體檢對(duì)小肝癌的檢出影響因素與體檢方案優(yōu)化分析

張穎，周仲芳，羅家紅，熊廷蓮，李玲，楊琴（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院體檢中心，四川瀘州646000）

體檢對(duì)小肝癌的檢出影響因素與體檢方案優(yōu)化分析

張穎，周仲芳，羅家紅，熊廷蓮，李玲，楊琴
（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院體檢中心，四川瀘州646000）

目的:分析體檢對(duì)小肝癌的檢出影響因素，探討如何優(yōu)化體檢方案。方法:收集2008年1月至2009年1月間年體檢中檢出并經(jīng)病理證實(shí)的小肝癌患者甲胎蛋白（AFP）、彩超、增強(qiáng)CT等檢查資料12例，回顧性分析其檢出影響因素并總結(jié)體檢優(yōu)化方案。結(jié)果:12例患者均無(wú)明顯的腹痛等典型肝癌臨床癥狀。9例有慢性肝病病史，其中2例合并輕度肝硬化。AFP升高7例，彩超提示肝內(nèi)結(jié)節(jié)9例，增強(qiáng)CT提示小肝癌12例，其中AFP升高、彩超提示肝內(nèi)結(jié)節(jié)、增強(qiáng)CT提示小肝癌7例，彩超提示肝內(nèi)結(jié)節(jié)、增強(qiáng)CT提示小肝癌、AFP正常5例；AFP升高、增強(qiáng)CT提示小肝癌、彩超未見(jiàn)異常3例。12例患者均行手術(shù)治療，1年無(wú)瘤生存12例（生存率100%），5年無(wú)瘤生存10例（生存率83.3%）。結(jié)論:綜合利用多種檢查手段、優(yōu)化體檢方案能提高體檢對(duì)無(wú)癥狀性小肝癌的檢出敏感性與特異性，為臨床做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、提高預(yù)后提供可靠的參考價(jià)值。

體檢；小肝癌；AFP；彩超；CT

肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在各種惡性腫瘤中居第3位，小肝癌（smallhepatocellularcarcinoma，SHCC）是指病灶直徑≤3cm的肝癌，大部分缺少典型的臨床癥狀，往往難以發(fā)現(xiàn)[1]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療設(shè)備的更新以及健康體檢的普及，小肝癌的檢出率越來(lái)越高，為臨床的早發(fā)現(xiàn)、早治療提供可靠的參考價(jià)值，能大大提高預(yù)后。本文就瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院體檢中心2008年1月至2009年1月間常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)的經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)12例小肝癌的多項(xiàng)檢查資料（AFP、彩超、CT等）進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)優(yōu)化體檢方案，以達(dá)到進(jìn)一步提高體檢檢出率及檢測(cè)準(zhǔn)確性的目的。

1 材料與方法

1.1 體檢基本資料

收集瀘州醫(yī)學(xué)院附屬中醫(yī)院體檢中心2008年1月至2009年1月間常規(guī)體檢檢出的可疑小肝癌17例，其中取得手術(shù)病理結(jié)果15例（小肝癌12例，再生結(jié)節(jié)2例，腺瘤1例），2例正在隨訪中。12例小肝癌中男性10例，女性2例，年齡28～52歲，平均年齡42.7歲。12例患者均無(wú)明顯的腹痛、消瘦等典型的肝癌臨床癥狀，9例有慢性肝病病史，其中2例合并輕度肝硬化。

1.2 體檢項(xiàng)目、方案

體檢常規(guī)項(xiàng)目包括血清AFP定量測(cè)定、腹部彩超檢查，兩項(xiàng)或其中一項(xiàng)檢查結(jié)果提示異常（AFP≥400μg/L、彩超提示肝內(nèi)強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)伴血流信號(hào)），再建議進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查。增強(qiáng)CT檢查提示小肝癌者，建議客戶進(jìn)一步檢查（如MRI、PET/CT、穿刺活檢等）或直接到肝膽外科就診；AFP升高，而彩超與增強(qiáng)CT檢查均為陰性者，建議客戶定期隨訪、復(fù)查，必要時(shí)進(jìn)一步檢查（如MRI、PET/CT等）。

2 結(jié)果

2.1 體檢結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)照

病理證實(shí)的12例小肝癌中，最大者直徑約3.0 cm，最小者直徑約1.9 cm，AFP陽(yáng)性7例，彩超提示肝內(nèi)結(jié)節(jié)9例，CT提示小肝癌12例，其中AFP陽(yáng)性、彩超提示肝內(nèi)結(jié)節(jié)、CT提示小肝癌7例；彩超提示肝內(nèi)結(jié)節(jié)、CT提示小肝癌、AFP正常5例；AFP升高、彩超未見(jiàn)異常、CT提示小肝癌3例。病理證實(shí)的2例再生結(jié)節(jié)，AFP均升高，彩超、CT提示肝內(nèi)不定性結(jié)節(jié)。病理證實(shí)的1例腺瘤，AFP正常，彩超及CT提示肝內(nèi)不定性結(jié)節(jié)。隨訪的2例，AFP正常，彩超及CT提示肝內(nèi)不定性結(jié)節(jié)。

2.2 病理類型

12例SHCC中9例為肝細(xì)胞性肝癌，3例為混合細(xì)胞（肝細(xì)胞、膽管細(xì)胞）性肝癌。

2.3 預(yù)后

12例SHCC均在肝膽外科行手術(shù)切除治療，術(shù)后隨訪1～5年，1年無(wú)瘤生存12例（生存率100%），5年無(wú)瘤生存10例（生存率83.3%）。

3 討論

3.1 體檢對(duì)SHCC的檢出重要性

肝癌的病因主要是乙肝病毒（HBV）感染，其次是丙肝病毒及長(zhǎng)期飲酒，起病隱匿，進(jìn)展迅速，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)往往為晚期肝癌（肝內(nèi)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移），錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)期[2]。而且，近年來(lái)還發(fā)現(xiàn)肝癌患者具有年輕化趨勢(shì)[3]。因此，對(duì)于肝癌的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是提高肝癌預(yù)后或治愈的關(guān)鍵所在，而體檢為肝癌的早發(fā)現(xiàn)提供了可能，尤其是對(duì)SHCC的檢出。

隨著經(jīng)濟(jì)收入的提高及人們對(duì)健康意識(shí)的增強(qiáng)，體檢已基本普及，體檢也勢(shì)必成為早期發(fā)現(xiàn)SHCC的重要途徑，尤其是高危人群（有慢性肝炎病史、合并肝硬化等）更應(yīng)該定期進(jìn)行體檢，有助于發(fā)現(xiàn)亞臨床的SHCC。本組病例中年齡最小者僅28歲，12例均未出現(xiàn)典型的腹痛、消瘦等典型的肝癌臨床表現(xiàn)。

由此可見(jiàn)，體檢對(duì)SHCC的早期檢出具有相當(dāng)重要的作用。

3.2 SHCC的檢測(cè)方法及影響因素

我院體檢中心針對(duì)SHCC的體檢項(xiàng)目主要包括血清AFP定量測(cè)定、腹部彩超檢查。AFP被認(rèn)為是目前肝癌定性診斷的最佳標(biāo)志物，但是并非所有的肝癌細(xì)胞都分泌AFP，據(jù)報(bào)道[4]有30%的肝癌患者血清AFP正常，甚至是中晚期肝癌。因此，用單一的AFP測(cè)定來(lái)檢測(cè)SHCC可靠性及檢出率并不高。本組病例中，AFP升高7例，其檢測(cè)敏感性僅58%。雖然有研究[5]指出，AFP的異質(zhì)體（AFP-L1、AFP-L2、AFP-L3）檢測(cè)可大大提高肝癌的檢出率，但其操作較復(fù)雜，在臨床上尚不能廣泛開(kāi)展，更何況是在常規(guī)體檢項(xiàng)目中。而且筆者認(rèn)為AFP畢竟只是血清學(xué)指標(biāo)，不能對(duì)SHCC瘤體進(jìn)行定位、定量（瘤體數(shù)目、大小等）診斷。

醫(yī)學(xué)影像學(xué)[1]（超聲醫(yī)學(xué)、CT等）在SHCC檢測(cè)中能提供更為直觀的信息，不但能對(duì)瘤體進(jìn)行定位，還能充分顯示瘤體大小、數(shù)目、瘤體周圍血管關(guān)系等。超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉、可重復(fù)性強(qiáng)、無(wú)放射性損傷等優(yōu)點(diǎn)，彩超還能顯示瘤體及瘤周血流情況，被認(rèn)為是SHCC早期檢測(cè)的首選影像學(xué)檢查手段，但尚存在一定的局限性，其敏感性和特異性不高，主要影響因素包括[6-7]：①腫瘤大小。文獻(xiàn)認(rèn)為瘤灶直徑≤2 cm，超聲檢出敏感性會(huì)明顯降低。本組病例中，超聲漏檢的3例病灶直徑均在2 cm以內(nèi)；②腫瘤位置。位于肝臟邊緣的瘤灶，會(huì)受腸道氣體、肋骨、腹壁軟組織等的干擾而難以檢出；③腫瘤內(nèi)部回聲。腫瘤回聲與正常肝組織差異大小是影響SHCC檢出的又一重要因素；④不典型SHCC易與再生結(jié)節(jié)等良性結(jié)節(jié)混淆。肝硬化較重時(shí)，常合并多發(fā)再生結(jié)節(jié)，難以與SHCC鑒別，容易導(dǎo)致誤診、漏診。本組病例出現(xiàn)3例不定性結(jié)節(jié)，病理證實(shí)為再生結(jié)節(jié)（2例）和腺瘤（1例）；⑤與超聲檢查醫(yī)師的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)、手法、檢查認(rèn)真細(xì)致程度、思維方法等有關(guān)。雖然有研究[8]指出超聲造影能提高SHCC檢測(cè)的敏感性和特異性，但筆者認(rèn)為該技術(shù)因檢查時(shí)間偏長(zhǎng)、操作較復(fù)雜、造影劑昂貴等缺點(diǎn)，難以在常規(guī)體檢中推廣。

既往的研究[6-7]都認(rèn)為增強(qiáng)CT的檢測(cè)敏感性與特異性較超聲高。因此，CT增強(qiáng)檢查在SHCC的檢測(cè)中被用作常用的重要補(bǔ)充，其優(yōu)越性體現(xiàn)在肝癌主要由肝動(dòng)脈供血，增強(qiáng)檢查能夠動(dòng)態(tài)觀察病灶的血供情況，表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”的典型征象[9]，此特征更有助于SHCC的早期診斷與鑒別診斷，尤其是被超聲漏診、誤診的病例。本組病例中就有3例超聲漏診的SHCC被增強(qiáng)CT檢測(cè)出。

3.3 SHCC檢測(cè)方案優(yōu)化

在實(shí)際工作，大部分體檢部門(mén)針對(duì)SHCC檢測(cè)的體檢項(xiàng)目主要是將血清AFP定量測(cè)定與腹部超聲組合，但隨著研究[4，6-7]的深入與臨床工作的積累，這種組合方式對(duì)SHCC檢出的敏感性與特異性并不高，容易導(dǎo)致漏診、誤診。但是，目前業(yè)界對(duì)于怎樣進(jìn)一步提高檢出敏感性和特異性尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，雖然增強(qiáng)CT檢查的敏感性和特異性都高[6-7]，但CT檢查不能納入常規(guī)體檢檢查。我院體檢中心的經(jīng)驗(yàn)是，根據(jù)AFP或超聲檢出結(jié)果，其中一項(xiàng)或2項(xiàng)異常，再建議體檢客戶到肝膽?？凭驮\并進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查，達(dá)到減少漏診、誤診的幾率，優(yōu)化體檢方案。對(duì)于兩項(xiàng)檢查都未見(jiàn)異常的高危體檢客戶（慢性肝炎病史、肝硬化等），建議定期隨訪、復(fù)查，文獻(xiàn)[1]報(bào)道SHCC進(jìn)展較快，腫瘤倍增時(shí)間一般為4～6個(gè)月，所以我們建議客戶復(fù)查時(shí)間為3個(gè)月。腹部彩超能顯示瘤體及瘤周血流情況，優(yōu)于常規(guī)B超，對(duì)于高危人群客戶我們均建議行彩超檢查。實(shí)踐證明，我們的體檢方案對(duì)于SHCC檢測(cè)的敏感性和特異性都得到了大大的提高，提高了SHCC的預(yù)后。

總之，體檢是早期檢出SHCC的重要手段，綜合利用多種檢查手段、優(yōu)化體檢方案能提高體檢對(duì)無(wú)癥狀性小肝癌的檢出敏感性與特異性，為臨床做到早發(fā)現(xiàn)、早治療、提高預(yù)后提供可靠的參考價(jià)值。

1.王方華.肝癌的早期診斷和治療進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代普外科進(jìn)展，2012，15（12）:983～985.

2.Forner A，Llovet JM，Bruix J.Hepatocellular carcinoma[J]. Lancet，2012，379:1245～1255.

3.楊學(xué)剛，許國(guó)輝，吳戈.青年人原發(fā)性肝癌診斷的研究進(jìn)展[J].西部醫(yī)學(xué)，2012，24（7）:1412～1414.

4.Colombo M.Screening for cancer in viralhepatitis[J].Clin LiverDis，2001，5:109～122.

5.LiD，Mallory T，SatomuraS.AFP-L3:anew generation of tumormarket forhepatocellular carcinoma[J].C lin Chin Acta，2011，313（1/2）:15～19.

6.馮學(xué)志，黃珊.29例肝癌的超聲檢查與增強(qiáng)CT的對(duì)比分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2010，31（9）:1371～1372.

7.李向陽(yáng)，宋倩.超聲與CT診斷小肝癌的對(duì)比研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，19（12）:1574～1576.

8.郭娟，郭瑞強(qiáng)，陳金玲.對(duì)比增強(qiáng)超聲造影對(duì)小肝癌診斷價(jià)值的Meta分析[J].武漢大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，34（2）:196～200.

9.丁偉偉，郭玉林，牛建棟，等.MR和CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)肝硬化背景下小肝癌的比較研究[J].臨床放射學(xué)雜志，2011，30（7）:984～987.

（2013-07-26收稿）

Analysisof the factorsaffecting thedetection ofsmallhepatocellular carcinoma in physicalexam ination and optim ization ofexam ination schem e

ZhangYing，Zhou Zhongfang，Luo Jiahong，Xiong Tinglian，LiLing，YangQin
PhysicalExamination Center，theAffilated TCMHospitalof Luzhou MedicalCollege

Objective：Toanalyze the factors affecting the detection ofsmallhepatocellular carcinoma（SHCC）in physicalexamination（PE），and explore how to optimize examination scheme.Methods：Physicalexamination data（includingAFP，colordopplerultrasound and contrastenhancementCT）of12SHCCdetected by PEand confirmed by pathology from 2008.01 to 2009.01 were collected，the affecting factors were retrospectively analyzed，and the optimizationofschemewassummarized.Results：12 patientshad noobvious typicalHCCsymptomssuchasabdominal pain.9 caseshad historyof chronic liver diseases，including 2 casescomplicated bymild hepatic cirrhosis.AFP raised in 7 cases，color doppler ultrasound showed intrahepatic nodules in 9 cases，and contrastenhancement CT diagnosed all12 cases.12 patientswereperformed surgicaltreatment，1 yeardisease-freesurvival12 cases(survival rate100%)，and 5 year disease-free survival 10 cases(survival rate 83.3%).Conclusion:Comprehensive utilization of various inspection methods and optimization of PE scheme can improve the sensitivity and specificity of detection of asymptomatic SHCC to provideclinical reliable referencevalue forearly detection，early treatment，and improvement of theprognosis.

PE；SHCC；AFP；Colordopplerultrasound；CT

R735.7，R445.3，R445.1，R446.11+9

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2014.02.027

張穎(1987-)，女，護(hù)師，E-mail:263575269@qq.com