輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療急性后尿道損傷25例分析

李余敏，鄭俊彪，沈育忠，王峻

輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療急性后尿道損傷25例分析

李余敏，鄭俊彪，沈育忠，王峻

目的探討輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療急性后尿道損傷的效果。方法25例急性后尿道損傷患者均在輸尿管鏡直視下行尿道會(huì)師術(shù)，觀察其療效。結(jié)果本組均一次性成功完成尿道會(huì)師術(shù)，手術(shù)時(shí)間16～80m in，術(shù)中出血30～200m l；術(shù)后平均4周拔出導(dǎo)尿管并按時(shí)行尿道擴(kuò)張。本組均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月至2年，19例排尿正常，尿流率均＞15m l/s，1例因尿道嚴(yán)重狹窄實(shí)施尿道狹窄段切除端端吻合術(shù)，5例因尿線變細(xì)尿道擴(kuò)張無效后行尿道鏡下冷刀切開。25例患者均無勃起功能障礙，無尿失禁。結(jié)論輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療急性閉合性尿道損傷具有操作簡(jiǎn)單、療效可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床應(yīng)用。

輸尿管鏡檢查；尿道會(huì)師術(shù)；后尿道損傷

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2009年1月至2012年6月本院收治的急性尿道損傷患者25例，均為男性；年齡16～59歲，中位年齡32歲。致傷原因均為外源性暴力所致的急性閉合性尿道斷裂傷，其中排尿困難8例，尿道外口流血并排尿困難15例，骨盆骨折并會(huì)陰部輕微腫脹2例。術(shù)前均經(jīng)B超、CT和X線檢查明確尿道斷裂，其中尿道不完全斷裂19例，完全斷裂6例。均無明顯的尿外滲和會(huì)陰部巨大血腫，無腹腔內(nèi)臟器損傷和膀胱破裂，但均伴穩(wěn)定型骨盆骨折。所有患者均在受傷后24 h內(nèi)就診，其中＜1h15例，1～2h 8例，＞2 h2例。

1.2 手術(shù)方法經(jīng)急診術(shù)前準(zhǔn)備后，結(jié)合病情采用椎管內(nèi)麻醉（2例）或氣管插管全身麻醉（5例）。麻醉顯效后，取截石位，選用德國Wolf輸尿管鏡，0.9%氯化鈉注射液低壓灌注直視下置入輸尿管鏡行尿道探查，如輸尿管鏡可清晰見到斷裂尿道近端，則無需進(jìn)鏡可直接放入斑馬導(dǎo)絲至膀胱；如無法探及斷端，則采用膀胱穿刺器械行恥骨上膀胱穿刺，輸尿管鏡經(jīng)膀胱穿刺器械進(jìn)入膀胱內(nèi)觀察，找到尿道內(nèi)口，插入適當(dāng)長度輸尿管導(dǎo)絲，再從尿道外口進(jìn)鏡，見到輸尿管導(dǎo)絲后用輸尿管抓鉗將輸尿管導(dǎo)絲拉出尿道外口，將F18～20三腔氣囊導(dǎo)尿管頭部用18號(hào)注射器針頭穿孔后將輸尿管導(dǎo)絲導(dǎo)入尿管引出，在其引導(dǎo)下置入尿管，見尿液引出后拔出斑馬導(dǎo)絲，氣囊注水15～30m l。保留或同時(shí)行恥骨上膀胱造瘺。對(duì)于輸尿管鏡不能通過斷裂處的患者可調(diào)節(jié)輸尿管鏡的角度，動(dòng)作輕柔，避免強(qiáng)行進(jìn)鏡加重尿道損傷，同時(shí)，術(shù)中注意0.9%氯化鈉注射液低灌注，以免造成會(huì)陰部水腫，增加術(shù)后會(huì)陰部感染概率。另外術(shù)后需加強(qiáng)抗感染治療，加強(qiáng)尿道外口和尿管的護(hù)理，及時(shí)行尿道分泌物培養(yǎng)。

2 結(jié)果

本組均一次性成功完成尿道會(huì)師術(shù)，手術(shù)時(shí)間16～80m in，術(shù)中出血30～200 m l；術(shù)后平均4周拔出導(dǎo)尿管并按時(shí)行尿道擴(kuò)張。本組均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月至2年，19例排尿正常，尿流率均＞15 m l/s，1例因尿道嚴(yán)重狹窄實(shí)施尿道狹窄段切除端端吻合術(shù)，5例因尿線變細(xì)尿道擴(kuò)張無效后行尿道鏡下冷刀切開。25例患者均無勃起功能障礙，無尿失禁。

3 討論

尿道損傷特別是后尿道損傷常合并尿外滲及膀胱、后尿道周圍血腫，早期治療目的主要是恢復(fù)尿道連續(xù)性、引流尿液和防止尿道狹窄。尿道斷裂的經(jīng)典治療方式是行開放性尿道吻合術(shù)，它具有吻合確切及同時(shí)清除血塊的優(yōu)點(diǎn)，但也有易并發(fā)尿道狹窄、切口感染及尿瘺等并發(fā)癥的不足。開放性尿道會(huì)師術(shù)因尿道對(duì)位不確切、易并發(fā)尿道狹窄及住院時(shí)間長等缺點(diǎn)，現(xiàn)已逐漸少用。由于腔鏡設(shè)備的不斷完善和技術(shù)的逐漸成熟，目前已有內(nèi)窺鏡會(huì)師術(shù)取代傳統(tǒng)開放手術(shù)的趨勢(shì)。

輸尿管鏡下尿道會(huì)師術(shù)中，在輸尿管鏡直視下進(jìn)境和輕柔操作，很少會(huì)加重出血，避免了開放手術(shù)對(duì)尿道斷端、勃起神經(jīng)和骨折端的醫(yī)源性損傷[1]。應(yīng)選用合適的硅膠氣囊導(dǎo)尿管，如過細(xì)則支撐尿道管腔不夠，少量的尿液流到尿道創(chuàng)口處，引起局部炎癥反應(yīng)，后期狹窄概率增加；導(dǎo)尿管過粗則壓迫尿道，影響尿道周圍引流，嚴(yán)重者可造成尿道黏膜缺血壞死，故一般用F18～20[2]。李富林等[3]報(bào)道23例尿道損傷早期行內(nèi)窺鏡治療，隨訪3個(gè)月，結(jié)果表明早期在內(nèi)窺鏡下行尿道會(huì)師術(shù)不會(huì)增加尿道狹窄、勃起功能障礙和尿失禁的發(fā)生率。

輸尿管鏡下行尿道會(huì)師術(shù)利用輸尿管鏡周徑小，容易通過斷端進(jìn)入膀胱的優(yōu)勢(shì)，顯著提高手術(shù)成功率，縮短手術(shù)時(shí)間，減少對(duì)周圍組織的損傷。同時(shí)在直視下可明確尿道損傷的類型，減少醫(yī)源性損傷。即使手術(shù)失敗也可即刻中轉(zhuǎn)開放手術(shù)治療，不影響治療時(shí)機(jī)[3]。本組在輸尿管導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)鏡非常順利，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)因輸尿管鏡身小，置于尿道間仍留有一定的間隙，控制水壓后可沖出積血塊而便于辨認(rèn)組織，更加有利于斷端的顯露，縮短手術(shù)時(shí)間。在直視下推進(jìn)和輕柔操作，避免了尿道斷端再次損害、減少了對(duì)勃起神經(jīng)的醫(yī)源性損傷，有效地減少了術(shù)后尿道狹窄和性功能障礙的發(fā)生率。同時(shí)術(shù)后處理相對(duì)簡(jiǎn)單，恢復(fù)快，住院時(shí)間短。

在實(shí)施該手術(shù)時(shí)必須控制灌注液體量，避免液體大量外滲，此外無法找到斷端時(shí)不可強(qiáng)行進(jìn)鏡，并發(fā)會(huì)陰部巨大血腫、不穩(wěn)定型骨盆骨折及膀胱損傷時(shí)慎用。同時(shí)，術(shù)后需加強(qiáng)隨訪，定期尿道擴(kuò)張非常重要，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿道狹窄，必要時(shí)可行冷刀切開或尿道狹窄段切除吻合術(shù)可取得較好效果。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科技出版社,2004:852-854.

[2]劉勁戈,鄧文喜,楊先群,等.輸尿管鏡尿道會(huì)師術(shù)治療閉合性尿道損傷5例體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2009,26(1):139-140.

[3]李富林,李茂章.輸尿管鏡尿道置管治療[J].航空航天醫(yī)藥,2009,19(8):49.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.026

R693.5

A

1671-0800(2014)05-0556-02后尿道損傷是泌尿外科常見的急癥，隨著泌尿外科內(nèi)窺鏡技術(shù)發(fā)展，輸尿管鏡在尿道損傷治療中的作用越來越受到重視。近年來，浙江省嘉善縣第一人民醫(yī)院應(yīng)用輸尿管鏡行尿道會(huì)師術(shù)治療急性尿道損傷，療效滿意。報(bào)道如下。

314100浙江省嘉善，嘉善縣第一人民醫(yī)院

李余敏，Email：40876875 5@qq.com