重癥高血壓腦出血開顱血腫清除術(shù)的麻醉處理分析

馮燕春，謝閔仲，黃萃?。◤V西民族醫(yī)院麻醉科，廣西南寧530001）

重癥高血壓腦出血開顱血腫清除術(shù)的麻醉處理分析

馮燕春，謝閔仲，黃萃?。◤V西民族醫(yī)院麻醉科，廣西南寧530001）

目的探討重癥高血壓腦出血開顱血腫清除術(shù)的麻醉處理原則。方法回顧性分析30例重癥高血壓腦出血患者開顱血腫清除術(shù)的麻醉處理資料。結(jié)果全組無麻醉手術(shù)期間死亡病例。麻醉手術(shù)期間血壓過低2例，其余均能保持血流動力學(xué)平穩(wěn)，麻醉滿意。術(shù)后均帶氣管導(dǎo)管回神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室。術(shù)后腦干功能衰竭死亡4例，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥6例，其余患者出院時(shí)神經(jīng)功能均有不同程度的恢復(fù)。結(jié)論掌握好重癥高血壓腦出血開顱血腫清除術(shù)患者的病理、生理變化，合理選擇麻醉方法和藥物，麻醉中嚴(yán)密監(jiān)測及合理調(diào)控，加強(qiáng)術(shù)中液體管理，保證腦供氧和腦灌注壓的穩(wěn)定，可保證手術(shù)麻醉的安全順利進(jìn)行。

顱內(nèi)出血，高血壓性；顱骨切開術(shù)；麻醉；血腫/治療

重癥高血壓腦出血并發(fā)腦疝，顱內(nèi)出血量多，病情危重，開顱血腫清除術(shù)是搶救患者生命和保證治療效果的關(guān)鍵。本院自2009年1月至2013年5月，采用全身麻醉下行開顱血腫清除術(shù)30例，現(xiàn)將該類患者的麻醉處理分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2009年1月至2013年5月在本院行開顱血腫清除術(shù)的重癥高血壓腦出血急診手術(shù)患者30例，其中男22例，女8例；年齡43～74歲；有明確高血壓病史27例，合并冠心病4例，合并糖尿病6例；術(shù)前吸入性肺炎11例，門診緊急氣管插管2例；格拉斯哥昏迷評分法（GCS）評分4分5例，5分13例，6分10例，7分2例?；颊呔?jīng)CT檢查確診為顱內(nèi)出血，出血量60～100mL。術(shù)前收縮壓152～228 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒張壓95～142 mmHg。

1.2 麻醉方法所有患者術(shù)前已用甘露醇降低顱內(nèi)壓，東莨菪堿0.3 mg術(shù)前肌內(nèi)注射。所有患者采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。術(shù)前未插管者，評估有無困難氣道可能。無困難氣道者以咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、依托咪酯0.2～0.3mg/kg、舒芬太尼0.1～0.3μg/kg快誘導(dǎo)插管；困難氣道者不用維庫溴銨，以舒芬太尼0.2 μg/kg緩慢靜脈注射配合1%利多卡因噴喉，慢誘導(dǎo)插管。有吸入性肺炎者常規(guī)吸引，清除氣管內(nèi)誤吸物。呼吸機(jī)控制呼吸，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率每分鐘12～14次，吸呼比1∶2，監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓。開顱前根據(jù)需要用20%甘露醇125～250 mL降顱內(nèi)壓。麻醉維持采用微量泵注丙泊酚2～8 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.05～0.20 μg/（kg·min）、維庫溴銨4～6 mg/h，按需持續(xù)吸入七氟烷0.5%～2.0%，手術(shù)完畢帶氣管導(dǎo)管回神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室。

1.3 術(shù)中麻醉監(jiān)測和處理入室后所有患者吸氧，常規(guī)監(jiān)測血壓（BP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及尿量。術(shù)前較快輸注羥乙基淀粉，維持量輸注林格液。麻醉后行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺和橈動脈穿刺，監(jiān)測中心靜脈壓、有創(chuàng)動脈壓和呼氣末二氧化碳分壓。行血?dú)夥治霰O(jiān)測血紅蛋白、血細(xì)胞比容（Hct）、電解質(zhì)、血糖和二氧化碳分壓。根據(jù)麻醉深淺調(diào)整麻藥，視中心靜脈壓、血?dú)夥治稣{(diào)整輸注液體和電解質(zhì)，必要時(shí)輸注紅細(xì)胞和血漿。以二氧化碳分壓調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持呼氣末二氧化碳分壓32～35 mm Hg，術(shù)中維持心率每分鐘50～100次，血壓維持收縮壓110～180 mm Hg/舒張壓65～115 mm Hg。血壓過低者用多巴胺2 mg推注或持續(xù)泵注；血壓過高者烏拉地爾（壓寧定）15 mg緩慢靜脈注射或持續(xù)泵注。

2 結(jié)果

全組無麻醉手術(shù)期間死亡病例。麻醉手術(shù)期間血壓過低2例，其余均能保持血流動力學(xué)平穩(wěn)、麻醉滿意。術(shù)后均帶氣管導(dǎo)管回神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室。術(shù)后腦干功能衰竭死亡4例，肺部感染合并呼吸衰竭、腎衰竭3例，植物生存狀態(tài)3例，其余患者出院時(shí)神經(jīng)功能均有不同程度的恢復(fù)。

3 討論

重癥高血壓腦出血后，顱內(nèi)壓急劇增高，腦血管阻力增大，致使腦血流量下降、腦缺血，腦血管自動調(diào)節(jié)動脈血壓升高、腦灌注壓升高，而升高的動脈血壓又可引起顱內(nèi)再出血及更高的顱內(nèi)壓；腦出血血腫形成6～7 h后，血腫周圍出現(xiàn)血清滲出及腦水腫，與顱內(nèi)高壓彼此形成惡性循環(huán)。當(dāng)顱內(nèi)壓再繼續(xù)增高，可形成cushing反射、腦血管自動調(diào)節(jié)功能障礙甚至腦干功能衰竭。由于解除高顱內(nèi)壓是根本，術(shù)前盡早脫水降顱內(nèi)壓、盡快超早期（6 h內(nèi)）手術(shù)治療成為共識[1]。開顱血腫清除術(shù)適用于血腫大、出現(xiàn)腦疝的危重患者，手術(shù)過程中，可因打開顱骨瓣引起血壓驟降、心搏驟停，又可能因?yàn)榧毙阅X膨出導(dǎo)致操作困難等風(fēng)險(xiǎn)。麻醉風(fēng)險(xiǎn)基于患者病情和手術(shù)進(jìn)程的變化而言，正確評估病情、保持血流動力學(xué)、腦灌注壓穩(wěn)定，保證腦供氧和氧耗的平衡以及保持顱內(nèi)順應(yīng)性和避免繼發(fā)性腦損害成為麻醉處理的關(guān)鍵。

3.1 液體治療管理神經(jīng)外科手術(shù)液體治療的主要目的是減少不適當(dāng)?shù)哪X灌注壓和保持良好的手術(shù)條件。過多地限制液體以減少腦水腫可能會導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，由此引起的低血容量、低血壓、顱內(nèi)低灌注，屬于二次腦損傷指標(biāo)，直接參與顱腦損傷的繼發(fā)性病理損害[2]。重癥高血壓腦出血患者術(shù)前因脫水降顱內(nèi)壓常有血容量不足，麻醉誘導(dǎo)用藥及打開顱骨瓣后，血壓常明顯下降，必須運(yùn)用適當(dāng)?shù)臄U(kuò)容來預(yù)防。目前提倡的早期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（EGDT）是最優(yōu)化的液體治療策略，特別適合高危手術(shù)患者，對神經(jīng)外科手術(shù)維持有效循環(huán)血容量，從而保證腦灌注、改善微循環(huán)，降低腦乳酸生成率，改善患者的預(yù)后有明顯意義[3-4]。遵循EGDT要求的液體治療目標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）6 cm H2O（1 cm H2O =0.098 kPa）；保持一定麻醉深度的前提下，未打開顱骨瓣時(shí)平均動脈壓（MAP）100～130 mm Hg，打開顱骨瓣后MAP≥70 mm Hg；尿量大于或等于1 mL/（kg·h）；CVP<6 cm H2O，則主要補(bǔ)充膠體液和適當(dāng)?shù)木w液；MAP<70 mm Hg，則用多巴胺維持；MAP高于130 mm Hg，則用壓寧定降血壓；血紅蛋白大于80～100 g/L，維持Hct＞0.25～0.30，并結(jié)合血?dú)夥治稣{(diào)整輸注液體和電解質(zhì)，盡量避免葡萄糖溶液，必要時(shí)輸注血漿，大多能保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，達(dá)到提高腦供氧，避免腦水腫的效果。

3.2 麻醉誘導(dǎo)重癥高血壓腦出血患者麻醉誘導(dǎo)應(yīng)安全、平穩(wěn)，避免困難氣道，抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)，減少麻醉用藥對顱內(nèi)壓和心血管系統(tǒng)的影響。（1）由于圍插管期發(fā)生意外和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大，正確評估困難氣道至關(guān)重要。雖然目前有纖支鏡、視可尼喉鏡等先進(jìn)的插管設(shè)備，但在分泌物或嘔吐物過多、操作困難時(shí)常束手無策，危及患者生命安全?；颊呋杳浴I吐，即存在誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)備好吸引器、困難插管裝置。無困難氣道者采用靜脈快誘導(dǎo)，待肌肉松弛完全后插管；困難氣道者采用慢誘導(dǎo)的氣管插管方式，用利多卡因噴喉，較小劑量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥保留自主呼吸，確保插管安全。（2）誘導(dǎo)時(shí)麻醉藥物的選擇同樣重要。插管時(shí)確保一定的麻醉深度，避免嗆咳。舒芬太尼鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、起效快、血流動力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于芬太尼，可有效抑制傷害性刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)[5]。采用舒芬太尼復(fù)合依托咪酯麻醉誘導(dǎo)，應(yīng)激反應(yīng)小，血流動力學(xué)也較平穩(wěn)。

3.3 合理選擇麻醉藥物選用丙泊酚、瑞芬太尼復(fù)合小于1.0個肺泡氣最低有效濃度（MAC）七氟烷靜吸復(fù)合麻醉。丙泊酚、瑞芬太尼對顱內(nèi)壓（ICP）、腦代謝率、腦血流影響輕微，對腦血管自動調(diào)節(jié)提供了最好的保護(hù)[6]。七氟烷雖擴(kuò)張腦血管，有影響顱內(nèi)壓的可能，但小于1.0個MAC七氟烷可以保持腦血管自動調(diào)節(jié)能力，不增加血腦屏障的通透性，腦血流和顱內(nèi)壓無影響，腦組織順應(yīng)性能較好地維持，并提供較好的手術(shù)止血條件[7]。這些藥物有效半衰期短、可控性高，可在顱腦手術(shù)進(jìn)程中靈活調(diào)節(jié)。切皮、打開顱骨瓣等操作刺激強(qiáng)烈時(shí)，可加深麻醉；顱內(nèi)操作清除血腫時(shí)，操作刺激較小，可減淺或維持麻醉；手術(shù)結(jié)束時(shí)停藥，無殘留藥物作用。只是瑞芬太尼鎮(zhèn)痛作用短暫，需在手術(shù)結(jié)束前5 min根據(jù)患者情況追加適量鎮(zhèn)痛藥。

3.4 機(jī)械通氣糾正高碳酸血癥和低氧血癥，維持一定的通氣量（二氧化碳分壓在32～35 mm Hg）和氧合（氧分壓大于60 mm Hg），有利于改善顱內(nèi)高壓和繼發(fā)性腦損傷。過度通氣能使大部分患者的顱內(nèi)壓降低，特別在腦疝急性腦膨出的緊急處理時(shí)有挽救生命的作用，但應(yīng)短期使用并注意不良作用[8]。

3.5 保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，及時(shí)處理異常情況術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測BP、ECG、SpO2、CVP、呼氣末二氧化碳分壓和尿量，適時(shí)做血?dú)夥治?，及時(shí)處理高血壓、低血壓、心律失常、電解質(zhì)紊亂、急性腦膨出等異常情況。特別注意避免停麻藥后的高血壓和嗆咳，可加深麻醉繼續(xù)輔助呼吸或深麻醉下拔除氣管導(dǎo)管。

總之，掌握好重癥高血壓腦出血開顱血腫清除術(shù)的病理生理變化，合理選擇麻醉方法和藥物，麻醉中嚴(yán)密監(jiān)測及合理調(diào)控，加強(qiáng)術(shù)中液體管理，保證腦供氧和腦灌注壓的穩(wěn)定，可確保患者手術(shù)麻醉的安全并順利進(jìn)行。

[1]雷衛(wèi)東，計(jì)紹云，談文平，等.不同時(shí)機(jī)微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血156例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2008，25（5）：917-918.

[2]鄭紹儉，熊建平，邱政，等.重型顱腦損傷后二次腦損傷的臨床研究[J].浙江醫(yī)學(xué)，2010，32（9）：1349-1351.

[3]張杰，施慶余，羅愛林.麻醉期間目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對膠質(zhì)瘤開顱切除術(shù)患者預(yù)后的影響[J].華中科技大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2012，41（1）：99-102.

[4]袁柳青，李鳳仙，劉世樂，等.目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對腦膜瘤切除術(shù)患者腦氧代謝的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（4）：317-321.

[5]牛曉娟，劉煒，孫紅芳.舒芬太尼對老年患者氣管插管時(shí)血流動力學(xué)的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（7）：593-594.

[6]Dagal A，Lam AM.Cerebral autoregulation and anesthesia[J]. Curr Opin Anaesthesiol，2009，22（5）：547-552.

[7]鄢建勤，張俊杰，白念岳，等.七氟烷麻醉用于顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)的臨床觀察和對血漿S-100B蛋白濃度的影響[J].國際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2011，38（2）：110-113.

[8]張凱穎，韓如泉.過度通氣在神經(jīng)外科中的作用[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2011，5（6）：1667-1770.

10.3969/j.issn.1009-5519.2014.11.031

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1009-5519（2014）11-1673-03

2013-12-31

2014-02-02）

馮燕春（1974-），女，廣西賓陽人，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作；E-mail：2473896836@qq.com。