心電圖對缺血性心臟病預后預測意義

王樂 董梅 鄭明奇 劉剛

? 綜述 ?

心電圖對缺血性心臟病預后預測意義

王樂 董梅 鄭明奇 劉剛

在當社會面對如此之多的檢查手段，我們該如何通過簡便易行的方法來預測心臟病患者發(fā)生心臟事件風險的高低，從而達到對患者進行無創(chuàng)心臟事件危險分層，制定合理的針對個人的治療方案從而進行進行臨床管理，這對1個心臟病患者來說具有非常重要的臨床意義。這不僅可以避免對低危患者采取具有潛在危險性的有創(chuàng)診斷或干預措施，而且又可對高?；颊邔嵭泻侠斫槿胄栽\斷和治療。另外，準確鑒別低危和高?；颊呖梢詢?yōu)化花費和資源分布，這具有經(jīng)濟和社會意義。在過去數(shù)十年中，大量研究數(shù)據(jù)提供的證據(jù)表明，分析心電圖獲取的一些信息和變化參數(shù)是一些臨床發(fā)生主要心臟事件的重要預測因子。雖然如此，但很少有人關注這些結果有多少可以應用于臨床實踐。近期大多數(shù)關于心臟病患者危險分層的研究都關注于大量血清/血漿生物標志物的應用，而很少關注心電圖變化。更是幾乎無人想要明確這些推薦的危險信息，是否能在心電圖一些變量上提供。諸多研究表明分析標準12導聯(lián)心電圖易獲取的一些參數(shù)：心率（heart rate HR），P波時限，QRS波時限，QRS波電壓，QT間期和QTd對心臟事件預后有預測意義。

1 心率

根據(jù)一些研究報道，通過對HR的簡單測量在不同臨床中具有很大的預測價值[1]。即便是在侵入性和介入性醫(yī)學盛行的當今，對于因急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）入院的住院患者來說，靜息時HR增加與在院事件發(fā)生和遠期病死率具有一致相關性，而且獨立于其他一般臨床危險因素，包括左心室功能[2]。因此，Mauss等[2]指出，在432例經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）或溶栓治療的AMI存活者中，隨著HR增加，心律失常事件和全因死亡的發(fā)生率也逐漸增加。另外，在平均隨訪41個月中，靜息時心電圖中得到的HR大于75 次/min是病死率增加和心律失常事件的獨立的預測因子。

據(jù)相關報道，HR增加也是充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）[3]或穩(wěn)定性冠心病[4]患者發(fā)生心血管事件的獨立預測因子，并且顯示可以預測無癥狀的一般人群發(fā)生心臟性猝死風險的高低[5]。Jouven等[6]報道，對5713例職業(yè)男性隨訪23年，與HR＜60 次/min相比，靜息HR＞75 次/min與全因死亡率和猝死相關，其中全因死亡率校正的RR為1.89，猝死的RR為3.46。

值得關注的是，一些研究資料顯示高?；颊逪R降低可能是對β受體阻滯劑治療反應良好的標志。關于比索洛爾治療心功能不全研究-Ⅱ納入2647例CHF患者，經(jīng)比索洛爾治療（HR變化的最高三分位）后比較HR下降的程度，與HR沒有降低或降低少的患者相比，HR降低更多的患者病死亡率下降更加顯著[7]。同時評價了有這種可能性，即運動后HR的反應也可能具有顯著的提供判斷患者預后信息，但是結果不一致。實際上，其他資料顯示運動早期HR的快速上升（例如，HR≥120 次/min）與病死率增加具有相關性[8]，但是在另外的研究中結果卻不一致[6]。HR之所以能夠預測不良臨床事件，其原因是多樣的。HR增加可以是疾病的非特異性標志或是自主神經(jīng)失衡的標志，亦或許由血管中血流動力壓變化導致，這就致使動脈粥樣硬化的形成及其并發(fā)癥易于發(fā)生[9]。

2 P波時限

有強烈證據(jù)表明，可有P波時限預測心血管及全因病死率。Magnani等[10]在NHANES Ⅲ中指出，研究8561例患者的心電圖，其中7486例患者[平均年齡（60.O±13.3）歲，50.1%為少數(shù)民族，51.9%為女性]心電圖為竇律，并有相關病死率數(shù)據(jù)和完整評估資料。中位隨訪8.6年，679例死亡，1559例為全因死亡。男性、老年、體質量指數(shù)的增高與P波時限、PR間期延長以及P波振幅降低顯著相關。非裔美國人的3個P波指標的平均值均較高。在校正了心血管危險因素后的多元模型分析顯示，P波時限與心血管病死率、全因病死率是唯一顯著相關的P波指標。

3 PR間期

PR間期作為預測因子來判斷預后方面在眾多的試驗中有著不一致的結果，如佛明翰研究顯示在PR間期＞200 ms的人群中房顫的發(fā)生、起搏器的安裝、全因死亡均高于PR間期≤200 ms的人群，然而此結果不能被重復，在芬蘭的一項關于冠心病人的PR間期研究發(fā)現(xiàn)，PR間期＞200 ms沒有增加死亡率[11]。為什么會出現(xiàn)這樣的結果。Elsayed Z.Soliman等[12]人應用NHANES Ⅲ的數(shù)據(jù)，將參與者重新進行分組，應用P波時限比PR前期所得值不同，將參與者分為兩組，并將PR間期＞200 ms和＜120 ms的與正常PR間期的進行比較，得出無論PR間期＞200 ms還是＜120 ms只要P波時限在PR間期中所占的比例較大時對預后預測是有價值的。

4 QRS波時限

眾所周知的是，新出現(xiàn)室內(nèi)傳導異常是AMI患者預后不良的征兆，其說明有廣泛的心肌損傷[13]。在慢性左心室功能不全或CHF的患者中，寬QRS波（≥120 ms）、左束支傳導阻滯（left bundle branch block，LBBB）或出現(xiàn)非特異性室內(nèi)傳導異常波與病死率增加與猝死相關[14]，有可能因為它代表了左心室損傷范圍和嚴重程度[15]。最新研究顯示，LBBB、QRS時限大于120 ms致使左心室功能不全，其機制是導致心室收縮不同步、二尖瓣關閉不全，最終致收縮期有效輸出量減少[16]。該觀察來源于雙心室起搏的心臟再同步化治療（cardiac Resynchronization Therapy，CRT），其結果已顯示該治療與縮短QRS波間期一并可以改善左心室功能及臨床癥狀，并且提高難治性CHF和LBBB患者的生存率[17]。但是，QRS波形和時限并不是預測CRT后療效的最佳指標。實際上，該種治療對大約1/3的患者來說并無明顯療效，原因可能多種多樣，其中包括寬QRS波基礎上的室壁運動同步以及雙室起搏失敗導致的心臟室壁運動的不同步。另外，在其他一些研究中，QRS時限不能預測致死性心臟事件以及猝死和惡性心律失常事件，因此對其在患者危險分層中的實際價值產(chǎn)生了質疑[18]。Kurl等[19]研究指出，QRS時限是心源性猝死（suddence cadiac death，SCD）風險的獨立預測因子，并有可能對一般人群的SCD風險進行評估。在其研究中，QRS時限每增加10 ms，SCD風險將增加27%。在校正了基線特征及臨床危險因素之后，與QRS時限＜96 ms的患者相比，QRS時限＞100 ms患者SCD風險將增加了2.5倍。該研究樣本源自于社區(qū)的一般男性人口，此研究結果需要在女性人口中得以進一步證實。

5 QT間期和QT離散度

長QT或校正的QT（QTc）間期與心肌復極異常是相關的，并且易于導致室性快速性惡性心律失常。一些研究表明，在無癥狀一般人群包括兒童和冠心?。╟oronary artery disease，CAD）[20]中，長QTc（通常＞440 ms）與事件特別是猝死發(fā)生率的增加相關[21]。但是，該作用在無事件發(fā)生的患者中有很大重疊，因此，在這些人群中QT作為預測指標的可靠性受到了一定的限制。另外，對于眾多的患者來說，至少在一些導聯(lián)中由于T-U波的異常得到可靠的QT間期存在一些困難。但是，對于先天性長QT綜合征患者來說，QT間期和QTc的時限是相關預后指標。具體來說，QTc＞500 ms尤其可以預測一些特異長QT基因型（主要是LQT1和LQT2）的患者發(fā)生猝死的風險[22]。

QT離散度（QT dispersion，QTd）指在每個標準心電圖導聯(lián)（除aVR外）所測量的最長和最短QT間期的差值，是不同心臟區(qū)域心肌細胞復極不均一的指標，會增加許多心臟疾病和非心臟疾病發(fā)生猝死和室性心律失常的概率[23]。因為QT間期的長短與HR有關，所以也有人建議QTd（例如，采用Bazett’公式校正）作為心室復極不均一更可靠指標。還有資料顯示，QTd增加與心肌缺血相關。Zimarino等[24]對612例缺血性心臟病患者隨訪4年，評估QTd與病死率之間的關系。結果顯示，與QTd較低、肌酸激酶同工酶（CK-MB）正常的PCI術后患者相比，QTd增加、CK-MB升高的患者病死率較高。我國胡慧英等[25]也做了相關研究。該研究觀察老年CAD患者PCI術前后QT離散度（QTd）的變化特點與趨勢。該研究將已行冠狀動脈造影術的≥60歲CAD患者679例，分為CAD組（經(jīng)冠狀動脈造影證實有單支或多支病變，狹窄程度≥50%）536例，對照組（同期住院冠狀動脈造影狹窄程度＜50%）143例。術前分別描記兩組的常規(guī)12導聯(lián)心電圖，測量QTd、校正QT離散度（QTcd）。經(jīng)冠狀動脈造影證實狹窄程度≥75%的393例CAD患者行PCI術，并再分為3個亞組：單支病變組，雙支病變組，3支病變組。對照組：同期住院冠狀動脈造影狹窄程度＜50%患者。PCI各組術前、術后1天、7天，分別檢測QTd、QTcd，進行比較。結果CAD組QTd和QTcd明顯比對照組延長（P＜0.01），CAD3個亞組的QTd和QTcd在術前、術后1 d和術后7 d均呈逐漸下降趨勢，3個亞組在組間、不同時點以及組間和不同時點的交互作用中差異均有統(tǒng)計學意義。結果顯示QTd、QTcd在CAD患者明顯升高，PCI術后明顯降低，并與冠狀動脈狹窄的程度和范圍有關。說明QTd、QTcd可以作為臨床上預測心肌缺血，評估PCI術后預后的有效無創(chuàng)指標。

然而，作為有價值的危險標志物，QTd可靠性差亦與一些技術問題有關。由于T波末端的位置很難正確識別，在所有的心電圖導聯(lián)中總能測量到QT間期的可能性不大。另外，已有報道在同一觀察者以及不同觀察者間測量QTd結果的變異性高達20%（特別是不明確QTd的測量），而這種情況似乎只能通過自動檢測技術才能得以輕度改善[26]。

6 其他心電圖指標

現(xiàn)在已經(jīng)推薦采用其他一些復雜的心電圖分析方法來進行危險分層，但是這些復雜的方法僅應用在有限的患者群組中，或者由于多種原因沒有被心臟病專家廣泛應用，這些原因包括對病生機制相關的知識的匱乏，與高科技分析軟件的需求較高，以及應用的復雜性。

其他推薦的心電圖風險指標包括T波形態(tài)學分析[27]、QT動態(tài)性[28]以及HR減速能力。最新研究涉及到HR減速能力，并顯示，在2組AMI后患者人群中，與左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）和所有竇性RR間期的標準差（SD of all normal RR intevals）相比，HR減速能力更能預測病死率[28]；但需進一步研究，并在與其他已明確的預后指標比較中來證實其可靠性。

7 指標聯(lián)合

雖然隨訪時顯示，多數(shù)心電圖相關方法和指標與主要心臟事件間具有顯著相關性，但它們的全面準確性卻不是最優(yōu)的。特別是，單個指標的陽性預測值（Positive Predictive Value，PPV）幾乎未達到20%，意味著80%或更多的有陽性心電圖表現(xiàn)的患者從未發(fā)生過主要事件。另外一方面，一些預后指標陰性預測值卻很高（甚至≥95%），表明試驗結果正?；颊咛幱诘臀顟B(tài)，應用侵入性、昂貴、和（或）有風險的診斷治療措施不會有明顯和（或）有效的臨床獲益。然而，在一些情況下，我們有必要識別更低?；颊撸绕涫?，盡管事件發(fā)生率很低，但大量的發(fā)生事件的患者仍是試驗陰性組的一部分。

因而，多數(shù)研究通過聯(lián)合不同的心電圖指標，或將心電圖指標與其他臨床和（或）實驗室預后指標聯(lián)合，來努力識別高?；颊?。例如，在關于不穩(wěn)定心絞痛的研究中，聯(lián)合室性心律失常（ventricular arrhythmias，VAs）和低頻（low frequency，LF）同樣可以改善患者的危險分層[29]。事實上，復雜VAs（最重要的心電圖指標）的6個月內(nèi)心臟性死亡的PPV是12.8%，但當聯(lián)合LF時可以提高到23.1%。

然而，這些指標聯(lián)合的主要問題是，雖然PPV明顯提高，但同時2個或更多試驗結果陽性識別發(fā)生事件的患者的數(shù)目很少，而最后多數(shù)事件發(fā)生患者成為低危組。因此，在研究不穩(wěn)定心絞痛患者時，6個月隨訪期間，通過復雜VAs識別29例心臟死亡中的23例，而聯(lián)合復雜VAs和lf僅識別11例[28]。

改善指標聯(lián)合進行的危險分層可以通過以下方法實現(xiàn)，即識別一組事件發(fā)生高風險的患者（所有試驗結果異常患者），一組事件發(fā)生低風險的患者（所有試驗結果正常患者），一組事件發(fā)生中等風險的患者（僅部分試驗結果異?；颊撸?。多數(shù)其他研究在其他一些指標聯(lián)合時評估了此方法。在Studio Prognostico dell’Angina Instabile研究中，復雜VAs和LF潛伏期患者，6個月心臟性死亡占21.2%，僅1個指標異常的仍占6.8%，但2個指標都正常的僅占0.74%[28]。值得注意的是，低危組占患者的52.3%。有趣的是，僅HM-心電圖中的短暫心肌缺血（triansient myocardial ischemia，TMI）而無這些預后指標（復雜VAs、低LF潛伏期、TMI）可以識別37%的患者，其心臟死亡發(fā)生為0%。

聯(lián)合預后指標可以顯著改善心臟病患者的危險分層，可能大大有助于臨床實踐中診斷和治療方法的決策。不幸的是，在發(fā)表的研究中使用了不同指標的聯(lián)合、不同的分析方法和截點、不同的患者人群，沒有明確指征指出哪一種聯(lián)合最有助于患者個體的臨床管理。事實上，可能多種效果相似的聯(lián)合都可以采用，并可以根據(jù)經(jīng)驗和單個中心的專業(yè)技能加以應用。

8 結論

一些心電圖方法和指標是主要心臟事件的強大預測因子是有大量證據(jù)可以證明的。它們的預后價值已經(jīng)擴展到一些臨床疾病當中，尤其是對CAD、CHF或左心室功能減低的患者更具有特殊價值和臨床意義。另外，心電圖指標的優(yōu)點有賴于這樣1個事實，即它們涉及到患者不同方面的風險（即心律失常機制，植物神經(jīng)紊亂，心肌缺血）。而且，雖然獲得其他指標還需要一些特異試驗，但是僅從1張長程心電圖記錄上即可以獲得預后信息的多種特征。

總之，現(xiàn)有資料表明，在侵入性藥物和干預措施治療心臟病患者的時代，對心電圖的測量和指標仍具有預后價值，并在對個體患者進行合適、正確臨床決策中起到相當重要的作用，尤其是對急性冠狀動脈綜合征和（或）左心室功能受損患者。對臨床醫(yī)師和“心臟電生理學專家”來說，具有挑戰(zhàn)性的是，對不同臨床情況，識別共同的心電圖指標聯(lián)合方式，明確定義的參數(shù)，達到可靠的患者危險分層，使其廣泛合理應用于管理心臟病患者個體的臨床實踐中。

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2095-4220（2014）04-0215-04

2014-09-16）

（本文編輯：譚琛）

河北省醫(yī)學科學研究重點課題項目(20130576, ZL20140251)河北省重大醫(yī)學科研課題資助項目(LS201320)

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劉剛,E-mail:cardio2004@163.com