提高治療安全性、科學性和有效性。方法選取2012年3月至2013年6月收治的急性呼吸窘迫綜合征患者25例，在治療原發(fā)病的同時施行機械通氣治療、維持血容量、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂等，起到降低并發(fā)癥、提高救治率的作用。結(jié)果在及時診斷、基礎(chǔ)治療和搶救的基礎(chǔ)上，14例急性呼吸窘迫綜合征患者病情得到有效控制，恢復正常，救治成功率為56.0%；11例患者因多種原因放棄治療，隨訪發(fā)現(xiàn)放棄治療的患者全部死亡，病死率達44.0%。結(jié)論急性呼吸窘迫綜合征病情危急，及時診斷、有效治療是提高救治率、降低病死率的重要保證。

呼吸窘迫綜合征，成人/診斷；呼吸窘迫綜合征，成人/治療；急性病

人們在享受物質(zhì)生活的同時，各種各樣的疾病也威脅著生活質(zhì)量。急性呼吸窘迫綜合征是指嚴重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床癥狀。急性呼吸窘迫綜合征起病較快，患者多表現(xiàn)為呼吸頻速、窘迫、進行性低氧血癥，X射線檢查顯示彌散性肺泡浸潤[1]。急性呼吸窘迫綜合征是目前臨床上最為常見的危重疾病，及時診斷和規(guī)范化治療是關(guān)鍵。有相關(guān)報道顯示，機械通氣治療是較為有效的救治手段，輔以對癥處理，該病的病死率可明顯降低[2]。為此，作者對收治的25例急性呼吸窘迫綜合征患者的臨床資料進行回顧性分析，為該病的及時診斷和有效治療提供幫助，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年3月至2013年6月收治的急性呼吸窘迫綜合征患者25例，其中男16例，女9例；年齡27～85歲，平均（54.0±3.7）歲。導致急性呼吸窘迫綜合征原因為：大型手術(shù)后7例，多發(fā)性創(chuàng)傷6例，壞死性胰腺炎5例，重癥肺炎3例，中毒2例，其他原因2例。所有患者均入住重癥監(jiān)護病房接受觀察和生命體征監(jiān)測，少數(shù)患者需要接受痰、血液、胸腔積液等細菌學檢查。

1.2 診斷標準所有選入患者均符合以下診斷標準[3]：（1）存在造成急性呼吸窘迫綜合征的原發(fā)疾病，例如肺內(nèi)疾病、休克、急性胰腺炎等；（2）呼吸頻率每分鐘30次以上，端坐時病情越加惡劣；（3）低氧血癥，動脈血氧分壓（PaO2）＜6.6 kPa，吸氧無法改善；（4）胸部X射線片顯示，肺紋理明顯增多、邊緣模糊；（5）肺動脈楔壓（PAWP）≤2.39 kPa，排除左心衰竭。

1.3 排除標準（1）嚴重影響治療的疾病或者并發(fā)癥；（2）患者已經(jīng)接受相關(guān)治療且結(jié)果影響觀察指標；（3）其余生理、心理狀況，影響著判定和檢測的指標；（4）心、肝、腎對藥物的代謝產(chǎn)生影響；（5）排除一些特征人群，如孕婦、幼兒、病情危急或精神病患者；（6）居住地較遠，不方便后期隨訪等客觀情況。

1.4 臨床表現(xiàn)25例患者均有呼吸頻率的記錄，平均每分鐘33.7次，多數(shù)患者呈進行性增快現(xiàn)象，最快者可以達每分鐘61次。除患者體溫明顯上升外，心率明顯加快，實驗室檢查肺部有濕性啰音[4]。

1.5 治療（1）原發(fā)病治療及呼吸支持治療：根據(jù)患病原因給予對癥治療，及時糾正休克、控制感染、解除氣道阻塞等。必要時可以借助呼吸機輔助呼吸，吸氧濃度一般為40%以上。機械通氣主要通過其吸氣末正壓使得陷閉的支氣管和閉合的肺泡張開，提高功能殘氣量。機械通氣常伴隨著并發(fā)癥，常見的是氣壓傷。（2）維持血容量：創(chuàng)傷出血量比較多，所以治療時首先要輸血，輸血量要控制得當，切忌過多，靜脈滴注速度保持平穩(wěn)。（3）使用腎上腺皮質(zhì)激素：腎上腺皮質(zhì)激素具有保護毛細血管內(nèi)皮細胞，避免白細胞、血小板聚集形成血栓。同時起到抗感染、促進肺間質(zhì)液吸收的作用。有學者指出，對于刺激性氣體吸入、創(chuàng)傷性骨折導致的脂肪栓塞可以使用激素[5]。對于嚴重呼吸道感染者則禁止使用激素。（4）糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂：重點是預防；（5）提供營養(yǎng)支持：急性呼吸窘迫綜合征患者多處于高代謝狀態(tài)，熱量、高蛋白的及時補充極為關(guān)鍵，治療期間可以采用鼻飼、靜脈給予營養(yǎng)支持[6-7]。

1.6 護理機械通氣可以強化呼吸道的濕度，運用蒸汽對其進行加濕，但應(yīng)注意往濕化器中添加蒸餾水。將近端氣道內(nèi)的溫度盡量控制在32～36℃，同時保證患者吸入到體內(nèi)的濕度保持在65%～75%，從而滿足和保證纖毛運動的生理需求。每天應(yīng)定時給濕化瓶更換蒸餾水。對吸痰時機有一個正確的判斷，采取非定時性的吸痰技術(shù)，從而進一步預防由定時吸痰而引起的例如氣管痙攣、氣管黏膜損傷等并發(fā)癥，有效緩解患者疼痛感。另外，吸痰管的選擇也十分重要，吸痰管的最佳外徑應(yīng)該不能大于套管內(nèi)徑的1/2。在進行正式吸痰之前，要給予患者吸入濃度為100%的氧氣，時間約為1.5 min，直到患者的脈搏血氧飽和度、心率、血壓恢復吸痰之前的水平，再將氧氣濃度調(diào)整到正常水平。護士在為患者吸痰時要堅持無菌操作原則，控制手上力度，切忌由于用力過度而使患者受傷。吸痰時，吸引負壓不能大于6.55 kPa，吸痰時間不能超過20 s。在呼吸機環(huán)路的最低位上設(shè)置集水瓶，從而防止倒流入肺，并且要及時排出集水瓶中的冷凝水。

2 結(jié)果

25例急性呼吸窘迫綜合征患者在及時診斷、基本治療和搶救的基礎(chǔ)上，14例患者病情得到有效控制，恢復正常，救治成功率為56.0%；11例患者因多種原因放棄治療，隨訪發(fā)現(xiàn)放棄治療的患者全部死亡，病死率達44.0%。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征是指肺內(nèi)外嚴重疾病引發(fā)的以肺毛細血管彌散性損傷、通透性增強為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的呼吸綜合征[8]。本組患者在及時診斷的基礎(chǔ)上進行原發(fā)病治療、呼吸支持、維持血容量、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等規(guī)范化治療，救治成功率達56.0%，病死率低于50.0%，說明上述規(guī)范化治療手段是較為理想有效的方法。

治療時作者將原發(fā)病治療和呼吸支持治療作為首選，因為這2項是治療急性呼吸窘迫綜合征的關(guān)鍵，可以為患者的后續(xù)治療提供寶貴的時間。該病治療效果除了與搶救措施是否得當有關(guān)外，還與患者的原發(fā)病、并發(fā)癥和呼吸治療有著極為重要的聯(lián)系[9]。死亡患者中有2例死于呼吸支持治療不及時，提示機械通氣治療是救治急性呼吸窘迫綜合征至關(guān)重要的手段。原發(fā)病治療時常使用抗生素、及時處理創(chuàng)傷等，同時輔以必要的護理，這些措施均是降低感染率的重要舉措。感染也是導致急性呼吸窘迫綜合征死亡的因素，本組11例死亡患者中有3例為嚴重感染。

急性呼吸窘迫綜合征較為嚴重的并發(fā)癥是肺內(nèi)感染，所以，在術(shù)后要注意保持患者呼吸道的通暢。意識清醒患者應(yīng)鼓勵其咳嗽以及深呼吸，待病情得到控制、生命體征趨于平穩(wěn)后即可下床活動，從而避免墜積性肺炎的形成。對意識障礙的患者應(yīng)進行定期、定時的刺激吸痰，在吸痰之前進行聽診肺部濕啰音，并由下至上拍打患者的背部。讓患者保持側(cè)臥屈膝姿勢，護士用食指或拇指于吸氣終末稍用力向胸骨上窩的氣道上擠壓，與此同時稍微滑動器官以此來刺激患者咳嗽，接著用吸引器將痰液吸出來。

此外，由于細菌的吸入也有可能導致患者感染，因此，保持患者病房內(nèi)清潔及空氣新鮮十分必要，室內(nèi)最佳濕度為55%～75%，室內(nèi)溫度應(yīng)控制在23～25℃。同時，每天用消毒液對病房地面、床旁桌椅進行2次清潔與消毒，定時開窗通風，保持室內(nèi)空氣的新鮮。此外，還要嚴格執(zhí)行病房的管理制度，由專門的門衛(wèi)來看守病房，除相關(guān)醫(yī)護人員外，禁止在非探視時間探視，并嚴格限制探視人數(shù)及探視時間。

總之，急性呼吸窘迫綜合征的治療關(guān)鍵是原發(fā)病和對癥治療，比如處理好創(chuàng)傷、及時找到感染源、針對病菌使用敏感的抗生素，避免炎癥感染進一步損傷肺部等；更為急迫的是及時糾正患者的嚴重缺氧癥狀，為后續(xù)治療贏得寶貴時間[10]。治療時需要避免出現(xiàn)呼吸道繼發(fā)性感染和氧中毒等并發(fā)癥，依照肺損傷的發(fā)病機制找出有效的藥物治療也是今后研究的重點。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2014.11.037

B

1009-5519（2014）11-1683-02

2014-01-24）

張勁松（1970-），男，四川資中人，主治醫(yī)師、主要從事臨床呼吸內(nèi)科工作：E-mail：szzjs1236@163.com。