魏 佳 指導(dǎo):虢周科
廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510000
中風(fēng)后抑郁癥(post st roke depression,PSD)是指發(fā)生中風(fēng)后軀體障礙引發(fā)的一種精神抑郁的復(fù)雜病癥,是中風(fēng)病最常見的且較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1-3]。據(jù)統(tǒng)計(jì) PSD的發(fā)生率為 25%~76%[4]。PSD臨床癥狀表現(xiàn)為情緒低落、情感脆弱、思慮過度、焦慮緊張、興趣減退、空虛淡漠、思維遲鈍,甚至出現(xiàn)對(duì)生活絕望而產(chǎn)生的自殺行為等,而中風(fēng)后康復(fù)又是一個(gè)緩慢的過程,嚴(yán)重影響了中風(fēng)后患者對(duì)疾病康復(fù)的信心[5-7]。虢周科教授從醫(yī)30余年,擅長(zhǎng)中醫(yī)藥診治心腦疾病,尤其對(duì)本病的治療頗有獨(dú)到之處,遣方用藥精妙,遵古而不泥于古,治驗(yàn)頗豐,臨床療效顯著。筆者有幸?guī)煆碾浇淌?,思其精華,受益頗多,現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下:
虢教授認(rèn)為,本病屬“郁證”范疇。從中醫(yī)整體觀念出發(fā),中風(fēng)后抑郁癥病程可分急性期、鞏固期、維持期。中風(fēng)后抑郁病變?cè)谀X。與心、肝、脾、肺、腎有關(guān)即與“五臟”有關(guān)。急性期多以實(shí)證為主,病位主要在肝;鞏固期多以虛實(shí)夾雜為主,不同患者虛實(shí)偏重有所不同,病位主要在肝、心、脾3臟;維持期若病情反復(fù)則以虛證多見,腎虛為主。PSD的發(fā)病與中風(fēng)后臟腑的陰陽調(diào)和有關(guān),以臟腑虛衰為病理基礎(chǔ),而五臟又是人體陰陽自和、氣血運(yùn)暢的主要場(chǎng)所,就中風(fēng)而言,起病突然,變化急驟,患者突發(fā)軀體障礙,生活難以自理,加上社會(huì)及家庭地位的改變,患者容易產(chǎn)生思慮不安,情志不舒等不良情緒,而這些不良情緒如果不能及時(shí)宣泄,則可影響臟腑氣血的正常運(yùn)行,導(dǎo)致氣血陰陽失調(diào),影響患者的康復(fù)。因此從五臟論治更能抓住抑郁癥治療的關(guān)鍵,達(dá)到“治本”的目的[8]。虢教授認(rèn)為中風(fēng)后在情志不舒、憂慮等因素影響下,氣機(jī)不暢,肝失疏泄,導(dǎo)致肝氣郁結(jié),久郁化火,火郁于內(nèi),耗氣傷血,氣血不足,氣滯血瘀;而五志化火,煉液為痰,痰火內(nèi)盛引起痰火擾心,心神擾動(dòng)又缺少陰血濡養(yǎng),心肝蘊(yùn)熱,心神不寧而發(fā)病。在五臟氣血、陰陽相互影響的病理過程中,以肝臟為核心,涉及心、肺、脾、腎等多個(gè)臟腑,變化多端,從而表現(xiàn)出多種臨床癥狀。
虢教授辨證中風(fēng)后抑郁癥以五臟病位為本,以痰、火、氣、血、虛等病性為出發(fā)點(diǎn),辨常見的10種中醫(yī)證型即為“十候”,并博覽醫(yī)書總結(jié)古人經(jīng)方加上臨床經(jīng)驗(yàn)制定了治療本病的基礎(chǔ)方劑,經(jīng)臨床實(shí)踐,效果顯著?;舅幬锝M成:酸棗仁30 g,龍齒 30 g,知母 20 g,百合 15 g,麥門冬 15 g,郁金15 g,香附 10 g,白芍 15 g,川芎 10 g,柏子仁 15 g,夜交藤20 g,珍珠母30 g,遠(yuǎn)志10 g。在此基礎(chǔ)上,虢教授臨證用藥,隨證加減。肝氣郁結(jié)者去珍珠母、龍齒加柴胡、枳殼;肝郁化火者去百合、麥門冬加牡丹皮、梔子;氣郁傷肺者去柏子仁加木香、枳實(shí);痰氣郁結(jié)者去柏子仁加半夏、紫蘇;肝郁腎虛者加刺五加、五味子;心脾兩虛者加白術(shù)、茯苓;心肝郁熱者去龍齒、遠(yuǎn)志加柴胡、黃連;氣滯血瘀者加桃仁、紅花;肝郁脾虛者加柴胡、當(dāng)歸;痰火擾心者去川芎加黃連、半夏。1劑/d,500mL水浸泡半小時(shí),文火煎至200mL分早晚服,1個(gè)月為1個(gè)療程。
虢教授心藥兼施,十分重視調(diào)攝患者的情志,中風(fēng)后抑郁的治療與情志因素密切相關(guān)。故虢教授臨診時(shí)常耐心傾聽患者的各種煩惱,充分了解患者病情,耐心勸慰,鼓勵(lì)患者解除思想壓力,樹立戰(zhàn)勝病魔的自信心,常使患者豁然開朗。并告知患者家屬認(rèn)識(shí)本病,多與患者交流,轉(zhuǎn)移患者注意力,鼓勵(lì)患者樹立對(duì)疾病的信心,有特殊情況及時(shí)告知醫(yī)生。并運(yùn)用中醫(yī)心理療法,著重于疏導(dǎo)患者的情緒,利用穴位按摩、音樂、暗示等療法以緩解患者的抑郁狀態(tài)[9-10]。
王某,男,5l歲,工人。2012年10月08日以右側(cè)肢體半身不遂1月,煩躁易怒,失眠1周為主訴來診。患者于1月前無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力,遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療,診斷為“急性腦梗死(左側(cè)基底節(jié)區(qū))”,經(jīng)靜脈輸液、口服藥物(具體不詳)及針刺治療后,癥狀好轉(zhuǎn),右側(cè)肢體肌力恢復(fù)至Ⅳ級(jí),生活基本自理。1周前家人發(fā)現(xiàn)患者情緒激動(dòng),煩躁易怒,食欲減退,入睡困難。服用“氟西汀,20mg,1次/d”,癥狀無明顯改善?,F(xiàn)癥見:煩躁易怒,眩暈頭痛,失眠多夢(mèng),面紅目赤,脅痛口苦,食欲減退,舌紅苔黃膩,脈弦數(shù)。診斷:①郁證(心肝郁熱);②中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)。給予上方加柴胡、黃連減龍齒、遠(yuǎn)志治療,服用1周后失眠癥狀改善,情緒穩(wěn)定,食欲如常,能正常與他人交流,1月后諸癥明顯改善,日常生活能夠自理,對(duì)生活充滿信心,為鞏固療效囑再服1個(gè)月。
中風(fēng)后抑郁屬繼發(fā)性抑郁癥,與患者的情志不暢密切相關(guān)。虢教授充分運(yùn)用中醫(yī)整體觀念,三因治宜,辨證論治,切合臨床實(shí)際形成了一套系統(tǒng)的中醫(yī)診療模式,即“三期五臟十候辨證體系”來調(diào)整人體的陰陽平衡。虢教授認(rèn)為“三期五臟十候”辨證診療模式治療抑郁癥能較好地把握抑郁癥診療脈絡(luò),同時(shí)又是安全、有效、依從性高的中醫(yī)治療手段[8]。虢教授治療本病的指導(dǎo)思想為疏肝理氣解郁,滋陰清熱,調(diào)理臟腑,養(yǎng)心安神。本方中君藥知母清熱除煩,滋陰潤(rùn)燥;臣藥百合、麥門冬養(yǎng)陰清心安神除煩;白芍入肝、脾經(jīng)主養(yǎng)血柔肝補(bǔ)肝陰;郁金、香附清解心肝郁火、舒肝行氣;酸棗仁、柏子仁養(yǎng)血補(bǔ)肝,寧心安神;佐使藥川芎調(diào)肝血疏肝氣以解郁;龍齒、珍珠母鎮(zhèn)靜安神;夜交藤、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神定志,2者共用可交通心腎之陰陽。方中清熱解郁與滋陰養(yǎng)血共舉,理氣藥物芳香走竄易耗傷陰血,用濡養(yǎng)陰液的藥物佐制,使全方既無溫?zé)嶂?,又無寒涼之弊。虢教授根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)不同,將其分為10個(gè)證型進(jìn)行辨證加減施藥,來調(diào)理臟腑氣血陰陽的平衡,以扶正祛邪,標(biāo)本兼治,取得良好效果。
[1] 尋湘林,何倩.中西結(jié)合治療中風(fēng)后抑郁癥30例臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(18):90-91.
[2] 盛國濱,高琛,于景坤,等.頭部電針療法治療中風(fēng)后抑郁的臨床療效觀察[J].中醫(yī)藥信息,2013,30(3):125-126.
[3] 張尊環(huán).逍遙散加減聯(lián)合鹽酸帕羅西汀治療中風(fēng)后抑郁癥36例療效觀察[J].河北中醫(yī),2010,32(10):1509-1510.
[4] 郭克鋒,楊文清.腦卒中后抑郁障礙[J].中國臨床康復(fù),2003,7(5):718-720.
[5] 高甡.中風(fēng)后抑郁患者的護(hù)理干預(yù)[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(33):80-81.
[6] 李琛.中醫(yī)治療中風(fēng)后抑郁癥臨床研究進(jìn)展[J].河北中醫(yī),2011,33(6):950-952.
[7] 陳華.中風(fēng)后抑郁癥的相關(guān)因素及護(hù)理干預(yù)[J].河北中醫(yī),2008,30(11):1216-1217.
[8] 虢周科,孔繁鑫,吳佳蘋.中藥三期五臟十候辨證法治療抑郁癥急性期的療效觀察[J].陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2012,35(2):35-39.
[9] 王存?zhèn)?,孫守剛,秦秀紅.孫思邈“十三鬼穴”治療抑郁癥臨床觀察[J].西部中醫(yī)藥,2012,25(2):73-75.
[10]張震文,陳林慶,彭曉明,等.腎陽不足與抑郁癥發(fā)病機(jī)制的相關(guān)性探討[J].西部中醫(yī)藥,2011,24(10):29-30.