孫文敏,宋 馳,沈文杰,趙 俊
應用微創(chuàng)空心釘技術治療Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折
孫文敏,宋 馳,沈文杰,趙 俊
目的 探討微創(chuàng)空心釘技術治療Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折的臨床療效和注意事項。方法 回顧性分析32例Garden Ⅳ型老年股骨頸骨折患者的臨床資料,其中頭下型2例,經(jīng)頸型17例,基底型13例,均伴有不同程度的內科疾病。入院后邊牽引邊治療內科疾病,待病情平穩(wěn)后行微創(chuàng)空心釘內固定術,術后系統(tǒng)康復訓練及功能鍛煉3~4 w。出院后定期復查及隨訪。結果 住院期間無死亡病例。經(jīng)術后平均2.5年的隨訪,30例于術后6~12個月獲得骨性愈合,X片示骨折線消失,無股骨頭塌陷、變形、股骨頸短縮等。按Harris 評分標準,30例的優(yōu)良率達90%。兩例頭下型患者中,1例出現(xiàn)骨折不愈合并螺釘退出,術后6個月行全髖置換術;1例術后12個月出現(xiàn)股骨頭壞死塌陷,行全髖置換術。結論 應用微創(chuàng)空心釘技術治療Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折,術后并發(fā)癥少,愈合率高,功能康復好。
股骨頸骨折;老年;Garden Ⅳ型;空心釘;療效
隨著人口老齡化,老年股骨頸骨折患者日益增多。股骨頸骨折后,如何提高患者生活質量、降低死亡率是臨床治療的關鍵[1]。筆者自2007年7月~2011年12月采用微創(chuàng)空心釘技術治療Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折32例,療效滿意,現(xiàn)報道如下。
1.1 研究對象 32例老年Garden Ⅳ型單側股骨頸骨折患者,男10例,女22例;均為摔傷骨折;年齡65~86歲,平均71.6歲;合并高血壓10例,冠心病8例,糖尿病9例,肺心病5例。
1.2 方法
1.2.1 手術治療 入院后急診行脛骨結節(jié)牽引,保持屈髖中立位,牽引重量為3~5 kg[2],對患者全身情況進行全面檢查及評價。待內科疾病控制平穩(wěn)后,于傷后3~7 d,在C型臂X光透視下閉合復位,Garden復位指數(shù)達到正位片上骨小梁角度在150~175°,側位達175~185°。復位滿意后,于股骨大轉子下方5 cm經(jīng)皮沿股骨頸方向平行鉆入1枚直徑2.5 mm無螺紋克氏針,再用導向器在該針的上方前后各鉆入1枚相同規(guī)格的克氏針。其中下方克氏針通過股骨距,上方2枚克氏針通過張力骨小梁,3枚克氏針呈倒品字排列于股骨頸內,沿克氏針依次擰入3枚加壓空心螺釘。
1.2.2 康復訓練指導及隨訪 術后第1 d即可行股四頭肌等長收縮及踝關節(jié)主被動屈伸運動;術后第3 d髖膝關節(jié)行被動功能鍛煉并逐漸加大活動度數(shù);術后第5 d行髖、膝關節(jié)不負重主動屈伸鍛煉;術后2~3 w扶雙拐下床不負重活動;術后3~4 w患者可出院回家休養(yǎng);術后1~3個月每個月復查X線片、MRI并進行Harris評分;術后3個月根據(jù)骨折愈合、復查X片及評分情況囑患者拄拐逐漸負重;術后3個月至骨折愈合前,每3個月復查1次X片、MRI并行Harris評分;骨折愈合后,每年復查1次X片、MRI并行Harris評分。
本組32例中,30例于術后6~12個月獲得骨性愈合,X片示骨折線消失,無股骨頭塌陷、變形、股骨頸短縮等,末次隨訪MRI T1WI顯示的低信號帶為Ⅰ型和Ⅱ型[3]。按Harris[4]評分標準,30例的優(yōu)良率達90%。2例頭下型患者中,1例出現(xiàn)骨折不愈合并螺釘退出,術后6個月行全髖置換術;1例術后12個月出現(xiàn)股骨頭壞死塌陷,行全髖置換術。2例頭下型患者內固定術后1個月復查MRI提示T1WI顯示的低信號帶為Ⅱ型,至關節(jié)置換術前的末次MRI提示T1WI顯示的低信號帶為Ⅲ型。除2例頭下型患者外,其余30例患者均對手術效果滿意或較滿意。
當前對于Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折治療方式的選擇,國內外學者仍存在較大的爭議。有文獻報道[5],空心加壓螺紋釘治療Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折取得了良好的療效。但也有學者[6]認為Garden Ⅳ型老年股骨頸骨折,應首選人工股骨頭或全髖關節(jié)置換術。筆者認為,Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折究竟選擇何種術式,應根據(jù)骨折后股骨頭的血供及活性來考慮。目前,有學者對股骨頸骨折后早期股骨頭缺血性壞死的評估[7]做了一些研究和嘗試,但還沒有真正找到一種直接、無創(chuàng)、簡便、準確的方法,且很多檢測手段因其設備昂貴,故不能在中小型醫(yī)院普及。因此,大部分骨科醫(yī)生主要依賴于自己的臨床經(jīng)驗來選擇Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折的治療方式。
筆者的經(jīng)驗是,對于Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折,首先應充分評估患者傷前的生活狀態(tài)及患肢的功能狀況。其次對患者入院后的全身情況進行全面檢查及評價。然后與患者及家屬對手術方案進行共同探討和決策。若患者身體狀況允許,手術風險評估[8]為中低風險,且患者及家屬積極要求行人工關節(jié)置換的病例,可首選關節(jié)置換術。若患者內科疾病較重,手術風險評估為高或極高風險,則建議行微創(chuàng)空心釘內固定術。對于身體狀況較好,手術風險評估為中低風險,但自主決策能力較差的患者人群,筆者的選擇是首選微創(chuàng)空心釘治療技術,但需排除頭下型骨折的病例?;仡櫺苑治霰窘M臨床資料提示,2例頭下型骨折患者行空心釘內固定術后,出現(xiàn)了骨折不愈合或股骨頭壞死而再次行關節(jié)置換手術,而30例非頭下型骨折患者獲得了骨性愈合,術后Harris評分優(yōu)良率達到了90%。因此,筆者認為微創(chuàng)空心釘技術治療Garden Ⅳ型老年患者股骨頸骨折的臨床療效是確切可靠的。
總結本組30例的手術成功經(jīng)驗,歸納如下相關注意事項:(1)術前牽引應保持屈髖中立位,牽引重量為3~5 kg,力爭盡早手術以保護股骨頭殘存的血運;(2)骨折應力求解剖復位和閉合復位,復位手法避免粗暴,若閉合復位不滿意,寧可作小切口以保證復位質量,從而有效地恢復股骨頭的血供;(3)術中定位準確,避免多次穿針,準確計算螺釘長度,爭取螺釘一次固定到位;(4)3枚空心釘在股骨頸內應呈倒“品”字型排列,生物力學最穩(wěn)定;(5)空心釘?shù)穆菁y要超過骨折線,釘頭離股骨頭軟骨面下的距離為0.5~1.0 cm,對骨質較疏松的患者,空心釘尾部應加用墊片;(6)術后早活動,晚負重,功能鍛煉遵循循序漸進的原則,確保患者在醫(yī)院內進行為期3~4 w的系統(tǒng)康復訓練及功能鍛煉;(7)術后必須配合改善股骨頭血供及促進骨折愈合的綜合治療,如活血抗凝,治療骨質疏松,內服外用中醫(yī)中藥及骨折局部的電生理治療等;(8)術后高度重視隨訪及復查,術后1個月至骨折愈合前,定期復查X線片、MRI并進行Harris評分,以求從主觀和客觀兩個角度對患者康復情況做出綜合評價。通過MRI T1WI信號的動態(tài)改變,可早期發(fā)現(xiàn)及干預股骨頭壞死的發(fā)生,并評價治療效果。若MRI T1WI信號表現(xiàn)從Ⅰ型發(fā)展為Ⅲ型,則說明股骨頭缺血壞死加重,需立即限制負重并采取相應治療措施,甚至積極行關節(jié)置換術。若MRI T1WI信號表現(xiàn)從Ⅲ型發(fā)展為Ⅰ型,則說明股骨頭血供重建,活性改善,治療有效,只需繼續(xù)定期復查。
最后,值得一提的是,目前國內外對于Garden Ⅳ型老年股骨頸骨折治療方式的探討仍缺乏較權威的前瞻性研究。盡管國內某些學者[9]已經(jīng)做了一些嘗試,但筆者認為,應該結合患者身體狀況及自身意愿作綜合性的考慮,從而選擇內固定還是關節(jié)置換。比較肯定的是,Garden Ⅳ型頭下型股骨頸骨折建議早期行關節(jié)置換術。
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671003 云南 大理,解放軍60醫(yī)院醫(yī)務處
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A
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2014-01-15)