輸卵管阻塞性不孕癥的臨床治療進(jìn)展

蔣 楠，徐 俠

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210029;2.江蘇省徐州市中醫(yī)院，江蘇 徐州221100)

中國(guó)受儒家思想影響認(rèn)為“不孝有三，無后為大”，可見子嗣傳承的重要性。目前臨床上不孕癥患者逐年增多，女性不孕癥的原因很多且復(fù)雜。據(jù)報(bào)道，因輸卵管堵塞導(dǎo)致不孕的占53.8%［1］。引起輸卵管阻塞的原因很多:輸卵管炎癥、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管結(jié)核及術(shù)后粘連損傷等，而以輸卵管炎癥最為常見［2］。輸卵管阻塞發(fā)病隱匿，其首發(fā)與重要癥狀是不孕。因此尋找有效治療方法尤為重要，本文對(duì)其治療進(jìn)展綜述如下。

1 西醫(yī)治療

1.1 輸卵管通液術(shù) 傳統(tǒng)的輸卵管通液術(shù)是運(yùn)用導(dǎo)管向?qū)m腔內(nèi)注入含有藥物的液體。它利用液體的沖擊作用和藥物的抗炎作用直接分離粘連的輸卵管，達(dá)到治療目的。但此方法僅在輸卵管通而不暢的情況下具有較好的治療作用，而對(duì)輸卵管阻塞毫無作用，若強(qiáng)行多次通液，很可能損壞輸卵管，造成嚴(yán)重的后果。且此法缺乏影像學(xué)監(jiān)視及客觀性指標(biāo)，具有一定的盲目性。

1.2 內(nèi)窺鏡治療

1.2.1 宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù) 宮腔鏡能直視子宮形態(tài)、宮腔內(nèi)膜病變及輸卵管開口情況，并在治療宮腔病變的同時(shí)準(zhǔn)確插管直接進(jìn)入輸卵管管腔。術(shù)中通過液體水壓較傳統(tǒng)通液術(shù)大幾倍甚至十幾倍，在治療輸卵管近端阻塞或輸卵管腔部分粘連療效滿意。盧美松等［3］報(bào)道宮腔鏡下輸卵管插管疏通術(shù)成功率達(dá)68.39%。林曉敏等［4］研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)后輸卵管通暢率明顯高于傳統(tǒng)通液組。宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)能減少傳統(tǒng)通液的盲目性，并可隨時(shí)觀察疏通情況，但對(duì)中段及遠(yuǎn)端阻塞療效較差，無法了解盆腔情況，有一定局限性。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡手術(shù)為不孕癥開辟了新的治療途徑。腹腔鏡可直視盆腔臟器情況，了解輸卵管的形態(tài)改變及與周圍組織粘連情況。另外，術(shù)中行輸卵管通液術(shù)可根據(jù)亞甲藍(lán)液膨脹部位及傘部溢出情況，作出分析和評(píng)估輸卵管的阻塞部位和程度。同時(shí)利用手術(shù)器械松解盆腔及輸卵管周圍黏連，對(duì)輸卵管遠(yuǎn)端梗阻者行傘端成形術(shù)、輸卵管造口術(shù)等恢復(fù)其正常解剖形態(tài)和生殖功能，重新使輸卵管通暢［5］。

1.2.3 宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管通液術(shù) 雖然腹腔鏡無從了解輸卵管腔內(nèi)的具體堵塞部位和性質(zhì)以及無法處理近端梗阻，但腹腔鏡可指示宮角處輸卵管與子宮的角度，聯(lián)合宮腔鏡可使輸卵管插管的成功率增高，同時(shí)可避免二者單獨(dú)使用的局限性和并發(fā)癥［6］。韓玉斌等［7］發(fā)現(xiàn)宮腹腔鏡通液術(shù)的輸卵管通暢率高于單純宮腔鏡下通液術(shù)，但宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合使用對(duì)輸卵管纖維性阻塞致密粘連治療效果差［8］。

1.2.4 生育鏡 生育鏡包括了經(jīng)陰道注水腹腔鏡(THL)及輸卵管鏡，是一種新型的微創(chuàng)技術(shù)。THL在B超和微型內(nèi)鏡結(jié)合下直視輸卵管、卵巢及其周圍的病變，然后通過水壓沖洗滲出液，分解疏松黏連，再注入含抗生素的生理鹽水，利用水壓進(jìn)一步分離輸卵管黏連。THL適用于輕度輸卵管周圍黏連的治療。但THL視野局限，存在一定的誤診率，故還有待進(jìn)一步的研究。輸卵管鏡對(duì)輸卵管內(nèi)膜病變和程度進(jìn)行直接評(píng)價(jià)及治療，但有導(dǎo)致輸卵管穿孔等可能。此鏡實(shí)用價(jià)值目前尚存在爭(zhēng)議。

1.3 介入治療 介入治療是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的監(jiān)控下，通過同軸導(dǎo)管配合導(dǎo)絲技術(shù)引入人體進(jìn)行診斷或治療的一種微創(chuàng)性技術(shù)。目前常用的介入技術(shù)為選擇性輸卵管造影術(shù)(SSG)和介入性輸卵管再通術(shù)(T－FTR)。選擇性輸卵管造影及再通術(shù)通過較高的流體靜壓力可有效的分離黏連或沖洗黏液栓，邊通液邊觀察輸卵管的通暢情況，如果沒有再通則借助導(dǎo)絲、導(dǎo)管的擴(kuò)張作用和藥液的沖洗作用，達(dá)到輸卵管再通的目的。張滿成等［9］對(duì)206例輸卵管阻塞的患者行介入再通術(shù)，再通率達(dá)90%，隨訪妊娠率達(dá)46%。楊彬等［10］報(bào)道256例近端輸卵管阻塞患者行選擇性介入治療后，復(fù)通率達(dá)98.8%，隨訪6個(gè)月內(nèi)妊娠率占輸卵管再通患者的38.7%。輸卵管介入再通術(shù)存在對(duì)造影劑過敏、輸卵管穿孔及肌壁損傷、宮腔感染、腹痛、陰道流血等不良反應(yīng)。

1.4 其他西醫(yī)治療 微波治療利用其生物效應(yīng)使組織血管擴(kuò)張，改善血液循環(huán)，促進(jìn)炎性產(chǎn)物吸收及排泄，并能使注入的藥物更好地吸收利用，從而達(dá)到解痙、鎮(zhèn)痛、消炎、消腫、疏松粘連、活血、化瘀、促進(jìn)創(chuàng)口愈合等作用，為常用輔助治療之一。體外受精－胚胎移植(IVF－ET)是一種不依賴于輸卵管通暢的輔助生殖技術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道輸卵管積水使IVF－ET妊娠率降低，自然流產(chǎn)率增加［11］。趙紅翠等［12］認(rèn)為輸卵管積水可能通過胚胎毒性、改變子宮內(nèi)膜容受性、機(jī)械性沖刷等機(jī)制影響IVF－ET妊娠結(jié)局。在IVF之前行輸卵管切除術(shù)、結(jié)扎術(shù)、栓塞術(shù)等清除輸卵管積水可增加妊娠率和活產(chǎn)率，但會(huì)增加卵巢儲(chǔ)備可能下降及異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。

2 中醫(yī)治療

2.1 內(nèi)治法

2.1.1 辨證分型 梅玉華［13］將本病辨證分為三型:①濕熱內(nèi)蘊(yùn)型，治宜清熱利濕，理氣通絡(luò);②氣滯血瘀型，治宜活血化瘀，理氣通絡(luò);③寒濕阻滯型，治以溫陽散寒，利濕通絡(luò)。同時(shí)配合輸卵管通液術(shù)，總有效率為84.4%。趙榮勝認(rèn)為輸卵管阻塞性不孕的基本病機(jī)在于“瘀”［14］，根據(jù)其證候不同分為:①氣滯血瘀型，治宜疏肝理氣、化瘀通絡(luò)，方用丹梔逍遙散加減;②寒凝血瘀型，治宜溫經(jīng)散寒、活血通絡(luò)，以少腹逐瘀湯加減;③瘀熱阻滯型，治以清熱化瘀，自擬舒經(jīng)散加減。趙紅［15］將本病分為:①肝郁血滯型，選四逆散加減;②瘀血內(nèi)阻型，方用栝蔞根散加味;③瘀濕互結(jié)型，方選桂枝茯苓丸加減;④寒凝瘀滯型，方用少腹逐瘀湯加減;⑤濕熱瘀阻型，方用解毒活血湯加味。胥受天老中醫(yī)將本病辨證分三型:氣滯血瘀型，治以行氣活血，化瘀通絡(luò)，藥用枳殼、丹參、桃仁、三棱、紅藤、王不留行等;濕毒瘀阻型，治以清熱利濕，化瘀通絡(luò)，藥用紅藤、敗醬草、金銀花、紫丹參、劉寄奴、延胡索、川牛膝等［16］。

2.1.2 專方治療 楊英等［17］用桂枝茯苓湯加減治療輸卵管阻塞性不孕癥36例，總有效率83.3%。黃有彬［18］以少腹逐瘀湯為主治療本病 32例，治愈率 68.75%，總有效率81.25%。陳放文［19］用加味逍遙散治療輸卵管阻塞性不孕癥54例，治愈45例，總有效率92.0%。也有醫(yī)家自擬專方治療。戚玉華［20］認(rèn)為瘀血證是本病的本質(zhì)特征，將活血化瘀法貫穿整個(gè)治療過程，自擬“棱甲紅坤化瘀湯”加減(藥用三棱、皂角刺、炮山甲、紅花、香附、川牛膝、赤芍、益母草、延胡索、當(dāng)歸、丹參、甘草等)。陳國(guó)珍［21］自擬活血調(diào)經(jīng)助孕湯(丹參、香附、紅藤、皂角刺、地龍、金銀花、當(dāng)歸、赤芍、澤蘭、蜈蚣等)治療輸卵管阻塞性不孕60例，總有效率93.3%。高寧［22］以通管助孕方(川芎、當(dāng)歸、赤芍、牡丹皮、紅藤、敗醬草、皂角刺、路路通)為基本方治療患者73例，治愈45例，有效10例，治愈率61.6%。李軍等［23］提出腎虛寒凝血瘀為輸卵管阻塞性不孕的主要病機(jī)，治以溫通活血、化瘀除濕，自擬基本方(桂枝、仙靈脾、三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、川芎、赤芍、川牛膝、水蛭等)并隨癥加減，取得良好的療效。

2.1.3 周期治療 張曉勇［24］以通管散為主方，結(jié)合月經(jīng)周期隨癥加減治療48例，即經(jīng)后期加用山茱萸、山藥、茯苓、丹皮;經(jīng)間期再加用菟絲子、生山楂、五靈脂;經(jīng)前期加用山藥、紫石英、菟絲子、牡丹皮、茯苓。結(jié)果治愈率25%，總有效率87.5%。姜麗娟［25］總結(jié)張良英教授治療本病經(jīng)驗(yàn)，以化瘀消積為大法，結(jié)合月經(jīng)周期調(diào)理，卵泡期用助孕Ⅱ號(hào)(丹參、當(dāng)歸、赤芍、川芎、穿山甲、熟地黃、桂枝、枳殼、五靈脂等);排卵期、黃體期服助孕Ⅰ號(hào)(黨參、熟地黃、白術(shù)、菟絲子、覆盆子、巴戟天、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、紫石英、當(dāng)歸、女貞子等)，治療40例患者，治愈15例，妊娠率為37.5%。

2.2 外治法

2.2.1 外敷法 外敷法是婦科臨床常用治療輸卵管炎性阻塞性不孕癥的方法。以其溫通軟堅(jiān)活血作用改善局部血液循環(huán)，改善局部組織與周圍組織的黏連，同時(shí)該法簡(jiǎn)便易行，無不良反應(yīng)。孫淑芳等［26］采用紅藤、連翹、魚腥草、益母草、路路通、皂角刺等組成的外敷方治療77例輸卵管阻塞性不孕癥患者，2 a內(nèi)受孕63例，總有效率 81.8%。吳學(xué)紅等［27］自擬通管散外敷(藥用川烏、肉桂、威靈仙、生水蛭、丹參、皂角刺、雞血藤等)，總有效率62.5%。

2.2.2 保留灌腸法 焦黎明［28］自擬化瘀通絡(luò)助孕湯保留灌腸治療52例輸卵管阻塞性不孕癥患者，并隨癥加減，總有效率達(dá)90.4%。熊翡等［29］自擬方(紅藤、敗醬草、蒲公英、丹參、赤芍、肉桂、三棱、莪術(shù)、生意苡仁、乳香、沒藥、路路通，并隨癥加減)保留灌腸治療80例輸卵管阻塞性不孕癥患者，總有效率90.12%，隨訪3個(gè)月，妊娠率達(dá)41.98%，均高于口服婦科千金膠囊的對(duì)照組。

2.2.3 其他外治法 此外還有中藥離子導(dǎo)入法、針灸法、宮頸旁中藥注射、穴位注藥、宮腔注藥、穴位貼敷等治療方法，均取得了一定療效。范美霞［30］以中藥離子導(dǎo)入法治療100例輸卵管阻塞性不孕癥患者，藥用桂枝、乳香、沒藥、香附、血竭、紅花、赤芍、蒲公英等，有附件包塊者加三棱、莪術(shù)、夏枯草，總有效率93%。藥玲［31］針刺歸來、水道、中極、子宮穴、三陰交等穴，取針后加音頻治療輸卵管阻塞性不孕癥200例，總有效率96%。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

近年來，中西醫(yī)結(jié)合療法，也有醫(yī)家稱為綜合療法，因其療效確切，機(jī)動(dòng)靈活的特點(diǎn)，已得到醫(yī)家的普遍認(rèn)可。姜敏［32］以中藥內(nèi)服加灌腸結(jié)合輸卵管通液術(shù)治療本病，受孕率83.33%，明顯高于單純輸卵管通液術(shù)和單純中藥內(nèi)服灌腸。韓寧［33］在西藥宮腔灌注的基礎(chǔ)上內(nèi)服活血通絡(luò)解毒湯加針刺關(guān)元、三陰交穴治療本病，連續(xù)治療3個(gè)療程，隨訪1 a，結(jié)果顯示總有效率為91.67%，明顯優(yōu)于單純西藥宮腔灌注(總有效率為78.33%)。王秀琴［34］在口服抗生素、輸卵管通液術(shù)的基礎(chǔ)上配合中藥內(nèi)服和中醫(yī)理療，結(jié)果顯示總有效率為93.33%，明顯優(yōu)于單純口服西藥及通水治療的對(duì)照組(總有效率為 81.67%)。

綜上所述，中醫(yī)與西醫(yī)治療本病均有相對(duì)的療效和一定的局限性，越來越多學(xué)者積極探索著將傳統(tǒng)中醫(yī)和現(xiàn)代治療本病的新技術(shù)聯(lián)系起來以產(chǎn)生協(xié)同作用，為輸卵管性不孕癥臨床治療開辟了更為廣闊的天地。

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