付明亮,劉漢強,竇艷玲,劉 濤,羅麗琴
全喉切除術(shù)后行喉再造術(shù)7年隨訪結(jié)果
付明亮,劉漢強,竇艷玲,劉 濤,羅麗琴
目的 探討頸前轉(zhuǎn)門肌皮瓣術(shù)在全喉切除術(shù)多年后喉功能重建術(shù)中的應(yīng)用價值。方法 我院2001~2002年分別對6例喉全切術(shù)后1~3年患者行二期頸前轉(zhuǎn)門肌皮瓣喉再造術(shù),術(shù)后連續(xù)隨訪7年的療效。結(jié)果 6例術(shù)后傷口均一期愈合,未出現(xiàn)1例咽瘺,術(shù)后10 d可以發(fā)音說話。隨訪7年,6例均健在,無癌腫復(fù)發(fā);3例發(fā)音效果好,無明顯嗆咳及不適;2例有較明顯的嗆咳,但進食水時通過指壓或戴氣管套囊可以克服;1例有明顯的嗆咳,采取各種方法均不能克服,術(shù)后1年即行二次手術(shù)重新關(guān)閉喉腔。結(jié)論 對既往全喉切除術(shù)未同期行發(fā)音管重建術(shù)的失喉患者,行頸前轉(zhuǎn)門肌皮瓣技術(shù)仍可為患者重建發(fā)音功能。
全喉切除;喉再造;長期隨訪;效果
喉部惡性腫瘤是頭頸部的常見腫瘤,治療方式多以手術(shù)為主,既往Ⅲ期以上喉癌手術(shù)又多以喉全切除術(shù)為主,但未行同期喉發(fā)音管重建術(shù),導(dǎo)致術(shù)后患者喪失發(fā)音功能,失去語言交流能力,對患者社會生活質(zhì)量有較大影響。隨著社會進步,患者對生活質(zhì)量要求的逐步提高,部分患者因而有強烈的發(fā)音愿望。應(yīng)用頸前轉(zhuǎn)門肌皮瓣技術(shù)的喉再造術(shù),能重新再造部分喉功能,使患者能再次發(fā)音。孫興和等[1-3]曾對多位患者成功實施該手術(shù)方式,為患者重建發(fā)音功能,提高生存質(zhì)量。但對術(shù)后隨訪的長期效果沒有更多文獻。我科于2001年11月~2002年5月分別對6例因喉癌全喉切除術(shù)后多年的患者進行了二期頸前轉(zhuǎn)門肌皮瓣喉功能重建術(shù),術(shù)后隨訪觀察7年,患者恢復(fù)發(fā)音功能,術(shù)后生存質(zhì)量提高,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。
1.1 病例資料 本組6例均因“喉部惡性腫瘤”在外院行全喉切除術(shù)后未同期重建發(fā)音管功能,年齡54~64歲,平均58歲,失喉時間1~3年,平均2年;全喉切除術(shù)前行放射治療4例,化療6例,選擇性頸部廓清手術(shù)2例,根治性廓清手術(shù)1例。行喉功能重建術(shù)前檢查,排除腫瘤局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者,于2001~2002年先后在全麻下行頸前轉(zhuǎn)門肌皮瓣喉再造術(shù)。
1.2 方法 在頸正中氣管造口上至舌骨平面下至胸骨表面作垂直切口,在氣管造瘺口一側(cè)邊緣作弧形切口,重新打開喉咽腔,上提氣管殘端,將氣管后邊緣與咽造口下緣黏膜縫合,做頸前轉(zhuǎn)門肌皮瓣,向內(nèi)翻轉(zhuǎn),將皮瓣下邊緣與氣管前邊緣和對側(cè)縫合,皮瓣上邊緣與咽造口上緣縫合,構(gòu)成新的喉腔。同時在原氣管造口下方重新做一氣管造口[1-2]。
1.3 隨訪 患者分別于術(shù)后1、3、6個月,1、2、3、4、5年來院復(fù)診,行纖維喉鏡檢查,記錄患者的發(fā)音情況及并發(fā)癥;此后通過聯(lián)系電話,每半年復(fù)診1次,并對患者逐一登記。
6例患者術(shù)后傷口均一期愈合,未出現(xiàn)1例咽瘺。術(shù)后10 d可以發(fā)音說話,出院時除2例進食、水時有嗆咳現(xiàn)象,其余4例恢復(fù)較好,可以與人交流。均隨訪7年,6例患者均健在,無癌腫復(fù)發(fā),其中3例發(fā)音效果好,無明顯嗆咳及不適;2例有較明顯的嗆咳,但進食水時通過指壓或戴氣管套囊可以克服;1例有明顯的嗆咳,采取各種方法均不能克服,術(shù)后1年行二次手術(shù)重新關(guān)閉喉腔。
喉部惡性腫瘤是頭頸部的常見腫瘤,治療方式多以手術(shù)為主,既往Ⅲ期以上喉癌手術(shù)又多以喉全切除術(shù)為主。喉全切除術(shù)成功率雖然很高,但使患者失去了語言功能,不能與人正常交流,使患者生存質(zhì)量明顯下降。此外,患者失語后容易出現(xiàn)情緒消極、社交障礙,甚至出現(xiàn)抑郁、焦慮等精神障礙癥狀,而精神消極抑郁等,可能造成腫瘤復(fù)發(fā)、患者生存率下降。
本組6例全喉術(shù)后均有強烈再發(fā)音愿望,在術(shù)后隨訪過程中發(fā)現(xiàn),患者文化層次、性格、依從性以及家庭成員協(xié)同幫助等因素,均對術(shù)后恢復(fù)、發(fā)音功能恢復(fù)及并發(fā)癥處理有一定影響。6例患者大學(xué)文化者3例,中學(xué)文化者1例,小學(xué)及文盲者2例。大學(xué)文化層次的3人性格開朗,依從性好,家屬也積極支持鼓勵患者,對發(fā)音訓(xùn)練及吞咽訓(xùn)練均能較好完成,術(shù)后患者喉功能重建發(fā)音功能很快恢復(fù),吞咽訓(xùn)練好,術(shù)后嗆咳均很快消除。經(jīng)長期隨訪,患者發(fā)音功能經(jīng)訓(xùn)練后均達到了較好效果,完全能滿足患者日常生活發(fā)音需要,使之生存質(zhì)量有效提高,工作生活無障礙,也讓患者進一步保持良好情緒和心態(tài)。另外3例患者文化層次較低,全喉切除術(shù)后與人交流極其困難,也有迫切希望恢復(fù)說話的愿望。但這3例患者因為術(shù)前就有咳嗽、痰多等呼吸道癥狀,依從性略差,配合醫(yī)生訓(xùn)練發(fā)音及吞咽功能差,雖術(shù)后也能發(fā)音,但術(shù)后嗆咳明顯,在醫(yī)生長時間的指導(dǎo)下,有2例通過戴氣管套囊可以克服。另1例采取各種方法均不能改善嗆咳,于1年后再次手術(shù)關(guān)閉喉腔。本組6例長期隨訪結(jié)果,除1例失敗外,余5例患者均因重建發(fā)音功能明顯提高生存質(zhì)量,減少了社會活動障礙,對患者保持健康心態(tài)面對疾病治療有一定幫助。
通過本組6例術(shù)后長期隨訪有以下認識:在行二期喉再造術(shù)的病例選擇上,應(yīng)嚴格遵守喉再造手術(shù)禁忌證:腫瘤局部復(fù)發(fā)或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的喉癌患者未經(jīng)治愈,已行雙側(cè)根治性頸廓清的患者,高齡體弱合并有嚴重心、肺或其他臟器功能不全者,接受化學(xué)治療白細胞明顯減少體質(zhì)很弱的患者[2]。并應(yīng)該遵循以下適應(yīng)證:一是要選擇未做過頸廓清,頸部皮膚完好者;二是要選擇無呼吸系統(tǒng)疾病,無明顯咳嗽、咳痰者。此外,術(shù)前應(yīng)充分向患者講解可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理過程、方法,讓患者有充分的心理準備及應(yīng)對并發(fā)癥的樂觀情緒,提高患者依從性,并能和醫(yī)生很好配合者。本組1例失敗患者就因術(shù)前對手術(shù)無充分認識,術(shù)后對并發(fā)癥畏懼,依從性差,不能配合吞咽訓(xùn)練,故無法耐受吃飯嗆咳,要求封閉喉腔,導(dǎo)致手術(shù)失敗。故而術(shù)前向患者明確交代手術(shù)能達到的效果、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,比如嗆咳、咽瘺,甚至手術(shù)失敗再次手術(shù)以及應(yīng)對的方法,讓患者及家屬在出現(xiàn)并發(fā)癥的時候有積極心理準備,及時治療非常重要。
隨著近10年醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,現(xiàn)在許多醫(yī)院在切除喉腫瘤的同時行喉發(fā)音管重建,解決了患者術(shù)后發(fā)音的問題[4],但在一些既往因第一次手術(shù)時手術(shù)方式及技術(shù)條件限制,未同期做喉發(fā)音管重建的失喉患者,工作學(xué)習(xí)生活均受到很大影響,特別對文化水平低的患者,基本交流出現(xiàn)嚴重障礙。通過對本組6例二期頸前轉(zhuǎn)門肌皮瓣喉功能重建患者的長期隨訪,筆者認為針對既往行全喉切除術(shù)未同期行喉發(fā)音管重建的患者,如其對改善生活質(zhì)量及發(fā)音功能有強烈愿望,通過二期頸前轉(zhuǎn)門肌皮瓣喉再造術(shù),仍不失為解決無喉患者發(fā)音問題的一個選擇。
[1] 付明亮,孫興和.全喉切除術(shù)后喉再造3例[J].四川醫(yī)學(xué),2003,23:512-513.
[2] 孫興和,徐振明.長期失喉者的喉再造術(shù)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2000,35:295-297.
[3] 孫興和,郭志祥,呂春清.頸前轉(zhuǎn)門肌皮瓣在頸部手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1993,28:105-107.
[4] 邰旭輝,孫興和.二期喉重建術(shù)對失喉者生活質(zhì)量的影響[J].腫瘤,2003,23:220-221.
610021 成都,解放軍452醫(yī)院耳鼻咽喉科
R 767.91
A
1004-0188(2014)04-0414-02
10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.025
2014-01-14)