絕經(jīng)后女性膀胱過度活動癥患者的尿動力學變化

董立軍，陳國俊，李業(yè)山，劉 彬，張建坤，宋偉強

(中國石油天然氣集團公司中心醫(yī)院，河北廊坊065000)

膀胱過度活動癥(OAB)是一種以尿急癥狀為特征的癥候群，常伴有尿頻和夜尿癥狀，可伴或不伴有急迫性尿失禁;尿動力學上可表現(xiàn)為逼尿肌過度活動，也可為其他形式的尿道－膀胱功能障礙。OAB無明確的病因，不包括由急性尿路感染或其他形式的膀胱尿道局部病變所致的癥狀。絕經(jīng)后女性O(shè)AB患者有相當一部分是由于雌激素缺乏，引起膀胱尿道組織變化出現(xiàn)的以尿頻、尿急、急迫性尿失禁、下腹部不適等為主的一系列癥狀。本研究從尿動力學的角度對我院2005年10月—2013年4月收治的絕經(jīng)后女性膀胱過度活動癥患者144例臨床診治資料進行分析，以期為臨床診斷和治療提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我院上述時期絕經(jīng)后女性O(shè)AB患者尿動力學檢查資料144例，年齡51～82歲，平均65歲;病程6個月～10 a，平均2．1 a。經(jīng)長期門診抗感染治療無效，均有持續(xù)性尿頻、尿急癥狀，其他伴隨癥狀可有下腹或會陰部疼痛、排尿費力、尿失禁及遺尿等，多次尿常規(guī)及尿培養(yǎng)(－)，尿抗酸染色(－)，OT試驗(－)，行B超、CT影像學檢查、膀胱鏡檢排除明確器質(zhì)性病變及尿路結(jié)核、膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤、膀胱頸纖維化、腺性膀胱炎、濾泡性膀胱炎、尿道處女膜融合癥、尿道旁腺炎、老年性尿道炎、尿道肉阜、尿道脫垂等病變。尿道外口檢查，20例因尿道外口肉阜行尿道外口電灼術(shù)或手術(shù)切除。

1.2 儀器與方法 使用尿動力學分析儀，型號:Nidoc－970A，成都維信電子科大新技術(shù)有限公司生產(chǎn)，檢查項目包括尿流率、同步膀胱壓力容積流率及肛門括約肌肌電圖測定，其中20例同步透視下行影像尿動力學檢查。根據(jù)P－Q圖判斷膀胱出口有無梗阻，根據(jù)肛門括約肌肌電活動判斷尿道外括約肌協(xié)調(diào)性，同步透視觀察排尿時膀胱頸及尿道的開放情況。

2 結(jié) 果

144 例患者尿動力學分析結(jié)果正常7例占5%，異常137例占95%。主要分為4種類型:①不穩(wěn)定膀胱134例，其中單純性不穩(wěn)定膀胱104例(76%)，不穩(wěn)定膀胱合并尿道壓降低33例(24%);②膀胱順應性降低122例，其中合并尿道壓降低42例(35%);③尿道功能改變108例，其中尿道壓降低81例(75%)，尿道壓增高27例(25%);④逼尿肌無力3例，均為糖尿病患者。

3 討 論

根據(jù)國際尿控協(xié)會(ICS)的定義，OAB是一種以癥狀學診斷為基礎(chǔ)的概念。OAB是一個獨立的癥候群。但臨床上許多疾病也可出現(xiàn)OAB癥狀，如各種原因引起的膀胱出口梗阻(BOO)、神經(jīng)源性排尿功能障礙、各種原因所致的泌尿生殖系統(tǒng)感染等。在這些疾病中，OAB癥狀可以是繼發(fā)性的，也可能是與原發(fā)病伴存的癥狀，如良性前列腺增生癥患者的OAB癥狀。由于這些疾病中的OAB癥狀常有其自身的特殊性。OAB是一個排他性診斷，需排除炎癥、腫瘤、機械梗阻等膀胱尿道器質(zhì)性病變及神經(jīng)系統(tǒng)疾患，其實驗室檢測及相關(guān)影像學檢查均無異常發(fā)現(xiàn)。

在人的生命中，雌激素對女性下尿路的功能起非常重要的作用。研究表明，在女性陰道、尿道、膀胱和盆底肌肉組織中存在雌激素受體和孕激素受體［1－2］。動物研究證實，卵巢切除后，膀胱最大容量、順應性、最大收縮力下降，補充雌激素后，上述參數(shù)明顯提高，雌激素水平與膀胱功能有關(guān)［3－4］。絕經(jīng)后的雌激素缺乏導致泌尿生殖系統(tǒng)的萎縮性改變［5］，并引起OAB癥狀，如尿頻、尿急、夜尿、尿失禁和反復泌尿系感染。

流行病學研究表明雌激素的缺乏是絕經(jīng)后女性O(shè)AB癥狀的主要原因，約70%的女性在絕經(jīng)期之前就出現(xiàn)尿失禁的癥狀［5］。國內(nèi)報道，泌尿系癥狀在絕經(jīng)2～5 a發(fā)病率最高，為64．6%［6］。急迫性尿失禁在絕經(jīng)期更為普遍，而且隨著年齡的增長，發(fā)病率更高。然而，對雌激素治療絕經(jīng)后婦女急迫性尿失禁的作用至今仍有爭議。有研究表明，急迫性尿失禁在絕經(jīng)前婦女中發(fā)病率就達到高峰［7］。還有研究表明，很多女性在絕經(jīng)前就已出現(xiàn)急迫性尿失禁癥狀，而且病程超過10 a，絕經(jīng)前婦女比絕經(jīng)后婦女的癥狀更嚴重［8］。

而女性O(shè)AB描述為有尿頻、尿急等癥狀而尿培養(yǎng)陰性的患者。隨著尿動力學檢查的普及，絕經(jīng)后女性膀胱過度活動癥的范圍逐漸減少，并傾向于用某些反映膀胱尿道功能異常的尿動力學診斷名稱作為診斷、分類和治療依據(jù)。因此，女性O(shè)AB診斷應排除明確的器質(zhì)性疾病，如尿路結(jié)核、膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤、膀胱頸纖維化、腺性膀胱炎、濾泡性膀胱炎、尿道處女膜融合癥、尿道旁腺炎、老年性尿道炎、尿道肉阜、尿道脫垂等病變。根據(jù)尿動力學檢查進行分類，并采取針對性的治療。本組病例經(jīng)膀胱尿道測壓檢查，83%發(fā)現(xiàn)有膀胱尿道功能異常。所以，筆者認為膀胱尿道功能異常是產(chǎn)生絕經(jīng)后女性O(shè)AB最直接原因。

3.1 不穩(wěn)定膀胱 不穩(wěn)定膀胱與絕經(jīng)后女性不明原因的尿頻、尿急關(guān)系十分密切。本組115例患者存在不穩(wěn)定膀胱，由于不穩(wěn)定膀胱逼尿肌興奮過高，使儲尿期膀胱壓升高，刺激膀胱壓力感受器，引起排尿反射提前出現(xiàn)，導致女性尿頻、尿急，每次尿量減少。嚴重的不穩(wěn)定膀胱或合并尿道壓下降時可出現(xiàn)尿失禁。本組不穩(wěn)定膀胱合并尿道壓增高或尿道壓下降并存率較高，提示尿道梗阻和尿道關(guān)閉不全與不穩(wěn)定膀胱也有一定關(guān)系。研究表明雌激素在控制排尿機制中起非常重要的作用。膀胱和尿道的功能隨著年齡的增長逐漸衰退［8］。雌激素對逼尿肌的直接作用是通過調(diào)節(jié)毒蕈樣膽堿能受體［9］，抑制細胞外鈣離子內(nèi)流來發(fā)揮的［10］。因此，雌激素可減小逼尿肌自發(fā)收縮的幅度和頻率［11］。雌激素缺乏會導致膀胱最大容量減少［12］。所以絕經(jīng)后女性雌激素缺乏后膀胱逼尿肌自發(fā)收縮的幅度和頻率增加，導致尿頻、尿急甚至急迫性尿失禁發(fā)生。

3.2 膀胱順應性降低 絕經(jīng)后女性常出現(xiàn)尿流率減低、殘余尿增多、膀胱容量減低、膀胱順應性減低。雌激素通過下列機制影響控尿:增加尿道阻力;提高膀胱感覺閾值;增加膀胱平滑肌組織的α腎上腺素能受體的敏感性［13］;激動β3腎上腺素能受體，使逼尿肌舒張［14］。外源性雌激素可使陰道中間和表面的細胞數(shù)量增多，這種變化也發(fā)生在膀胱和尿道［15］。卵巢切除后泌尿道上皮細胞、平滑肌細胞萎縮，甚至凋亡。雌激素不僅可避免凋亡的發(fā)生，而且使膀胱肌層增厚，平滑肌的密度增加［16］。

3.3 尿道功能的改變 研究表明，雌激素受體分布于中遠段尿道的鱗狀上皮內(nèi)，雌激素可以提高尿道鱗狀上皮的成熟度。雌激素可以增加尿道關(guān)閉壓并增加中段尿道的壓力，這些作用可以增強控制排尿［17］。雌激素可以導致全身和腦部的血管舒張，這些作用也發(fā)生在尿道［18－19］。尿道壓力剖面測定顯示雌激素治療可以增加尿道黏膜下層和括約肌的血流［19］，在絕經(jīng)后雌激素水平下降后，這種作用消失。尿道血管床構(gòu)成了尿道關(guān)閉壓的33%，絕經(jīng)后壓力性尿失禁患者在應用雌激素替代治療后尿道周圍血管的數(shù)量增加［19］。絕經(jīng)后女性雌激素缺乏后尿道關(guān)閉壓下降，有壓力性尿失禁發(fā)生可能。

3.4 膀胱無力 本組膀胱無力3例均為糖尿病患者，為糖尿病并發(fā)癥周圍神經(jīng)病變引起。

總之，絕經(jīng)后女性O(shè)AB患者由于體內(nèi)雌激素缺乏導致泌尿生殖系統(tǒng)的萎縮性改變［5］，并引起膀胱過度活動癥癥狀，如尿頻、尿急、夜尿、尿失禁和反復的泌尿系感染。通過尿動力學檢查筆者發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后女性膀胱過度活動癥患者大多數(shù)出現(xiàn)不穩(wěn)定膀胱、膀胱順應性下降、尿道壓降低，少數(shù)合并糖尿病患者出現(xiàn)膀胱無力。通過尿動力學檢查，能為絕經(jīng)女性O(shè)AB患者的診斷和選擇正確的治療方法提供可靠的臨床資料。

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