某醫(yī)院泌尿外科銅綠假單胞菌感染“假暴發(fā)”的調(diào)查

張榮萍,劉 敏,何雨佳,馬 斌

2012年12月25日～2013年1月5日我院先后出現(xiàn)6例泌尿道銅綠假單胞菌感染的病例。在對該組病例進行調(diào)查后,確定為醫(yī)院感染假暴發(fā)。對可能聚集的感染危險因素進行了調(diào)查；查找到感染源和感染途徑后,迅速采取綜合性防控措施進行干預(yù),沒有引起醫(yī)院感染暴發(fā)?，F(xiàn)將基本情況與處理過程報道如下。

1 資料與方法

1.1基本情況 2012年12月25日～2013年1月5日,醫(yī)院感染管理辦公室專職人員通過醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)測時發(fā)現(xiàn),泌尿外科近半月先后有6例患者中段尿培養(yǎng)出現(xiàn)銅綠假單胞菌感染,并且耐藥譜一致,對喹諾酮類抗菌藥物耐藥,對氨基甙類、單環(huán)內(nèi)酰胺類、碳青霉烯類、多肽類抗菌藥物敏感。

1.2方法

1.2.1醫(yī)院感染或定植的判斷 醫(yī)院感染管理辦公室立即啟動醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)警機制,經(jīng)HIS、LIS系統(tǒng)查閱病例,參照原國家衛(wèi)生部醫(yī)政司制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》(試行)(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]2號)對6例患者進行感染或定植的判斷。6例患者均不屬于醫(yī)院感染。

1.2.2感染源與可能傳播途徑的調(diào)查 雖然排除了醫(yī)院感染暴發(fā),但院感辦仍對此醫(yī)院感染暴發(fā)假象到泌尿外科進行實地調(diào)查,對6例患者可能接觸的共同感染因素和環(huán)節(jié)進行調(diào)查和挖掘,查找可能的感染源、污染源或傳播途徑,查找導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)假象發(fā)生的原因。

1.2.3標(biāo)本采集 對泌尿外科換藥室的物品進行采樣,包括換藥室物體表面、空氣、換藥車上所有物品(儲槽內(nèi)裝的無菌紗布、棉球；儲槽內(nèi)面、無菌缸內(nèi)面、無菌缸內(nèi)的苯扎溴胺棉球、無菌持物鉗、無菌剪刀、戊二醛儲槽、已開啟的苯扎溴胺溶液等)；對供應(yīng)室的無菌物品包(包括導(dǎo)尿包、診療包、換藥包、小手術(shù)包、敷料包及器械包等)、無菌紙袋裝棉球、無菌儲槽裝棉球、無菌儲槽等物品進行了抽樣采樣；對微生物實驗室的法國梅里埃無菌培養(yǎng)瓶及自制的培養(yǎng)皿、營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)皿采樣進行抽樣細(xì)菌培養(yǎng)；對泌尿外科上述患者及其家屬、換藥室專職管理護士的手進行衛(wèi)生學(xué)檢測,重點檢查是否存在銅綠假單胞菌。

2 結(jié)果

2.1臨床診斷 6例患者(男性5例,女性1例)均系入院次日留取中段尿,排除醫(yī)院感染。初步判定該組病例為醫(yī)院感染“假暴發(fā)”。

2.2臨床調(diào)查結(jié)果 5例男性患者均由護士口述指導(dǎo)留取中段尿,先囑患者清洗雙手,用肥皂水、清水清洗外陰,著重清洗龜頭與冠狀溝處,而后用苯扎溴銨棉球擦凈尿道口、龜頭及包皮周圍皮膚,然后排尿,將中段尿留在無菌瓶內(nèi),未采用導(dǎo)尿法導(dǎo)尿。1例女性患者按護理操作常規(guī)女性導(dǎo)尿法[1]留取中段尿送檢。6例患者在留取中段尿的過程中都有使用苯扎溴銨棉球清潔尿道口的經(jīng)歷,說明中段尿標(biāo)本在收集的過程中可能被污染,使分離的銅綠假單胞菌增多,出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)的假象。

2.3環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 檢出換藥室無菌缸中苯扎溴胺棉球有銅綠假單胞菌生長,其耐藥譜與患者的藥敏試驗結(jié)果相同；無菌剪刀戊二醛浸泡液中檢出20個大腸埃希菌菌落,其余送檢標(biāo)本及供應(yīng)室抽取的消毒包、微生物實驗室抽取的培養(yǎng)瓶/皿、患者及醫(yī)務(wù)人員的手取樣送檢標(biāo)本無菌生長。確認(rèn)污染途徑為無菌缸中的苯扎溴胺棉球。

3 原因分析與防控措施

3.1可能的傳播途徑和感染因素分析 (1)該科換藥室護士沒有按照醫(yī)院ISO9001管理規(guī)范及時更換無菌缸內(nèi)剩余的苯扎溴胺棉球。(2)科室使用的無菌儲槽因反復(fù)開啟,可能導(dǎo)致無菌儲槽內(nèi)物品污染。(3)個別醫(yī)生在進行換藥等無菌操作時,無菌觀念不強,導(dǎo)致無菌缸中苯扎溴胺棉球污染。(4)上述6例患者在隨后中段尿微生物學(xué)檢查時,未檢出銅綠假單胞菌。由此判定,此組病例系在留取中段尿的操作過程中使用了無菌缸內(nèi)剩余的被污染的苯扎溴胺棉球,導(dǎo)致短期內(nèi)該科尿液標(biāo)本檢出多起銅綠假單胞菌的醫(yī)院感染暴發(fā)假象。

3.2防控措施 在調(diào)查的同時,立即執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施:(1)嚴(yán)格落實物品消毒滅菌制度?？剖翌I(lǐng)取一次性換藥碗、一次性導(dǎo)尿包、紙塑獨立包裝的無菌棉球、紗布、剪刀、鑷子進行換藥、拆線；取消浸泡消毒、滅菌。(2)加強病室及換藥室消毒管理制度；對換藥室的環(huán)境、空氣進行全面消毒；增加物品表面擦拭消毒頻次；加強病室環(huán)境衛(wèi)生的清潔消毒。(3)嚴(yán)格手衛(wèi)生制度。(4)對上述患者重新留取中段尿標(biāo)本送檢復(fù)查。截至2013年1月20日,該科患者中段尿培養(yǎng)未再檢出銅綠假單胞菌,手術(shù)患者傷口均無感染。

4 討論

醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中,短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。本次調(diào)查顯示,泌尿外科短期內(nèi)出現(xiàn)同種病原體分離增加,系在留取中段尿標(biāo)本時使用的苯扎溴胺棉球受到污染,進而導(dǎo)致尿液標(biāo)本污染,產(chǎn)生醫(yī)院感染暴發(fā)的假象[2]。

通過本次調(diào)查,雖然排除醫(yī)院感染暴發(fā),仍發(fā)現(xiàn)了部分引起醫(yī)院感染暴發(fā)的苗頭,暴露出醫(yī)院感染管理工作中存在部分薄弱環(huán)節(jié),提高了我們對醫(yī)院感染暴發(fā)的識別、調(diào)查及應(yīng)急處理能力,為控制醫(yī)院感染暴發(fā)流行積累了經(jīng)驗。在今后的醫(yī)院管理中需繼續(xù)加強以下工作:(1)加強工作人員(包括醫(yī)生、護士、護工)的消毒隔離知識的培訓(xùn),強化科室員工的感染控制意識,認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)院感染理論知識,提高醫(yī)護人員對醫(yī)院感染暴發(fā)的認(rèn)識。(2)嚴(yán)格落實、執(zhí)行消毒隔離制度,加強科室治療室、換藥室、病室的消毒管理；按時更換消毒液并監(jiān)測濃度,醫(yī)療器具、器械按時消毒,使用獨立包裝無菌物品換藥,減少換藥過程中的污染；過期的無菌物品禁止使用。(3)認(rèn)真落實物品的消毒滅菌制度,并定期進行微生物學(xué)監(jiān)測。(4)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程,規(guī)范無菌操作技術(shù),治療室、換藥間護士相對固定,減少室內(nèi)人員流動和病菌帶入,減少交叉感染。(5)加強手衛(wèi)生培訓(xùn),認(rèn)真落實手衛(wèi)生相關(guān)制度,糾正日常工作中忽視手衛(wèi)生以及不注重?zé)o菌觀念和保護患者的行為,加強手衛(wèi)生依從性是進一步降低醫(yī)院感染的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[3],取用無菌物品前,必須先進行手衛(wèi)生。(6)嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿管的指征,減少醫(yī)源性感染。導(dǎo)尿及留置導(dǎo)尿是基礎(chǔ)護理中最常用的技術(shù)操作之一,廣泛應(yīng)用于麻醉、手術(shù)后排尿的患者,各種原因引起的尿潴留者及危重患者。但導(dǎo)尿術(shù)是一項侵入性操作[4],由于患者自身、導(dǎo)尿材料及操作者的技術(shù)水平可產(chǎn)生各種并發(fā)癥,如黏膜損傷、尿道出血、尿路感染、虛脫、暫時性功能障礙等。何靜等[5]對50例留取中段尿患者細(xì)菌培養(yǎng)方法探討發(fā)現(xiàn),按護理操作常規(guī)留取中段尿培養(yǎng)與膀胱穿刺尿培養(yǎng)結(jié)果無顯著性差異。除非有強烈指征,否則應(yīng)盡量避免插管導(dǎo)尿[6],尿失禁、尿培養(yǎng)不宜實施導(dǎo)尿。(7)重視臨床微生物室在醫(yī)院感染控制中的作用。臨床微生物室在常規(guī)工作中如果發(fā)現(xiàn)同一病區(qū)的相同標(biāo)本中或同病區(qū)不同標(biāo)本中分離出多個同種同型病原菌,應(yīng)警惕暴發(fā)流行的可能。但標(biāo)本在收集、運輸和實驗室處理過程中的任何一個環(huán)節(jié)被污染,使某一分離的病原體增多時,就有可能出現(xiàn)暴發(fā)的假象。因此,臨床微生物室應(yīng)對臨床科室標(biāo)本的采集時機和方法提出建議并給予指導(dǎo),提高樣本的送檢率和質(zhì)量。(8)加強醫(yī)院感染監(jiān)測。醫(yī)院感染暴發(fā)的早期發(fā)現(xiàn),對及時采取控制措施控制其傳播、降低罹患率具有十分重要的意義[2]。在醫(yī)院感染監(jiān)測中,醫(yī)生自報系統(tǒng)醫(yī)院感染的敏感性僅為4%～34%[7],而通過專職人員主動監(jiān)測,調(diào)查敏感性可以達(dá)到94%～100%。醫(yī)院感控專職人員以及科室感控兼職醫(yī)務(wù)人員在日常診療、護理工作中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例增多的現(xiàn)象時,應(yīng)意識到是否存在醫(yī)院感染暴發(fā)的可能,應(yīng)及時向科室主任及醫(yī)院感染管理部門報告,以便及時進行調(diào)查。

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