鎖定與非鎖定鋼板治療肱骨髁間骨折的臨床預后對照研究

邱惠斌，郭寧峰，顏勇卿

鎖定與非鎖定鋼板治療肱骨髁間骨折的臨床預后對照研究

邱惠斌，郭寧峰，顏勇卿

目的比較鎖定與非鎖定鋼板治療肱骨髁間骨折的預后。方法44例肱骨髁間骨折患者其中采用鎖定鋼板治療30例（A組），非鎖定鋼板治療14例（B組）。收集兩組尺骨鷹嘴截骨、鋼板放置、關節(jié)面臺階征、術后復位丟失及感染等例數，評價Mayo肘關節(jié)功能評分、肘關節(jié)功能活動評分（Cassebaum評分）、過中線螺釘數、遠端螺釘數及內固定是否取出取出等。結果A組患者直角放置率的較B組高（＜0.05），Cassebaum評分、Mayo評分、關節(jié)面臺階征、過中線的螺釘數量及遠端骨折塊螺釘數量差異均無統(tǒng)計學意義（均＞0.05）。結論非鎖定鋼板治療肱骨髁間骨折與鎖定鋼板相比臨床預后相同，實踐中應結合患者情況合理應用。

肱骨骨折；骨折固定術，內；鎖定鋼板內固定

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2005年1月至2012年5月寧波市第二醫(yī)院收治的行手術治療的肱骨髁間骨折患者44例，入選標準：經影像學及臨床檢查確診的成年的單側閉合性肱骨髁間骨折，AO分型均為C型(≥18歲)。不伴嚴重的需手術治療的神經血管損傷，均行切開復位鋼板內固定治療；不伴嚴重惡性腫瘤、血液病及結締組織病，無嚴重的心、肝、肺及腎臟系統(tǒng)疾病。

44例患者其中采用鎖定鋼板治療30例（A組），非鎖定鋼板治療14例（B組）。A組男18例，女12例；年齡（50.1±18.9）歲；有尺神經癥狀3例，無27例；AO分型為C1型5例，C2型15例，C3型10例。B組男8例，女6例；年齡（38.2±12.6）歲；有尺神經癥狀2例，無12例；AO分型為C1型3例，C2型5例，C3型6例。

1.2 治療方法入院后均予消腫支持治療，于傷后4～7 d再行手術，術前完善常規(guī)檢查，合并心肺疾病的患者加行超聲心動、胸部CT及血氣分析檢查。采用臂叢麻醉或全身麻醉，選擇后正中入路或后內、外側聯合入路，顯露肱三頭肌遠端、鷹嘴和尺骨近端。所有患者常規(guī)先行尺神經松解并予以保護。鷹嘴截骨或游離肱三頭肌腱內外側方法顯露骨折端。首先將滑車和肱骨小頭關節(jié)面進行精細認真的復位，確?；嚨慕馄蕦挾龋钥耸厢槍灵g骨折線進行臨時固定，確定復位滿意后，采用1～2枚全螺紋松質骨螺釘從內側髁向外側髁平行滑車軸線穿釘固定，對有關節(jié)內骨缺損患者行人工骨移

植，但鷹嘴窩處應注意保持其平滑。完成髁間骨折的固定，進而形成肱骨髁上骨折的狀態(tài)，繼而對殘留的髁上骨折進行復位，于肱骨髁上的內外側偏背側采用AO重建板固定。鈦板預彎后與肱骨遠端外側柱的后緣或內側柱的骨嵴應嚴密貼切，螺釘應避免穿入鷹嘴窩或冠狀突窩。

1.3 術后處理術后強調早期的被動活動，盡可能避免術后石膏固定。術后第2天拔出引流管后，即可開始被動的屈伸和旋轉訓練。2周內后被動屈曲應達到90°，6周后應接近正常。早期被動活動訓練時，每天10～20次，每次的旋轉屈伸盡可能達到患者因不適感和輕微疼痛所能承受的最大活動范圍。4～6周后，可開始主動的關節(jié)活動和日常生活，患肢仍避免提重物。3個月后可開始肌肉力量訓練。

1.4 觀察指標收集兩組尺骨鷹嘴截骨、鋼板放置、關節(jié)面臺階征、術后復位丟失及感染等例數，評價Mayo肘關節(jié)功能評分[3]、肘關節(jié)功能活動評分（Cassebaum評分[4]）、過中線螺釘數、遠端螺釘數及內固定是否取出取出等。

1.5 統(tǒng)計方法采用SPSS 15.0對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。（6.1±3.6）顆；A組遠端螺釘數為（5.9±2.6）顆，B組為（6.5±2.6）顆。A組患者直角放置率的較B組高（＜0.05），Cassebaum評分、Mayo評分、關節(jié)面臺階征、過中線的螺釘數量及遠端骨折塊螺釘數量差異均無統(tǒng)計學意義（均＞0.05）。

A組2例出現內固定失效，患者要求保守治療；3例術前有尺神經損傷癥狀的患者分別在術后7～18個月時恢復；2例術后立即出現尺神經麻痹癥狀的患者，也分別在術后6個月恢復；3例患者術后出現滲液，經保守治療后緩解。

2 結果

兩組均獲得隨訪，隨訪時間13～36個月，平均17個月。A組行尺骨鷹嘴截骨19例（63.3%，19/30），B組10例（71.4%，10/14）；A組鋼板放置平行6例，直角24例，B組均為7例；A組有關節(jié)面臺階征4例（13.3%，4/30），B組3例（21.4%，3/14）；A組術后復位丟失1例（3.3%，1/30），B組1例（7.1%，1/14）；A組術后出現感染2例（6.6%，2/30），B組1例（7.1%，1/14）。A組Mayo評分優(yōu)7例，良13例，可5例，差2例；B組優(yōu)4例，良5例，可3例，差2例。A組Cassebaum評分優(yōu)12例，良11例，可5例，差2例；B組優(yōu)6例，良4例，可2例，差2例。A組內固定取出24例（80%，24/30），B組10例（71.1%，10/14）。A組過中線螺釘數為（5.1±2.3）顆，B組為

3 討論

目前多數學者認為的肱骨髁間骨折的基本治療理念[5]是解剖復位、支撐固定及輔助下主被動功能鍛煉，針對不同的患者具體情況采取個體化治療策略。損傷關節(jié)的確無法重建時，采用全肘關節(jié)置換術治療。在手術入路方面，鷹嘴截骨入路的諸多優(yōu)點已被大家廣泛接受，并成為首選[6]，而其他入路的優(yōu)點在于保留了完整的鷹嘴滑車切跡，需要根據術中情況改行肘關節(jié)置換時，則禁行尺骨鷹嘴截骨入路。對于C1型患者和部分預期關節(jié)內前方操作較少的患者可采用游離肱三頭肌腱遠端兩側入路[7-8]，但它對關節(jié)內前方顯露欠充分，對于大部分C2型和所有C3型患者仍選擇鷹嘴截骨。本研究中患者采用薄的骨鑿進行“V”形截骨，避免電鋸截骨造成熱損傷和骨量丟失，術后未發(fā)現骨不連患者。顯露過程中必須保護好尺神經，關于前移與否，雖有爭議，但絕大多數學者都接受前移[3,6,9]。肱骨遠端內側的接骨板和螺釘釘尾往往離尺神經位置較近，屈肘時容易摩擦或壓迫尺神經，一旦引起癥狀將明顯影響患者的日常功能，且不易恢復，故對本研究患者采用了常規(guī)的尺神經松解前移術。

盡管生物力學研究及固定原理上來說，鎖定鋼板優(yōu)于非鎖定鋼板，但對此進行的臨床研究還較少[10]。由于鎖定鋼板的費用要明顯高于非鎖定鋼板，本研究針對肱骨髁間骨折的患者，對比鎖定與非鎖定鋼板的預后，對此進行初步的研究。針對鎖定鋼板和非鎖定鋼板的對比上，Schuster等[1]認為，在非骨質疏松的尸體標本中直角放置的雙非鎖定重建板與鎖定板結果差異并無統(tǒng)計學意義。相對于橈骨遠端骨折等而言，目前針對肱骨髁間骨折鎖定與非鎖定鋼板的臨床研究仍較少，Berkes等[11]認為，與鎖釘板相比，非鎖定板結構可能在螺釘方向上更加利于微調，但是在臨床實踐中即使在螺釘位置及數量及質量差異無統(tǒng)計學意義，臨床結果也為提示鎖定板明顯優(yōu)于非鎖定鋼板。本研究存在一定局限性，出于醫(yī)學倫理方面的考慮，本研究未采取隨機前瞻研究的方式，存在選擇性偏倚，作為對于存在骨質疏松因素的老年患者，手術醫(yī)師采取鎖定鋼板多于非鎖定鋼板。本研究對比患者關節(jié)面臺階征，常由手術醫(yī)師的臨床經驗決定，具有一定主觀性。此外本研究病例數較少，不能全面反映研究對象的情況。今后還需擴大樣本量、嚴格對照標準，進一步深入研究。

[1]Schuster I,Korner J,A rzdorf M,et al. M echanical comparison in cadaver specimensof three different90-degree doubleplateosteosynthesesforsimulated C2-type distalhumerus fracturesw ith varyingbone densities[J].JOrthop Trauma,2008,22 (2):113-120.

[2]李庭,蔣協(xié)遠,公茂琪,等.解剖型平行雙鋼板和垂直雙鋼板治療肱骨髁間骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(5):401-406.

[3]Jupiter JB,Neff U,Holzach P,et al.Intercondylar fractures of the humerus-an operative approach[J].Journal of Bone and JointSurgery-american Volume,1985, 67A(2):226-239.

[4]Wong AS,Baratz ME.Elbow fractures: distalhumerus[J].JHand Surg Am,2009, 34(1):176-190.

[5]姜保國,張殿英,付中國,等.肱骨遠端骨折的治療建議[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2010,12(12):1147-1149.

[6]羅偉,姜保國.肱骨髁間骨折的治療進展[J].中華外科雜志,2009,47(12):903-905.

[7]張貴林,李楠,姜春巖,等.經肱三頭肌兩側入路治療肱骨髁間骨折[J].中華骨科雜志,2001,21(05):279-282.

[8]K leinman WB.Cubital tunnel syndrom e:anterior transposition asa logicalapproach to complete nerve decompression[J].Journal of Hand Surgery-american Volume, 1999,24A(5):886-897.

[9]魏杰,郭秀生,蔚晉斌,等.經肱三頭肌兩側入路雙鋼板內固定治療肱骨髁間骨折[J].中華手外科雜志,2011,27(1):61-62.

[10]Ko rner J,Diederichs G,A rzdorf M,et al.A biomechanicalevaluation ofmethods of distal humerus fracture fixation using locking com pression plates versus conventional reconstruction plates[J].Journal oforthopaedic trauma,2004,18(5):286-293.

[11]Berkes M,Garrigues G,So lic J,etal. Locking and non-locking constructs ach ieve sim ilar radiographic and clinical outcomes for internal fixation of intra-articular distal humerus fractures[J]. HSSJ,2011,7(3):244-250.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.023

R683.41

A

1671-0800(2014)05-0551-03肱骨髁間骨折屬于關節(jié)內骨折，因其獨特的三關節(jié)結構、臨近血管神經及術后異位骨化等原因，治療較為困難[1]。其常見的手術方式為平行或垂直雙鋼板內固定[1]，但是隨著鎖定鋼板的使用，其理論上生物力學的穩(wěn)定性增強[2]，但是其臨床結果卻較少，本文擬進行探索。報道如下。

寧波市社會發(fā)展科研項目(2012C50003)

315010寧波，寧波市第二醫(yī)院

邱惠斌，Email: ghbnbey@163.com