肛腸疾病術(shù)后尿潴留的原因分析及護(hù)理進(jìn)展

劉梅珍，郭艷玲，高曉玲，蘇書貞，李鳳燕，宋金忠，陳 蕾，賈學(xué)靜，劉曉明

(河北省石家莊市中醫(yī)院，河北石家莊050051)

肛腸疾病發(fā)生率較高，其術(shù)后由于多種原因易導(dǎo)致尿潴留的發(fā)生。中醫(yī)學(xué)中尿潴留又稱“癃閉”，認(rèn)為其發(fā)生的主要原因是由于膀胱和三焦氣化失調(diào)、致肺熱壅盛、濕熱內(nèi)生、腎元虧虛，肝郁氣滯而致。一般情況下，大腦皮質(zhì)至腦干的各不同水平存在對(duì)排尿反射的易化、抑制中樞，控制并且調(diào)節(jié)排尿反射，是由骶2～4發(fā)出的盆神經(jīng)中含副交感纖維，其興奮可以使逼尿肌收縮、膀胱內(nèi)括約肌松弛，而促進(jìn)排尿，術(shù)后可因麻醉、疼痛、手術(shù)刺激等因素均可能致膀胱平滑肌收縮無力及尿道括約肌痙攣，可引發(fā)反射性排尿困難導(dǎo)致尿潴留，是肛腸疾病術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為12% ～52%［1］。為降低肛腸疾病術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，探討其發(fā)生的原因，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，筆者經(jīng)查閱大量文獻(xiàn)及臨床實(shí)踐將肛腸疾病術(shù)后尿潴留的原因分析及護(hù)理體會(huì)綜述如下。

1 原因分析

1.1 心理因素 患者焦慮是肛腸疾病術(shù)后尿潴留發(fā)生的最主要原因。導(dǎo)致患者焦慮的原因較多，其中包括患者擔(dān)心排尿不暢或排不出、害怕傷口疼痛不敢用力排尿、害怕污染傷口敷料不敢排尿、不敢下床排尿。

1.2 麻醉因素 根據(jù)患者病情而麻醉方式不同，通常肛腸疾病手術(shù)方式為骶麻，病灶位置較高時(shí)為了不影響手術(shù)多采用腰麻，必要時(shí)采用硬膜外麻醉。由于骶麻、腰麻、硬膜外麻醉不但能引起肛周部位感覺功能暫時(shí)喪失以及肛門括約肌松弛外，同時(shí)還阻滯會(huì)陰部位盆腔神經(jīng)，導(dǎo)致膀胱逼尿肌暫時(shí)性麻痹及尿道括約肌痙攣，而致尿潴留。

1.3 傷口疼痛因素 術(shù)后疼痛是尿潴留較為常見的原因之一。男性患者肛門神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)、陰莖神經(jīng)共同起源于骶2～4神經(jīng)前股合成的陰部神經(jīng)，會(huì)陰部肛門和尿道部肌肉神經(jīng)共同作用，疼痛可引起膀胱頸和尿道括約肌痙攣、麻痹，從而產(chǎn)生反射性排尿困難或尿潴留。

1.4 敷料填塞因素 術(shù)后常規(guī)肛門內(nèi)敷料填塞，填塞松緊適度，過緊則造成對(duì)膀胱頸和尿道的壓迫，可引起異物壓迫性排尿困難，也易刺激肛門括約肌收縮或痙攣，反射性引起或者加重尿道括約肌痙攣，而致排尿困難或尿潴留。

1.5 手術(shù)因素 術(shù)者在操作過程中過度牽拉肛門鄰近組織，操作粗暴或者漏口位置較高，致局部損傷過大或者傷口面積較大，可引起術(shù)后肛緣水腫，使支配膀胱的神經(jīng)功能紊亂，而致肛門括約肌痙攣出現(xiàn)疼痛，致使膀胱頸與尿道括約肌痙攣，引起排尿困難或尿潴留。

1.6 年齡因素 對(duì)于年老體弱患者，如老年人隨著年齡的增加，全身各臟器功能下降，尤其是體質(zhì)衰弱患者，膀胱括約肌收縮乏力，易引發(fā)排尿困難或尿潴留。

1.7 身體疾病因素 患者術(shù)前本身即患有泌尿系疾病，如尿路狹窄或梗阻、尿道并發(fā)癥、前列腺增生等疾病，術(shù)后在麻醉的因素下則會(huì)加重排尿困難、排尿不適等問題的發(fā)生，導(dǎo)致排尿不暢或尿潴留。

1.8 其他因素 在短時(shí)間內(nèi)飲水過多、術(shù)前未排空小便、術(shù)后早期麻藥未完全代謝、在麻醉因素未完全消失的情況下易導(dǎo)致尿潴留。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前做好健康宣教及術(shù)前指導(dǎo)，采用親情式護(hù)理，熱情關(guān)心患者，主動(dòng)與患者交流，耐心解釋尿潴留的原因及預(yù)防措施，以減輕患者緊張、焦慮;向患者介紹術(shù)前、術(shù)后的注意事項(xiàng)以及手術(shù)過程，讓患者對(duì)疾病有一定的了解，知道如何配合醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，使患者有安全感和信任感，保持良好的精神狀態(tài);對(duì)患者所關(guān)心的疼痛、出血及術(shù)后排便疼痛等問題做出相應(yīng)健康指導(dǎo)并給予耐心詳細(xì)解釋，使患者能積極配合指導(dǎo)，以增強(qiáng)自信心。

2.2 飲水護(hù)理 術(shù)前不要過多飲水，排空小便，術(shù)后鼓勵(lì)患者適量飲水，及時(shí)排尿，以免在短時(shí)間內(nèi)飲水過多麻醉因素未完全去除時(shí)，膀胱逼尿肌無力尿液無法排出而導(dǎo)致尿潴留。因此，術(shù)后回病房一定時(shí)間后，少量多次適量飲水，當(dāng)膀胱充盈至一定程度時(shí)可由于壓力作用，而利于尿液的排出。

2.3 誘導(dǎo)排尿 ①為患者提供利于排尿的環(huán)境，必要時(shí)設(shè)置單間，取合適體位，多采用暗示療法如讓患者聽流水聲或溫水沖洗會(huì)陰等方法，利用條件反射緩和排尿抑制，使患者產(chǎn)生尿意，利于尿液排出。②熱敷。一種為干敷法，即將暖水袋或熱水瓶用毛巾包裹后敷于小腹部，同時(shí)可減輕患者術(shù)后小腹墜脹等不適，注意溫度，以防燙傷，一般成人60～70℃熱水，老年人對(duì)熱反應(yīng)不敏感，為防止?fàn)C傷，一般不超過50℃;另一種為濕敷法，即毛巾濕熱后擰至不滴水，溫度以操作者手背感覺適度后再以患者手背感覺適度為宜，并不斷更換熱水，注意切勿燙傷皮膚，使患者感到腹部脹痛下墜等不適緩解，肛門疼痛減輕，從而緩解尿道括約肌痙攣，利于排出尿液。臨床觀察濕敷法優(yōu)于干敷法。在操作的同時(shí)給予患者心理護(hù)理，與患者聊天以分散其注意力，囑患者感受平時(shí)排尿時(shí)的感覺，盡可能地使其放松，感覺尿液即將排出就在尿道口時(shí)，再用溫?zé)崦頍岱?，一般可通過濕熱緩解尿道括約肌的痙攣，使膀胱逼尿肌收縮而利于排出尿液，緩解尿潴留。在誘導(dǎo)排尿過程中加強(qiáng)心理護(hù)理，從而減輕患者緊張、焦慮等不良情緒，可明顯促進(jìn)排尿。③聽流水聲，按壓排尿。當(dāng)膀胱充盈至一定程度時(shí)，指導(dǎo)患者放松入廁后聽流水聲，更有利于誘導(dǎo)患者排尿。也可使用壓力方法排尿，具體操作:在臍下四橫指處腹部正中線約膨脹膀胱中點(diǎn)處，用拇指或示指以指尖垂直向下適度按壓片刻，力度一定不可太大，囑患者用力排尿，借助壓力以利于患者排出尿液。④改變體位排尿。因術(shù)后改變排尿體位不利于尿液的排出，故指導(dǎo)患者正確的方法入廁可解除部分尿潴留。尤其男性患者臥位反而不利于排尿，改變?yōu)榱⑽换蛳麓踩霂笈拍蚋阌谀蛞号懦觥?/p>

2.4 傷口護(hù)理 術(shù)后肛門敷料填塞過多或壓迫過緊而影響排尿，一般術(shù)后傷口敷料填塞12～24 h，最短也要6 h，而起到壓迫傷口止血防止術(shù)后繼發(fā)性出血的發(fā)生，及時(shí)密切觀察患者有無不適癥狀以及觀察傷口敷料有無滲血等特殊情況。如果患者排尿困難，經(jīng)誘導(dǎo)排尿無效并主訴肛門傷口處墜脹不適感明顯，出血危險(xiǎn)期過后可適當(dāng)松解填塞紗布以利于尿液排出，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者能否解除患者尿潴留及觀察有無再出血的發(fā)生。

2.5 疼痛護(hù)理 一般肛腸疾病手術(shù)多采用骶麻，若肛瘺等疾患面積較大時(shí)采用腰麻，對(duì)于高位復(fù)雜性肛瘺患者多采用腰麻麻醉效果較好，囑患者配合，術(shù)中操作輕柔、仔細(xì)，避免創(chuàng)面過大損傷過多?；颊咝g(shù)后均采用云南白藥紗條或龍血竭片研碎后浸蘸凡士林紗條來壓迫止血，繼而給予消炎止痛栓藥物納肛，以減輕患者傷口疼痛并有消炎作用，臨床觀察效果，一般術(shù)后傷口疼痛Ⅰ級(jí)，可忍受，無需鎮(zhèn)痛，以免增加發(fā)生尿潴留的幾率;若傷口劇烈疼痛難以忍受導(dǎo)致尿道括約肌痙攣，應(yīng)及時(shí)采取止痛措施，一般術(shù)前常規(guī)給予耳穴埋豆，取穴神門、直腸、肛門、皮質(zhì)下、大腸、小腸等穴位給予按壓，每穴按摩2～3 min，注意按摩的力度，以按壓至耳朵發(fā)紅發(fā)熱、有脹麻感為度，患者可自行按摩2～3次，每5次為1個(gè)療程，手法以按壓為主，不要搓揉以免搓破皮膚造成耳穴感染。必要時(shí)遵循WHO鎮(zhèn)痛用藥指導(dǎo)要求，先用非阿片類藥物，再用弱阿片類藥物，最后再選用阿片類藥物給予鎮(zhèn)痛，必要時(shí)給予口服布桂嗪片，或者給予肌肉注射曲馬多、強(qiáng)痛定等止疼藥物以減輕患者疼痛防止因術(shù)后傷口疼痛而不敢用力排尿或者影響排尿來減少尿潴留的發(fā)生率。

2.6 床上排尿護(hù)理 對(duì)病情不允許或年老體弱不能下床排尿的患者，采取床上臥位誘導(dǎo)排尿和綜合護(hù)理措施誘導(dǎo)排尿。陸紅?。?］認(rèn)為，對(duì)老年前列腺肥大或肛門前位創(chuàng)面較大者術(shù)后可給予哈樂緩釋片每天1次，車前子20 g泡服，每天1次，并輕輕按摩腹部，或做腹部熱敷，增加膀胱平滑肌收縮力，以利于患者排尿。

2.7 開塞露入肛法 開塞露是一種常用的通便藥物，系用50%甘油或山梨醇制成，是一種潤滑軟化大便藥，又是一種輕度的刺激性瀉藥。其進(jìn)入直腸后，由于高滲性刺激直腸壁，從而增加腸蠕動(dòng)引起排便［3］。正常人的直腸對(duì)糞便的壓力刺激有一定的閾值，達(dá)到此閾值即可產(chǎn)生便意，其興奮沖動(dòng)經(jīng)盆腔神經(jīng)和腹下神經(jīng)傳至脊髓腰骶段的初級(jí)排便中樞，同時(shí)上傳到大腦皮質(zhì)，產(chǎn)生便意和排便反射，通過盆神經(jīng)傳出沖動(dòng)，使降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸收縮，肛門內(nèi)括約肌不自主地舒張，與此同時(shí)，尿道內(nèi)、外括約肌亦不斷地舒張，引起排尿。葉映華［4］采用開塞露40 mL對(duì)直腸肛門手術(shù)術(shù)后尿潴留患者進(jìn)行塞肛?cái)D壓法及做好心理護(hù)理和預(yù)防措施，治療16例術(shù)后尿潴留患者，結(jié)果有15例均1次性排尿，另外1例行2次塞肛法后收到滿意效果。通常由于術(shù)后患者心理因素，害怕傷口疼痛，不敢排尿、排便，在出血危險(xiǎn)期過后可給予開塞露20 mL入肛，刺激患者排便，緩解肛門括約肌、尿道括約肌，大便、小便一同排出，從而解除尿潴留，這種方法常用于患者可排便已脫離繼發(fā)性出血的危險(xiǎn)期，一般是術(shù)后6～8 h。

2.8 新斯的明肌肉注射法 新斯的明為一種易逆性抗乙酰膽堿的藥物，有興奮平滑肌、緩解尿道痙攣的作用，對(duì)膀胱有較強(qiáng)的興奮作用，可引起膀胱逼尿肌收縮，促進(jìn)排尿，其用量一般為0．5～1．0 mg。用藥后結(jié)合誘導(dǎo)排尿的方法最好是濕熱敷法效果更好，并密切觀察用藥效果，及時(shí)評(píng)估尿潴留的改善情況選擇合適的治療方案。

2.9 物理療法 可采用微波治療儀，據(jù)臨床觀察微波治療儀有促進(jìn)局部血液循環(huán)，達(dá)到消腫止痛的作用，又有調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，解除膀胱括約肌痙攣，促進(jìn)膀胱收縮達(dá)到排尿作用。包莉萍等［5］用低頻電子脈沖膀胱治療儀治療直腸癌術(shù)后尿潴留有效率達(dá)92%。因此，物理療法可作為緩解術(shù)后尿潴留的一種護(hù)理措施，其優(yōu)點(diǎn)為患者痛苦小、不良反應(yīng)少等。

2.10 中藥辨證療法 中醫(yī)采用辨證施治療法，以清熱利濕，行氣逐瘀，通利水道的中藥治療，可以起到通利之效果。應(yīng)用五苓散合八正散或利尿合劑治療肛腸病術(shù)后尿潴留也可達(dá)到滿意的療效［6－7］。

2.11 中醫(yī)護(hù)理 ①耳穴埋∕壓豆法:將王不留行籽置于膠布范圍約(0．5 cm×0．5 cm)大小中心，貼壓耳穴壓痛點(diǎn)。陳學(xué)玲［8］采用術(shù)前給耳穴貼壓的方法進(jìn)行預(yù)防，對(duì)908例肛腸手術(shù)患者按照隨機(jī)的原則分為耳穴組和常規(guī)組進(jìn)行觀察，根據(jù)中醫(yī)藥管理局、中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行診斷和分型，按患者的辨證分型，分別選取不同的耳穴。主穴:交感(下腳端)、神門、腦(皮質(zhì)下)、直腸下段、大腸，再根據(jù)不同證型進(jìn)行配穴，結(jié)果耳穴組尿潴留發(fā)生率為4．85%，明顯低于對(duì)照組的18．94%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩者存在明顯差異，并建議在進(jìn)行肛腸手術(shù)前給予辨證取穴，耳穴貼壓，并根據(jù)術(shù)后的排尿規(guī)律以及個(gè)體差異，預(yù)防性壓迫耳穴，以加強(qiáng)療效，減少和減輕并發(fā)癥的發(fā)生。具體操作方法:備好王不留行籽，患者取舒適體位，耳部取穴以膀胱、腎、尿道、交感、皮質(zhì)下等為主［9］;取一側(cè)或雙側(cè)耳廓均可用探棒用適當(dāng)力度按壓每個(gè)穴位不斷試探穴區(qū)，正確選取穴位，若患者出現(xiàn)最強(qiáng)的酸、麻、脹、重等感覺即為“得氣”，為最佳位置，常規(guī)使用75%乙醇消毒后，將備好的王不留行籽貼于最佳敏感位置，用拇指、示指在此處按壓，以有溫?zé)岣谢蜉p微痛感為度，每次1～2 min，間隔時(shí)間30～60 min，反復(fù)按壓以刺激耳廓上的穴位通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，以誘導(dǎo)排尿。②灸法:將艾條點(diǎn)燃采用回旋或雀啄溫和灸的方法在穴位上燒灼、溫熨，借灸火的溫和熱力以及藥物的作用，通過經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪的目的，取穴多為氣海、關(guān)元、中極、三陰交等［10］。李建美等［11］將痔術(shù)后尿潴留患者30例設(shè)為實(shí)驗(yàn)組運(yùn)用隔姜灸關(guān)元穴治療，對(duì)照組20例運(yùn)用傳統(tǒng)的誘導(dǎo)排尿方法，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者艾灸后1 h、2 h、4 h的排尿率均明顯高于對(duì)照組。③毫針針刺療法:通過毫針針刺經(jīng)絡(luò)的傳輸，調(diào)整人體的陰陽、氣血、臟腑功能。取穴多為足三里、三陰交、陰陵泉、膀胱俞、中極等穴位，少數(shù)用漏谷、長強(qiáng)等，取針多采用短毫針。④穴位按摩法:患者取仰臥位，雙下肢屈曲，臀下放置一便器，護(hù)士站于患者右側(cè)將手置于患者下腹部，用右手示指、中指分別按揉關(guān)元、中極、三陰交，時(shí)間5～10 min，患者有下腹墜脹感并出現(xiàn)尿急時(shí)即可排尿［12］;曹桂華［13］將64例肛門直腸手術(shù)后并發(fā)尿潴留的患者隨機(jī)分成2組，觀察組32例應(yīng)用穴位按摩法治療，對(duì)照組32例采用一般常規(guī)護(hù)理治療，結(jié)果觀察組的有效率為65%，對(duì)照組為25%，2組療效比較有顯著性差異(P＜0．05)。⑤穴位注射:穴位注射操作者站在患者右側(cè)，讓患者取平臥位，屈右膝定位犢鼻穴后，伸直右腿，在犢鼻穴下3寸，距脛骨前嵴約1橫指處定位足三里穴位，做好標(biāo)識(shí)，新斯的明注射液0．5 mg足三里穴位注射［14］。⑥中藥熱藥熨法［15］:采用棉質(zhì)透氣性較好材質(zhì)約長20 cm、寬30 cm藥袋，將以下13種中藥:炙甘草3 g、柴胡15 g、炒桃仁10 g、當(dāng)歸20 g、羌活10 g、生姜皮10 g、獨(dú)活10 g、烏藥10 g、川芎10 g、紅花 10 g、制吳茱萸 10 g，將藥混勻、裝好攤平，放于蒸鍋內(nèi)熏蒸1 h后取出即可使用。具體操作方法:囑患者仰臥，用凡士林涂于腹部膀胱區(qū)防止局部燙傷［16］，將藥用塑料布包好置于患者小腹下部。操作者用雙手提布袋兩邊在患者恥骨上膀胱區(qū)及會(huì)陰部來回熨燙，操作開始時(shí)熱度可稍高些，但防止?fàn)C傷，應(yīng)采用起伏放置式熨燙，隨著溫度逐漸下降至患者可耐受的溫度(40～42℃)時(shí)將藥袋放于患者腹部直至變涼后再重新給予更換新蒸好的藥袋，每輪熱熨時(shí)間約15 min，1個(gè)療程為連續(xù)更換3次中藥熱熨，可通過神闕穴和皮膚作用于經(jīng)絡(luò)以誘導(dǎo)患者排尿。

2.12 必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù) 以上方法均無效后，在嚴(yán)格無菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)以及時(shí)解除患者排尿痛苦，必要時(shí)留置尿管并常規(guī)護(hù)理。留置尿管后妥善固定并做好標(biāo)識(shí)，正確指導(dǎo)患者做好健康宣教，防止尿袋上提過高，平臥位時(shí)低于腋中線，站立位時(shí)尿管低于恥骨聯(lián)合水平，盡量取臥位，防止尿液逆流而尿路感染，常規(guī)使用抗反流尿袋，每周更換一次必要時(shí)及時(shí)更換，按要求巡視病房，隨時(shí)觀察并準(zhǔn)確記錄尿液的顏色、性狀、量及尿道口有無異常分泌物，每天常規(guī)會(huì)陰護(hù)理2～3次，尤其尿道口護(hù)理，預(yù)防尿路感染。及時(shí)傾倒尿液，第一次排尿時(shí)不要超過1 000 mL，防止膀胱黏膜出血至血尿，防止腹壓急劇下降大量血液在腹腔而導(dǎo)致虛脫。囑患者多飲水，保持引流管通暢間斷夾閉，囑患者有尿意時(shí)開放，鍛煉膀胱功能。評(píng)估患者拔尿管時(shí)間，臨床觀察，術(shù)后次日拔管后均可自行排尿，拔管后密切觀察患者自行第一次排尿情況，必要時(shí)復(fù)查尿常規(guī)。

3 小 結(jié)

綜上所述，肛腸疾病術(shù)后尿潴留，不但增加患者的痛苦，同時(shí)還給患者增加醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)患者疾病的恢復(fù)也有很大的影響。鑒于尿潴留的高發(fā)生率，關(guān)鍵問題是有效預(yù)防避免尿潴留的發(fā)生以及術(shù)后發(fā)生尿潴留后積極采取有效措施來解除患者痛苦。通過查閱文獻(xiàn)資料及多年的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，筆者對(duì)肛腸疾病手術(shù)后尿潴留原因進(jìn)行了分析，認(rèn)為應(yīng)在護(hù)理上吸取以往的經(jīng)驗(yàn)，并制定合理的護(hù)理對(duì)策，從而有效地減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生率，減輕患者的痛苦，對(duì)于縮短患者住院日具有一定的臨床意義。

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