惡性血液病患者醫(yī)院內感染的研究進展

孔興美綜述，李國宏審校（.南京中醫(yī)藥大學護理學院，江蘇南京0060；.東南大學附屬中大醫(yī)院護理部，江蘇南京0009）

惡性血液病患者醫(yī)院內感染的研究進展

孔興美1綜述，李國宏2審校（1.南京中醫(yī)藥大學護理學院，江蘇南京100620；2.東南大學附屬中大醫(yī)院護理部，江蘇南京210009）

交叉感染；血液腫瘤；危險因素；綜述

醫(yī)院內感染為惡性血液病患者的常見感染，發(fā)生率達32.7%～47.8%[1-3]。因惡性血液病本身，加之化（放）療、造血干細胞移植等增加了患者感染的危險性。近年來，隨著人口老齡化、抗生素的不規(guī)范使用、侵入性診療操作增多等，醫(yī)院內感染的發(fā)生率逐年增加，已成為惡性血液病患者的常見并發(fā)癥和主要死因[4]?，F(xiàn)就惡性血液病患者醫(yī)院內感染的特點、危險因素及護理進展綜述如下。

1 醫(yī)院內感染的特點

1.1 感染部位國內外文獻報道，醫(yī)院內感染可發(fā)生在呼吸道、口咽部、胃腸道和肛周、血液等，其中以呼吸道為主[5-7]，這與呼吸道和外界環(huán)境相通、病原菌通過空氣或飛沫傳播而引起呼吸道感染有關。另外，化療藥物、免疫抑制劑也對呼吸道黏膜有損傷[8]。

1.2 感染病原菌以革蘭陰性菌為主[9-10]，其次為真菌和革蘭陽性菌，主要是體內定植菌，如肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、葡萄球菌及白假絲酵母菌等[11]。近年來，革蘭陽性球菌呈上升趨勢，與反復骨穿刺、腰穿刺等診療性操作將外界病原菌帶入體內有關[12]。隨著喹諾酮類預防藥物使用的增加和化療方案的改進，假絲酵母菌逐漸成為導致相關感染的常見菌群[13-14]。

2 醫(yī)院內感染的危險因素

2.1 中性粒細胞數(shù)中性粒細胞數(shù)減少是惡性血液病患者最重要的感染危險因素。白艷玲等[15]報道中性粒細胞數(shù)越低，感染率越高。中性粒細胞為人體第一道防御線，其缺乏導致細菌、真菌感染的危險性大大增加，而且感染的嚴重程度與中性粒細胞減少程度及持續(xù)時間直接相關。據(jù)報道，當中性粒細胞減少持續(xù)達3周，將會有60%的感染危險性；當中性粒細胞計數(shù)低于0.1×109L-1時，感染危險性幾乎為100%，這與化療后骨髓抑制明顯、中性粒細胞顯著減少，同時伴中性粒細胞趨化、游走、吞噬和殺菌功能降低有關[16]。

2.2 年齡與并發(fā)癥高齡為惡性血液病患者感染的另一重要危險因素。這主要與老齡化人口的增多、初診惡性血液病患者數(shù)量增加以及60歲以上患者高強度化療方案使用的增加有關[17]。與老年患者相比，年輕患者對高強度化療方案具有更強的耐受性，感染的危險性降低。并發(fā)癥亦可能為感染的危險因素。據(jù)報道，高血糖可能是急性淋巴細胞性白血病患者治療相關感染及并發(fā)癥的獨立預后因素[18]。一項對急性髓系白血病患者感染危險因素的初步分析表明，慢性阻塞性肺疾病與真菌感染的發(fā)病率增高相關，而慢性腎功能衰竭和肝病可能與酵母菌感染相關。

2.3 住院時間醫(yī)院內感染與住院時間互為因果關系。惡性血液病患者高強度化療后有著長時間的骨髓抑制期，而醫(yī)院是多種病原微生物集中和易流行的場所，住院時間越長，感染的機會越多；同時，醫(yī)院內感染的發(fā)生又會延長住院時間。

2.4 侵入性操作對惡性血液病患者進行侵入性操作（骨穿刺、腰穿刺等）時易將外界的病原體帶入體內引起感染。由于化療和采集標本的需要，中心靜脈置管的應用日益增多。導管的置入破壞了皮膚屏障，使得大量菌群繞過局部防御屏障而侵入體內，使導管相關性感染增多[19]。

2.5 抗菌藥的使用惡性血液病患者免疫力低下，疑有感染時多采用聯(lián)合、廣譜、高效抗菌藥物治療，長期大量使用可造成細菌的多重耐藥[20]，特別是對β-內酰胺類耐藥的腸桿菌，可導致治療困難和二重感染的危險。近年來有文獻報道，多重耐藥的肺炎克雷伯菌呈增加趨勢[21-22]。氟喹諾酮類藥物可降低長時間粒細胞缺乏患者的病死率和住院時間[23]，但也可導致耐藥菌株的出現(xiàn)。廣譜抗菌藥雖可抑制和殺死病原菌，但同時也抑制了機體的正常菌群，從而導致條件致病菌感染[24]。

2.6 化療相關的免疫抑制化療藥物影響免疫系統(tǒng)的不同部位，增加了患者感染的危險性，亦可導致黏膜損害和腸道菌群向血液易位。誘導化療中骨髓抑制藥物的聯(lián)合應用可導致大多數(shù)患者發(fā)生中性粒細胞減少；另外，一些化療藥物可能通過干擾細胞或體液免疫系統(tǒng)發(fā)揮主要作用。約50%接受烷化劑預處理的患者在應用單克隆抗體如阿倫珠單抗[25]和嘌呤類似物如氟達拉濱等藥物后發(fā)生了感染（包括肺炎和敗血癥），而既往接受苯丁酸氮芥治療后又給予潑尼松和氟達拉濱治療的患者，其肺囊蟲病和利斯特菌病發(fā)生率增高[26]。

3 護理進展

3.1 加強病區(qū)管理嚴格限制探視人數(shù)與時間，嚴禁患者之間串門，防止交叉感染，病室每天用紫外線消毒。保持室內空氣流通，定時開窗通風，溫度、濕度適宜。每天用含氯消毒液擦拭床、床旁桌、椅及地面等物體表面。

3.2 嚴格無菌操作醫(yī)生進行侵入性操作需戴口罩、帽子、無菌手套，給予患者最大屏障的無菌保護，嚴格消毒、動作輕柔以避免對組織黏膜的損傷，將外源性感染降到最低。各種置入體內的導管應做好其維護和相關并發(fā)癥的預防。外周中心靜脈導管留置期間的感染主要與留置時間長短、留置部位、導管材料及護理質量等因素有關[27]。因此，應盡可能縮短留置導管時間[28]，降低醫(yī)院內感染發(fā)生率。

3.3 提高洗手依從性有研究顯示，由洗手不徹底導致的醫(yī)院內感染高達30%[29]。醫(yī)務人員的手衛(wèi)生狀況導致醫(yī)院內感染已成為不容忽視的現(xiàn)實[30]。在連續(xù)查房或治療操作完每一例患者后應及時用速干手消毒劑按“六步”洗手法洗手，時間為15 s，可減少90%以上手部所帶病菌[31]。該方法能有效殺滅腸道致病菌、化膿性球菌和致病性酵母菌，適合臨床使用。

3.4 密切觀察病情注意觀察患者的癥狀、體征和白細胞計數(shù)情況，有無發(fā)熱、咳嗽、咽喉腫痛、口腔潰瘍、肛周感染等跡象，加強口腔、皮膚、肛周及會陰部的護理等。對中性粒細胞低于0.5×109L-1的患者應給予保護性隔離，有條件時住無菌層流病房[32]，加強支持治療，加用重組粒細胞集落刺激因子，提高機體的免疫功能。

3.5 正確使用抗菌藥抗菌藥的正確使用對提高藥物治療效果、減少耐藥性的產(chǎn)生十分重要。治療原則應依據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果選擇抗菌藥，護士應及時配合正確留取各種標本，為醫(yī)生選用敏感抗菌藥提供依據(jù)。同時，護士必須按規(guī)定時間科學給藥，抗菌藥應現(xiàn)用、現(xiàn)配，以提高使用效果，減少耐藥菌株產(chǎn)生。

綜上所述，惡性血液病患者免疫功能低下，極易發(fā)生感染。而住院時間、中性粒細胞數(shù)、年齡等因素與醫(yī)院內感染密切相關。在臨床工作中充分認識這些危險因素，并針對易感因素采取積極、有效的預防和護理措施，可降低醫(yī)院內感染發(fā)生率，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，提高其生活質量。

[1]湯華，樊春風，劉澤法，等.惡性血液病患者醫(yī)院感染臨床分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2012，16（1）：105-107.

[2]楊敏.568例次惡性血液病患者化療后醫(yī)院感染臨床分析[J].海南醫(yī)學，2012，23（7）：36-38.

[3]楊曉煜，張梟然.惡性血液病醫(yī)院感染臨床及耐藥性分析[J].山東醫(yī)藥，2011，51（44）：98-99.

[4]Khayr W，Haddad RY，Noor SA.Infections in hematological malignancies[J].Dis Mon，2012，58（4）：239-249.

[5]謝玉平，方平.1350例醫(yī)院感染病例的調查分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（16）：3471-3473.

[6]Park Y，Kim DS，Park SJ，et al.The suggestion of a risk stratification system for febrile neutropenia in patients with hematologic sisease[J].Leuk Res，2010，34（3）：294-300.

[7]楊櫟，陳鵬.層流床預防惡性血液病化療后Ⅳ度骨髓抑制醫(yī)院感染的效果[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25（10）：58-60.

[8]王宙政，邊祥海，韓艷霞，等.惡性血液病醫(yī)院感染特點和危險因素分析[C]//2012年浙江省血液病學年會論文集，麗水，2012，麗水：浙江省醫(yī)學會血液病學分會，2012.

[9]李六億，賈會學，賈建俠，等.某綜合醫(yī)院多藥耐藥菌醫(yī)院感染調查與分析[J].中華醫(yī)院內感染學雜志，2011，21（12）：2582-2584.

[10]鄭方英.惡性血液病合并醫(yī)院感染性敗血癥的臨床探析[J].中外醫(yī)學研究，2013，11（28）：145-146.

[11]Turkoglu M，Mirza E，Tunccan OG，et al.Acinetobacter baumannii infection in patients with hematologic malignancies in intensive care unit：Risk factors and impact on mortality[J].J Crit Care，2011，26（5）：460-467.

[12]Klastersky J，Ameye L，Maertens J，et al.Bacteraemia in febrile neutropenic cancer patients[J].Int J Antimicrob Agents，2007，30 Suppl 1：S51-59.

[13]Raad II，Hanna HA，Boktour M，et al.Catheter-related vancomycinresistant Enterococcus faecium bacteremia：clinical and molecular epidemiology[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2005，26（7）：658-661.

[14]Nucci M，Anaissie E，Betts RF，et al.Early removal of central venous catheter in patients with candidemia does not improve outcome：analysis of 842 patients from 2 randomized clinical trials[J].Clin Infect Dis，2010，51（3）：295-303.

[15]白艷玲，劉冰，孫惠英，等.化療后中性粒細胞缺乏白血病患者醫(yī)院內感染的護理進展[J].護理學報，2011，18（9A）：27-30.

[16]李淑美，王用斌，趙欣，等.急性白血病患者醫(yī)院感染影響因素Logistic回歸分析[J].中國病原生物學雜志，2010，5（11）：858-860.

[17]Juliusson G，Antunovic P，Derolf A，et al.Age and acute myeloid leukemia：real world data on decision to treat and outcomes from the Swedish Acute Leukemia Registry[J].Blood，2009，113（18）：4179-4187.

[18]Weiser MA，Cabanillas ME，Konopleva M，et al.Relation between the duration of remission and hyperglycemia during induction chemotherapy for acute lymphocytic leukemia with a hyperfractionated cyclophosphamide，vincristine，doxorubicin，and dexamethasone/methotrexate-cytarabine regimen[J].Cancer，2004，100（6）：1179-1185.

[19]Godfrey H.Older people，continence care and catheters：dilemmas and resolutions[J].Br J Nurs，2008，17（9）：4-11.

[20]Baxter R，Ray GT，F(xiàn)irman BH.Case-control study of antibiotic use and subsequent Clostridium difficile-associated diarrhea in hospitalized patients[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2008，29（1）：44-50.

[21]Cattaneo C，Quaresmini G，Casari S，et al.Recent changes in bacterial epidemiology and the emergence of fluoroquinolone-resistant Escherichia coli among patients with haematological malignancies：results of a prospective study on 823 patients at a single institution[J].J Antimicrob Chemother，2008，61（3）：721-728.

[22]Spanu T，De Angelis G，Cipriani M，et al.In vivo emergence of tigecycline resistance in multidrug-resistant Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli[J].Antimicrob Agents Chemother，2012，56（8）：4516-4518.

[23]Chong Y，Yakushiji H，Ito Y，et al.Clinical impact of fluoroquinolone prophylaxis in neutropenic patients with hematological malignancies[J].Int J Infect Dis，2011，15（4）：e277-281.

[24]Tessier J，Sifri C D.Epidemiology and prevention of bacterial infections in patients with hematologic malignancies[J].Infect Disord Drug Targets，2011，11（1）：11-17.

[25]Su YB，Sohn S，Krown SE，et al.Selective CD4+lymphopenia in melanoma patients treated with temozolomide：a toxicity with therapeutic implications[J].J Clin Oncol，2004，22（4）：610-616.

[26]Morrison VA.Management of infectious complications in patientswith chronic lymphocytic leukemia[J].Hematology Am Soc Hematol Educ Program，2007：332-338.

[27]徐麗麗，李丹，侯彩妍，等.PICC導管相關性感染危險因素分析及護理措施[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（19）：4043-4045.

[28]王榮.血液病區(qū)患者醫(yī)院內感染相關因素及護理預防對策[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10（1）：238-239.

[29]Baxter R，Ray GT，F(xiàn)irman BH.Case-control study of antibiotic use and subsequent Clostridium difficile-associated diarrhea in hospitalized patients[J].Infect Control Hosp Epidemiol，2008，29（1）：44-50.

[30]吳建華.對護士手衛(wèi)生狀況的調查分析及對策探討[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2012，11（14）：1163-1165.

[31]李光香.臨床醫(yī)務人員六步洗手法洗手前后手部細菌培養(yǎng)分析[J].齊魯護理雜志，2011，17（30）：122-123.

[32]張婭，李芳，馬艷.循證護理在白血病化療患者預防醫(yī)院感染管理中的應用[J].護理管理雜志，2013，13（4）：271-272.

10.3969/j.issn.1009-5519.2014.11.027

A

1009-5519（2014）11-1665-03

2014-02-24）

孔興美（1973-），女，江蘇泰興人，在讀碩士研究生，主要從事臨床護理研究；E-mail：kongxingmei@126.com。

李國宏（E-mail：njligh@126.com）。