多排螺旋CT血管成像診斷急性消化道出血的價(jià)值及相關(guān)進(jìn)展

陳茹萱，孫 昊，李曉光，薛華丹，金征宇

1北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系2008級(jí)， 北京 1007302中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院放射科， 北京 100730

·綜 述·

多排螺旋CT血管成像診斷急性消化道出血的價(jià)值及相關(guān)進(jìn)展

陳茹萱1，孫 昊2，李曉光2，薛華丹2，金征宇2

1北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系2008級(jí)， 北京 1007302中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院放射科， 北京 100730

多排螺旋CT；血管成像；消化道出血；診斷

急性消化道出血的臨床表現(xiàn)包括嘔血、黑便、便血等，可伴有血容量迅速減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭，為臨床常見(jiàn)急癥。其病死率較高，在出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者中病死率高達(dá)40%[1]，早期診斷及處理十分關(guān)鍵。

根據(jù)出血部位，以Treitz韌帶為界可將消化道出血分為上消化道出血和下消化道出血。隨著內(nèi)鏡檢查的廣泛應(yīng)用，臨床上亦有將消化道出血分為上(胃鏡可及之處)、中(小腸)、下(結(jié)腸鏡可及之處)三段之法，本文仍采用傳統(tǒng)的上、下二分法。與上消化道出血相比，下消化道出血更多見(jiàn)于老年人(發(fā)病率從20歲至80歲增加200倍以上)，80%～85%的急性下消化道出血具有自限性[2]，較少出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定[3]，二者的診斷及處理手段亦有不同。

診斷急性消化道出血的影像學(xué)檢查方法

對(duì)消化道出血進(jìn)行定位及定性診斷能夠指導(dǎo)治療決策。在采集病史及保證患者生命體征平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)行影像學(xué)檢查是診斷消化道出血的重要手段，包括內(nèi)鏡(胃鏡、小腸鏡、結(jié)腸鏡)、膠囊內(nèi)鏡、放射性核素顯像、數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)、CT血管成像(computed tomography angiography，CTA)等。診斷急性消化道出血，內(nèi)鏡是近年來(lái)較為公認(rèn)的首選方法，對(duì)于急性上消化道出血，其敏感性和特異性分別可達(dá)98%和100%[4]，具有較好的安全性，并能同時(shí)進(jìn)行治療。但在急診條件下，并非所有患者均能接受內(nèi)鏡檢查，尤其對(duì)于下消化道出血患者，需要時(shí)間進(jìn)行充分腸道準(zhǔn)備是限制結(jié)腸鏡作為急診檢查手段的一項(xiàng)重要因素，而腸腔內(nèi)大量出血或血塊、腸腔內(nèi)容物都會(huì)影響內(nèi)鏡對(duì)腸道黏膜面的觀察[5]。對(duì)于常規(guī)內(nèi)鏡不能觀察到的遠(yuǎn)端十二指腸、空腸及回腸，小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡雖可達(dá)到這些部位，卻不適用于急診條件。放射性核素顯像可以發(fā)現(xiàn)0.1～0.2 ml/min的活動(dòng)性出血[6]，但其空間分辨率及定位能力較差，難以有效地指導(dǎo)治療，且并非所有機(jī)構(gòu)均有條件行急診檢查，尤其是夜間急診檢查。DSA是診斷和治療消化道出血的有效手段，有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明DSA可發(fā)現(xiàn)0.5～1.0 ml/min的出血[7]，但DSA為有創(chuàng)檢查，其成功率受操作者影響較大。

近年來(lái)，關(guān)于CTA診斷消化道出血的研究逐漸增多[8- 9]，其中主要是利用多排螺旋CT血管成像(multidetector computed tomography angiograpy, MDCTA)技術(shù)進(jìn)行多期掃描。MDCTA具有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、掃描范圍大、快速、明顯降低運(yùn)動(dòng)及呼吸偽影、敏感性高(動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明MDCTA可發(fā)現(xiàn)0.4 ml/min的出血[10])的特點(diǎn)，適于急診使用。本文將闡述MDCTA用于診斷急性消化道出血的價(jià)值及相關(guān)進(jìn)展。

MDCTA診斷急性消化道出血的掃描方案

MDCTA檢查明顯提高了掃描速度，能夠獲得高分

辨率的薄層軸位圖像。經(jīng)靜脈注射造影劑后，通過(guò)多期掃描可以更好地顯示急性出血的可能來(lái)源及其病因，掃描范圍應(yīng)包括全部腹腔及盆腔，從橫膈至恥骨下支。利用MDCTA評(píng)估急性消化道出血時(shí)，不應(yīng)給予患者口服液體或造影劑，以免稀釋腔內(nèi)積血或干擾對(duì)出血的判斷[11]。常用的掃描期相為平掃期、動(dòng)脈期、門(mén)脈期三期掃描[12]，一般認(rèn)為延遲期對(duì)于消化道出血的診斷價(jià)值不大。平掃期用于發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)已存在的高密度影，如異物、既往手術(shù)置入的止血夾或縫線、憩室內(nèi)殘余的鋇劑，避免被誤認(rèn)為活動(dòng)性出血[13]。經(jīng)外周靜脈(多為肘靜脈)以4 ml/s的速度注射造影劑，劑量根據(jù)患者體重進(jìn)行調(diào)整，隨后以50 ml 生理鹽水沖洗。當(dāng)腹主動(dòng)脈近端CT值達(dá)150 HU(Hounsfield unit)時(shí)自動(dòng)觸發(fā)動(dòng)脈期掃描，動(dòng)脈期后40～60 s行門(mén)脈期掃描[14]。

活動(dòng)性消化道出血的MDCTA陽(yáng)性表現(xiàn)

活動(dòng)性消化道出血的MDCTA陽(yáng)性表現(xiàn)主要為動(dòng)、門(mén)脈期造影劑溢入腸腔[13,15]，門(mén)脈期由于距離造影劑注射時(shí)間更久而比動(dòng)脈期敏感性更高，可更好地顯示靜脈出血(如靜脈曲張破裂出血)，結(jié)合動(dòng)脈期及門(mén)脈期表現(xiàn)則可獲得最高的敏感性[16]，平掃期用于除外腸腔內(nèi)高密度異物影。造影劑外溢據(jù)出血速度，可表現(xiàn)為噴射狀或云霧狀等[15]。有學(xué)者建議以CT值大于90 HU定義腸腔內(nèi)造影劑外溢，但該判斷標(biāo)準(zhǔn)不能取代平掃期的對(duì)比價(jià)值[17]，因小的出血灶或緩慢出血的CT值測(cè)量可能受到部分容積效應(yīng)的影響[18]。對(duì)于急性活動(dòng)性消化道大出血，MDCTA診斷出血的陽(yáng)性率很高[11]，而對(duì)于間歇性出血?jiǎng)t可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果[19]。值得注意的是，無(wú)活動(dòng)性出血的近期出血可僅表現(xiàn)為平掃期腔內(nèi)高密度影[14]，動(dòng)脈期和門(mén)脈期無(wú)其他表現(xiàn)。通常腸內(nèi)容物的CT值接近水的CT值(0～15 HU)，而血液因蛋白含量高而具有較高的CT值，其中未凝血的CT值常為30～45 HU[20]，凝血塊的CT值多在45～70 HU[21]。有學(xué)者建議診斷近期出血的界值定為60 HU[12]，而CT值最高的“哨兵血塊”被認(rèn)為是距離出血部位最近的凝血塊[22]?？s窄窗寬有利于識(shí)別相鄰結(jié)構(gòu)的CT值，對(duì)于識(shí)別活動(dòng)性消化道出血更加敏感[20]。

雖然薄層軸位圖像常常足以診斷消化道出血，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建后處理可以讓放射科醫(yī)生獲得更多角度和更直觀的圖像，包括多平面重建(multiplanar reconstruction，MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)和容積漫游技術(shù)(volume rendering technique，VRT)。這些后處理重建圖像可顯示血管解剖和變異，有利于識(shí)別和定位出血部位[11]，通過(guò)MIP重建出類(lèi)似DSA的血管圖像，可用于指導(dǎo)后續(xù)的介入治療[23]。

Sun等[24]提出，對(duì)于存在消化道出血臨床表現(xiàn)的患者，可能提示消化道出血部位及其病因的MDCTA陽(yáng)性表現(xiàn)還包括局灶性或節(jié)段性黏膜強(qiáng)化、血管畸形、異常強(qiáng)化的息肉或憩室、腫瘤。該觀點(diǎn)擴(kuò)大了MDCTA診斷消化道出血的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，且其特異性達(dá)100%，同時(shí)該標(biāo)準(zhǔn)可以發(fā)現(xiàn)DSA或放射性核素顯像通常無(wú)法發(fā)現(xiàn)的出血來(lái)源，有利于進(jìn)一步進(jìn)行針對(duì)性治療。

MDCTA對(duì)急性活動(dòng)性消化道出血的診斷效能

García-Blázquez等[9]對(duì)1990年1月至2011年12月間共672例MDCTA診斷急性活動(dòng)性消化道出血的病例進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果顯示診斷的總敏感性為85.2%、總特異性為92.1%，其受試者工作特征曲線下面積為0.935。Sun等[24]進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，113例活動(dòng)性消化道出血患者中，MDCTA診斷的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確性分別為86.0%、100%、100%、60.6%和88.5%。該研究同時(shí)比較了MDCTA與DSA診斷消化道出血的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在同時(shí)進(jìn)行過(guò)這兩項(xiàng)檢查的28例患者中，86%(24/28)的患者兩項(xiàng)檢查結(jié)果相一致，其中22例為真陽(yáng)性，2例為真陰性；另4例DSA檢查結(jié)果為陰性而MDCTA為陽(yáng)性的患者最終被證實(shí)存在消化道出血。可以認(rèn)為，在診斷活動(dòng)性消化道出血時(shí)，MDCTA結(jié)果為陰性的患者無(wú)須再行DSA檢查。

MDCTA新技術(shù)用于診斷活動(dòng)性消化道出血

近年來(lái)，CT掃描及后處理技術(shù)仍在不斷進(jìn)展，Sun等[25]首次報(bào)道了使用雙源雙能量CTA(dual-source dual-energy CTA，DSDECTA)診斷活動(dòng)性消化道出血的研究。該研究中DSDECTA掃描期相包括動(dòng)脈期和雙能量門(mén)脈期兩期，再由雙能量門(mén)脈期掃描數(shù)據(jù)后處理得到虛擬平掃圖像以取代真正平掃，可以較傳統(tǒng)MDCTA檢查縮短掃描時(shí)間，并降低約30%的放射劑量，同時(shí)保證診斷準(zhǔn)確性。DSDECTA所見(jiàn)被歸為以下五類(lèi)：(1)陰性，未觀察到消化道出血來(lái)源；(2)觀察到病變，但認(rèn)為病變與出血無(wú)明顯關(guān)系；(3)觀察到可能的消化道出血來(lái)源，包括局灶性或節(jié)段性黏膜異常強(qiáng)化、異常強(qiáng)化的息肉或憩室；(4)觀察到很可能的消化道出血來(lái)源，包括血管畸形、消化道腫瘤，但未觀察到活動(dòng)性出血；(5)觀察到確定的消化道出血來(lái)源，即活動(dòng)性造影劑外溢。該研究將真陽(yáng)性結(jié)果定義為：DSDECTA所見(jiàn)屬于3、4、5類(lèi)；消化道出血來(lái)源被參考標(biāo)準(zhǔn)的檢查(包括DSA、內(nèi)鏡、手術(shù)或最終病理報(bào)告)所證實(shí)；且DSDECTA判斷的消化道出血部位及性質(zhì)均與參考標(biāo)準(zhǔn)一致。該研究中DSDECTA診斷消化道出血的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確性分別為88.6%、100%、100%、73.7%和91.4%。該研究還提出，對(duì)于非活動(dòng)期小腸出血患者，大量飲水充盈小腸雖然可能稀釋溢出的造影劑，但有利于觀察微小的出血性病變，如黏膜異常強(qiáng)化、血管畸形等。

MDCTA診斷活動(dòng)性消化道出血的缺陷

MDCTA能否觀察到活動(dòng)性造影劑溢出取決于很多因素，包括出血的量及速度、持續(xù)性/間歇性、患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、腸腔內(nèi)容物等，還包括所采用的CT掃描方式、參數(shù)、造影劑內(nèi)碘含量以及放射科醫(yī)生的工作經(jīng)驗(yàn)[26]。MDCTA的假陰性結(jié)果多是由于患者接受掃描時(shí)處于出血間歇期或出血量小[11]，此外還可能因?yàn)橐绯龅脑煊皠┍幌♂孾27]。假陽(yáng)性結(jié)果多數(shù)可以通過(guò)仔細(xì)與平掃期對(duì)比而避免，一些可能被誤認(rèn)為活動(dòng)性消化道出血的病變?nèi)缬厍鷶U(kuò)張的血管、血供豐富的腫瘤等大多即是消化道出血的病因。多項(xiàng)研究均表明MDCTA診斷消化道出血的特異性較高(92.1%～100%)、而敏感性相對(duì)較低(85.2%～88.6%)，其陰性預(yù)測(cè)值不如陽(yáng)性預(yù)測(cè)值[9,24- 25]，這就限制了MDCTA作為消化道出血的一線診斷手段。MDCTA不具有治療作用，這也是其相比于內(nèi)鏡及DSA的劣勢(shì)之一。

結(jié) 語(yǔ)

MDCTA是診斷急性消化道出血的簡(jiǎn)單、快速、無(wú)創(chuàng)且有效的影像學(xué)方法。MDCTA可發(fā)現(xiàn)急性消化道出血的部位及其病因，具有高準(zhǔn)確性，能夠及時(shí)指導(dǎo)臨床治療(內(nèi)鏡下介入、血管栓塞治療或手術(shù))。對(duì)于急性上消化道出血，內(nèi)鏡仍是一線檢查方法，當(dāng)無(wú)法行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡檢查結(jié)果為陰性時(shí)，推薦應(yīng)用MDCTA幫助診斷。由于MDCTA檢查耗時(shí)短，可以在等待進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的過(guò)程中先行MDCTA檢查，其結(jié)果有利于指導(dǎo)內(nèi)鏡檢查和治療。對(duì)于急性下消化道出血，由于急診結(jié)腸鏡的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議，建議先行MDCTA檢查。MDCTA結(jié)果陰性的患者，可根據(jù)病情的嚴(yán)重程度及變化決定下一步診治方案。

MDCTA診斷急性消化道出血仍有較大發(fā)展前景。隨著DSDECTA等新技術(shù)的日漸成熟，日后MDCTA檢查將進(jìn)一步縮短掃描時(shí)間、減少放射劑量，并可以減少造影劑的使用量，同時(shí)進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。

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金征宇 電話：010-69155442，E-mail：zhengyu_jin@126.com

R816.5

A

1674-9081(2014)04-0460-04

10.3969/j.issn.1674-9081.2014.04.022

2013- 11- 24)

第一、二位作者對(duì)本文貢獻(xiàn)一致