應用微創(chuàng)空心釘技術治療Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折

孫文敏，宋 馳，沈文杰，趙 俊

應用微創(chuàng)空心釘技術治療Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折

孫文敏，宋 馳，沈文杰，趙 俊

目的 探討微創(chuàng)空心釘技術治療Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折的臨床療效和注意事項。方法 回顧性分析32例Garden Ⅳ型老年股骨頸骨折患者的臨床資料，其中頭下型2例，經(jīng)頸型17例，基底型13例，均伴有不同程度的內科疾病。入院后邊牽引邊治療內科疾病，待病情平穩(wěn)后行微創(chuàng)空心釘內固定術，術后系統(tǒng)康復訓練及功能鍛煉3～4 w。出院后定期復查及隨訪。結果 住院期間無死亡病例。經(jīng)術后平均2.5年的隨訪，30例于術后6～12個月獲得骨性愈合，X片示骨折線消失，無股骨頭塌陷、變形、股骨頸短縮等。按Harris 評分標準，30例的優(yōu)良率達90%。兩例頭下型患者中，1例出現(xiàn)骨折不愈合并螺釘退出，術后6個月行全髖置換術；1例術后12個月出現(xiàn)股骨頭壞死塌陷，行全髖置換術。結論 應用微創(chuàng)空心釘技術治療Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折，術后并發(fā)癥少，愈合率高，功能康復好。

股骨頸骨折；老年；Garden Ⅳ型；空心釘；療效

隨著人口老齡化，老年股骨頸骨折患者日益增多。股骨頸骨折后，如何提高患者生活質量、降低死亡率是臨床治療的關鍵[1]。筆者自2007年7月～2011年12月采用微創(chuàng)空心釘技術治療Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折32例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 32例老年Garden Ⅳ型單側股骨頸骨折患者，男10例，女22例；均為摔傷骨折；年齡65～86歲，平均71.6歲；合并高血壓10例，冠心病8例，糖尿病9例，肺心病5例。

1.2 方法

1.2.1 手術治療 入院后急診行脛骨結節(jié)牽引，保持屈髖中立位，牽引重量為3～5 kg[2]，對患者全身情況進行全面檢查及評價。待內科疾病控制平穩(wěn)后，于傷后3～7 d，在C型臂X光透視下閉合復位，Garden復位指數(shù)達到正位片上骨小梁角度在150～175°，側位達175～185°。復位滿意后，于股骨大轉子下方5 cm經(jīng)皮沿股骨頸方向平行鉆入1枚直徑2.5 mm無螺紋克氏針，再用導向器在該針的上方前后各鉆入1枚相同規(guī)格的克氏針。其中下方克氏針通過股骨距，上方2枚克氏針通過張力骨小梁，3枚克氏針呈倒品字排列于股骨頸內，沿克氏針依次擰入3枚加壓空心螺釘。

1.2.2 康復訓練指導及隨訪 術后第1 d即可行股四頭肌等長收縮及踝關節(jié)主被動屈伸運動；術后第3 d髖膝關節(jié)行被動功能鍛煉并逐漸加大活動度數(shù)；術后第5 d行髖、膝關節(jié)不負重主動屈伸鍛煉；術后2～3 w扶雙拐下床不負重活動；術后3～4 w患者可出院回家休養(yǎng)；術后1～3個月每個月復查X線片、MRI并進行Harris評分；術后3個月根據(jù)骨折愈合、復查X片及評分情況囑患者拄拐逐漸負重；術后3個月至骨折愈合前，每3個月復查1次X片、MRI并行Harris評分；骨折愈合后，每年復查1次X片、MRI并行Harris評分。

2 結果

本組32例中，30例于術后6～12個月獲得骨性愈合，X片示骨折線消失，無股骨頭塌陷、變形、股骨頸短縮等，末次隨訪MRI T1WI顯示的低信號帶為Ⅰ型和Ⅱ型[3]。按Harris[4]評分標準，30例的優(yōu)良率達90%。2例頭下型患者中，1例出現(xiàn)骨折不愈合并螺釘退出，術后6個月行全髖置換術；1例術后12個月出現(xiàn)股骨頭壞死塌陷，行全髖置換術。2例頭下型患者內固定術后1個月復查MRI提示T1WI顯示的低信號帶為Ⅱ型，至關節(jié)置換術前的末次MRI提示T1WI顯示的低信號帶為Ⅲ型。除2例頭下型患者外，其余30例患者均對手術效果滿意或較滿意。

3 討論

當前對于Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折治療方式的選擇，國內外學者仍存在較大的爭議。有文獻報道[5]，空心加壓螺紋釘治療Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折取得了良好的療效。但也有學者[6]認為Garden Ⅳ型老年股骨頸骨折，應首選人工股骨頭或全髖關節(jié)置換術。筆者認為，Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折究竟選擇何種術式，應根據(jù)骨折后股骨頭的血供及活性來考慮。目前，有學者對股骨頸骨折后早期股骨頭缺血性壞死的評估[7]做了一些研究和嘗試，但還沒有真正找到一種直接、無創(chuàng)、簡便、準確的方法，且很多檢測手段因其設備昂貴，故不能在中小型醫(yī)院普及。因此，大部分骨科醫(yī)生主要依賴于自己的臨床經(jīng)驗來選擇Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折的治療方式。

筆者的經(jīng)驗是，對于Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折，首先應充分評估患者傷前的生活狀態(tài)及患肢的功能狀況。其次對患者入院后的全身情況進行全面檢查及評價。然后與患者及家屬對手術方案進行共同探討和決策。若患者身體狀況允許，手術風險評估[8]為中低風險，且患者及家屬積極要求行人工關節(jié)置換的病例，可首選關節(jié)置換術。若患者內科疾病較重，手術風險評估為高或極高風險，則建議行微創(chuàng)空心釘內固定術。對于身體狀況較好，手術風險評估為中低風險，但自主決策能力較差的患者人群，筆者的選擇是首選微創(chuàng)空心釘治療技術，但需排除頭下型骨折的病例?；仡櫺苑治霰窘M臨床資料提示，2例頭下型骨折患者行空心釘內固定術后，出現(xiàn)了骨折不愈合或股骨頭壞死而再次行關節(jié)置換手術，而30例非頭下型骨折患者獲得了骨性愈合，術后Harris評分優(yōu)良率達到了90%。因此，筆者認為微創(chuàng)空心釘技術治療Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折的臨床療效是確切可靠的。

總結本組30例的手術成功經(jīng)驗，歸納如下相關注意事項：(1)術前牽引應保持屈髖中立位，牽引重量為3～5 kg，力爭盡早手術以保護股骨頭殘存的血運；(2)骨折應力求解剖復位和閉合復位，復位手法避免粗暴，若閉合復位不滿意，寧可作小切口以保證復位質量，從而有效地恢復股骨頭的血供；(3)術中定位準確，避免多次穿針，準確計算螺釘長度，爭取螺釘一次固定到位；(4)3枚空心釘在股骨頸內應呈倒“品”字型排列，生物力學最穩(wěn)定；(5)空心釘?shù)穆菁y要超過骨折線，釘頭離股骨頭軟骨面下的距離為0.5～1.0 cm，對骨質較疏松的患者，空心釘尾部應加用墊片；(6)術后早活動，晚負重，功能鍛煉遵循循序漸進的原則，確保患者在醫(yī)院內進行為期3～4 w的系統(tǒng)康復訓練及功能鍛煉；(7)術后必須配合改善股骨頭血供及促進骨折愈合的綜合治療，如活血抗凝，治療骨質疏松，內服外用中醫(yī)中藥及骨折局部的電生理治療等；(8)術后高度重視隨訪及復查，術后1個月至骨折愈合前，定期復查X線片、MRI并進行Harris評分，以求從主觀和客觀兩個角度對患者康復情況做出綜合評價。通過MRI T1WI信號的動態(tài)改變，可早期發(fā)現(xiàn)及干預股骨頭壞死的發(fā)生，并評價治療效果。若MRI T1WI信號表現(xiàn)從Ⅰ型發(fā)展為Ⅲ型，則說明股骨頭缺血壞死加重，需立即限制負重并采取相應治療措施，甚至積極行關節(jié)置換術。若MRI T1WI信號表現(xiàn)從Ⅲ型發(fā)展為Ⅰ型，則說明股骨頭血供重建，活性改善，治療有效，只需繼續(xù)定期復查。

最后，值得一提的是，目前國內外對于Garden Ⅳ型老年股骨頸骨折治療方式的探討仍缺乏較權威的前瞻性研究。盡管國內某些學者[9]已經(jīng)做了一些嘗試，但筆者認為，應該結合患者身體狀況及自身意愿作綜合性的考慮，從而選擇內固定還是關節(jié)置換。比較肯定的是，Garden Ⅳ型頭下型股骨頸骨折建議早期行關節(jié)置換術。

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671003 云南 大理，解放軍60醫(yī)院醫(yī)務處

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10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.026

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