中醫(yī)藥對(duì)骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓預(yù)防的研究進(jìn)展

魏 星，孫 波

(1．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300073;2．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津300193)

下肢深靜脈血栓(DVT)在骨科手術(shù)如全髖關(guān)節(jié)置換、全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)周圍手術(shù)等術(shù)后存在較高的發(fā)生率，且發(fā)生后易導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞等疾病的產(chǎn)生。據(jù)報(bào)道，在天津骨科醫(yī)院547例骨科手術(shù)患者中有12．4%的患者發(fā)生下肢DVT，其中股骨干骨折占30．6%，髖部骨折占15．8%，脛腓骨骨折、膝關(guān)節(jié)周圍骨折的分別占14．5%和10．8%［1］。臺(tái)北榮民總醫(yī)院724例行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者，在未給予預(yù)防性抗凝治療的情況下，328例出現(xiàn)Homans征陽(yáng)性，62例經(jīng)超聲檢查出現(xiàn)下肢DVT［2］。可見(jiàn)DVT的預(yù)防極其重要。中醫(yī)藥對(duì)骨科術(shù)后DVT的預(yù)防有良好效果，現(xiàn)將其研究進(jìn)展綜述如下。

1 DVT形成機(jī)制及防治現(xiàn)狀

DVT的形成機(jī)制主要是三點(diǎn)［3］:①血流動(dòng)力學(xué)改變。部分手術(shù)患者年齡較大伴隨臟器的生理退變，術(shù)后下肢活動(dòng)減少，導(dǎo)致血液回流減慢，為血栓形成創(chuàng)造了條件。②血液處于高凝狀態(tài)。相對(duì)緩滯的血液使局部處于缺氧狀態(tài)，增加了細(xì)胞的黏附性，而且術(shù)中失血會(huì)激活凝血系統(tǒng)。③血管內(nèi)皮的損傷。術(shù)中一些粗暴的動(dòng)作及術(shù)后炎癥等對(duì)血管內(nèi)皮的損傷導(dǎo)致血小板等集聚。以上三大致病因素為西藥預(yù)防下肢DVT提供給了基本思路即抗凝抗血栓。目前對(duì)下肢深靜脈血栓的預(yù)防主要是以西藥為主，以低分子肝素、華法林、利伐沙班等為代表，輔助器材包括足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置等。低分子肝素是一種低分子量的硫酸氨基葡聚糖鹽，在體內(nèi)與抗凝血酶Ⅲ結(jié)合后，活性被激活，可以明顯抑制Ⅹa因子(較弱抑制Ⅱa因子)而達(dá)到抗凝抗血栓的效果，是骨科臨床預(yù)防下肢DVT的主要用藥［4］。

2 中醫(yī)藥預(yù)防研究進(jìn)展

下肢深靜脈血栓屬于中醫(yī)“脈痹”的范疇?；颊咝g(shù)后行動(dòng)不力，氣機(jī)運(yùn)行不暢，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣不行則血行緩，氣血失和，加之手外來(lái)?yè)p傷及手術(shù)導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生，以至瘀血阻于脈道。故其總的病理機(jī)制是瘀阻脈絡(luò)、氣血不暢。中醫(yī)辨證施治效果不錯(cuò)，其中多種中藥可以通過(guò)抑制內(nèi)凝血功能、抑制血小板聚集等來(lái)達(dá)到預(yù)防的效果。

2.1 單味中藥提取物

2.1.1 燈盞花素注射液 中藥燈盞花性寒、微苦，具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、消炎止痛的功效。燈盞花素是燈盞花中提取的黃酮類有效成分，可以提高血漿組織型纖溶酶原激活物的活性，降低其抑制物纖溶酶原激活物抑制物的活性來(lái)促進(jìn)纖溶活性［5］。黃思聰［6］運(yùn)用燈盞花素注射液預(yù)防下肢DVT，中藥組18例患者中發(fā)生血栓1例，血栓發(fā)生率5．56%;對(duì)照組20例使用低分子肝素預(yù)防，發(fā)生血栓1例，血栓發(fā)生率5.00%。說(shuō)明術(shù)前開(kāi)始用燈盞花素注射液與術(shù)后使用低分子肝素效果相同。吳旭東［7］運(yùn)用燈盞花素注射液預(yù)防全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT的形成，65例患者在術(shù)后第2天靜滴燈盞花素針，結(jié)果所有患者無(wú)一例下肢DVT形成。

2.1.2 血竭 血竭味微咸甘，可活血散瘀，定痛，被稱為“活血之圣藥”。其有效成分血竭總黃酮可以抑制血小板活化因子及二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集［8］，并且可以改善血液流變性、降低血液黏度［9］。鄔波等［10］通過(guò)家兔實(shí)驗(yàn)研究血竭對(duì)下肢DVT的預(yù)防，在試驗(yàn)中以低分子肝素為對(duì)照藥，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示血竭可明顯降低DVT的發(fā)生率。

2.1.3 水蛭素 水蛭味咸平，主逐惡血瘀血、破血瘕積聚。郁琴等［11］從中藥水蛭中提取得到水蛭素，發(fā)現(xiàn)水蛭素是作用很強(qiáng)的凝血酶特異性抑制劑，可以使凝血酶失去裂解纖維蛋白原的能力，阻礙血液凝固;同時(shí)水蛭素還可以抑制由ADP誘導(dǎo)的血小板凝集。滕磊等［12］觀察了水蛭素對(duì)急性血瘀大鼠血液流變學(xué)的影響，證實(shí)水蛭素在改善血液流變學(xué)方面可以達(dá)到肝素的水平，認(rèn)為水蛭素具有改善急性血瘀大鼠血液流變學(xué)指標(biāo)的作用。

2.1.4 蔥白提取物 《本草綱目》中提到:“蔥，所治之癥，多屬太陰、陽(yáng)明，皆取其發(fā)散通氣之功。通氣故能解毒及理血病。氣者，血之帥也，氣通則血活矣?！笔[白的有效提取物可以滅活凝血因子或降低凝血因子的凝血活性，刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖溶酶原激活物，促進(jìn)纖維蛋白溶解，阻止急性血栓形成［13］。熊昌軍［14］分析蔥白提取物對(duì)下肢DVT的預(yù)防作用，將63例髖部手術(shù)患者分為對(duì)照組25例，治療組38例。對(duì)照組術(shù)后第2天開(kāi)始用低分子肝素預(yù)防;治療組術(shù)前4 d開(kāi)始服用蔥白提取物至術(shù)后15 d，術(shù)后行對(duì)照組同樣治療方案。術(shù)后治療組的全血黏度(低切)、血漿黏度與對(duì)照組比較有顯著性差異(P ＜0．05)。

2.2 中醫(yī)藥制劑 中醫(yī)藥湯劑由多味中藥組成，作用機(jī)制更加復(fù)雜，不僅在于抗凝抗血栓等，還可以作用于血管內(nèi)皮及調(diào)節(jié)微循環(huán)，降低血栓形成的可能性。具有代表性的包括活血通絡(luò)湯、脈絡(luò)寧、活血靈片等。

2.2.1 活血通洛湯 活血通絡(luò)湯可活血化瘀、益氣養(yǎng)血?，F(xiàn)代藥理研究證明活血通絡(luò)湯可以抑制血小板膜糖蛋白CD54的表達(dá)、改善血管內(nèi)皮細(xì)胞在缺氧條件下的細(xì)胞黏附性，保護(hù)血管內(nèi)皮［15］。金翔等［16］通過(guò)實(shí)驗(yàn)比較活血通絡(luò)湯與低分子肝素預(yù)防人工股骨頭置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生的療效，發(fā)現(xiàn)活血通絡(luò)湯與低分子肝素均可明顯延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間和部分凝血酶活化時(shí)間。但是在術(shù)后切口出血量方面，活血通絡(luò)湯組術(shù)后出血量較低分子肝素組少，有更好的安全性。

2.2.2 脈絡(luò)寧 中成藥脈絡(luò)寧可培補(bǔ)肝腎、活血化瘀。研究證實(shí)脈絡(luò)寧針劑可以抑制血小板聚集、提高纖溶活性，擴(kuò)張血管及改善微循環(huán)［17］。方濤［18］將行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的168例患者隨機(jī)分為中藥治療組和西藥治療組，分別采用中藥脈絡(luò)寧針劑和西藥低分子肝素鈉針劑進(jìn)行預(yù)防，結(jié)果單獨(dú)應(yīng)用中藥脈絡(luò)寧防治髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT可獲得與西藥低分子肝素鈉近似的療效。

2.2.3 活血靈片 中藥活血靈片可以有效促進(jìn)下肢靜脈血液回流，改善血液高黏高凝狀態(tài)，保護(hù)血管內(nèi)皮，從而有效地降低DVT的發(fā)生率［19］。沈素紅等［20］將160例患者隨機(jī)分為2組，每組80例。實(shí)驗(yàn)組服用中藥活血靈，對(duì)照組皮下注射低分子肝素。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組術(shù)后DVT發(fā)生率為8．8%，對(duì)照組發(fā)生率為6．3%，2組比較無(wú)顯著性差異(P＞0．05)。認(rèn)為活血靈可有效預(yù)防骨科大手術(shù)后下肢DVT形成，預(yù)防效果與低分子肝素相當(dāng)。

2.3 中醫(yī)藥外治法 蔣雷鳴等［21］將119例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的病人隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組采用身痛逐瘀湯加減熏洗雙下肢配合低分子肝素鈣皮下注射，對(duì)照組單純使用低分子肝素鈣皮下注射。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組下肢DVT發(fā)生2例，對(duì)照組11例。比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者凝血酶原時(shí)間及D－二聚體參數(shù)，實(shí)驗(yàn)組均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P＜0．05)，說(shuō)明身痛逐瘀湯熏洗雙下肢可降低全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率。

3 小 結(jié)

中醫(yī)藥預(yù)防DVT取得的成就:①單味中藥如燈盞草、蔥白、血竭等預(yù)防下肢深靜脈血栓的藥效得到了實(shí)驗(yàn)證實(shí)，在藥理作用機(jī)制方面即如何抗凝、抗血小板及改善微循環(huán)等。②復(fù)方中藥效果較好，作用靶點(diǎn)全面，可以在多方面改善患者高凝血狀態(tài)。③中藥外洗以其藥物滲透及局部預(yù)防作用，可以改善血液微循環(huán)，加快血液流速，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。

存在的不足:①單味中藥需要進(jìn)一步完善抗凝抗血栓的藥理作用，從抗血小板聚集、抗凝及保護(hù)血管內(nèi)皮等方面，提供系統(tǒng)全面的研究。以便挖掘更多的有價(jià)值的中藥。②復(fù)方藥物在闡明藥物作用機(jī)制方面還大多只是單純的從每一味中藥出發(fā)，缺乏綜合的藥理分析，作用靶點(diǎn)仍不清楚。③實(shí)驗(yàn)例數(shù)少，不良反應(yīng)仍不清晰，需要大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)。

由于低分子肝素的使用有一定的局限性，易導(dǎo)致出血及不同程度的變態(tài)反應(yīng)，長(zhǎng)程治療可引起脫發(fā)和骨質(zhì)疏松等。應(yīng)用中醫(yī)藥預(yù)防DVT，可以彌補(bǔ)其不足。今后應(yīng)繼續(xù)深入研究，改進(jìn)劑型，爭(zhēng)取使中藥發(fā)揮更多的作用。

［1］Lu Y，Ma B，Guo R．Deep vein thrombosis in trauma:a prospective study of lower limb orthopedic trauma patients in Tianjin Hospital China［J］．Int Angiol，2007，26(2):165 － 170

［2］Chung LH，Chen WM，Chen CF．Deep vein thrombosis after total knee arthroplasty in asian patients without prophylactic anticoagulation［J］．Orthopedics，2011，34(1):15

［3］Salvati EA，Pellegrini VD．Recent advances in venous thromboembolic prophy-laxis during and after total hip replacement［J］．J Bone Joint Surg Am，2000，82(2):252 －270

［4］裴斐．低分子肝素的臨床應(yīng)用［J］．臨床藥物治療雜志，2009，(4):40－44

［5］謝淑英，牛鳳珍，張銳，等．燈盞花素注射液治療心絞痛45例——附燈盞花素注射液對(duì)血漿纖溶活性的影響［J］．遼寧中醫(yī)雜志，1997(1):21－22

［6］黃思聰．老年髖部骨折圍手術(shù)期血栓前狀態(tài)的檢測(cè)和深靜脈血栓形成的預(yù)防［D］．廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2011

［7］吳旭東．燈盞花素預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈栓塞65例［J］．實(shí)用醫(yī)技雜志，2004，11(20):2127

［8］賈敏．血竭總黃酮對(duì)實(shí)驗(yàn)性靜脈血栓及體外血小板聚集的抑制作用［J］．中藥藥理與臨床，2000，16(3):18－19

［9］劉劍剛，史大卓．影響血液流變學(xué)的活血化瘀中藥藥物研究［J］．中國(guó)血液流變學(xué)雜志，2004，14(1):133－137

［10］鄔波，鞠洋．血竭對(duì)家兔創(chuàng)傷后并發(fā)深靜脈血栓形成的干預(yù)［J］．中醫(yī)藥通報(bào)，2009，8(2):59－62

［11］郁琴，宋后燕．水蛭素在深靜脈血栓治療中的作用［J］．中國(guó)心血管病研究雜志，2005，3(5):392 －394

［12］滕磊，白秀萍．水蛭素對(duì)實(shí)驗(yàn)大鼠血流變學(xué)的影響［J］．血栓與止血學(xué)，2012，18(4):179 －181

［13］張晨．蔥白提取物防治兔創(chuàng)傷性下肢深靜脈血栓形成的機(jī)制研究［D］．武漢:湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2011

［14］熊昌軍．蔥白提取物對(duì)創(chuàng)傷性下肢深靜脈血栓形成血液流變學(xué)的影響［D］．武漢:湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2011

［15］馬勇，張?jiān)噬?，陳金飛，等．活血通絡(luò)湯對(duì)人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞缺氧/復(fù)氧損傷CD54表達(dá)及中性粒細(xì)胞粘附率的影響［J］．中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2010，17(5):26－28

［16］金翔，張?jiān)噬?，陳金飛，等．活血通絡(luò)湯預(yù)防人工股骨頭置換后下肢深靜脈血栓形成［J］．中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2010，14(26):4787 －4790

［17］葉貴聰．脈絡(luò)寧預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的作用［D］．廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2008

［18］方濤．中西藥預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓形成效果比較分析［J］．中醫(yī)正骨，2009，21(2):11－14

［19］肖署陽(yáng)．活血靈干預(yù)骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的臨床觀察［D］．廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2010

［20］沈素紅，郭艷幸，席占國(guó)，等．活血靈預(yù)防骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成臨床觀察［J］．山東醫(yī)藥，2011，51(24):56－57

［21］蔣雷鳴，樊效鴻．身痛逐瘀湯熏洗對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT防治的療效分析［J］．中醫(yī)臨床研究，2012，4(23):23－24