補(bǔ)腎通絡(luò)法治療38例肺纖維化的臨床分析

李 蓉，張 勇，陳伊如

(1.成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 成都 610017;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川成都 611130)

肺纖維化(pulmonary fibrosis，PF)是一種多發(fā)而常見(jiàn)的疾病，它可涉及各個(gè)年齡階段，5年生存率僅為50%，預(yù)后與癌癥相似。目前，隨著污染加重，發(fā)病人數(shù)有逐年增加的趨勢(shì)［1］。特發(fā)性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是指原因不明并以普通型間質(zhì)性肺炎(usual interstitial pneumonia，UIP)為特征性病理改變的一種慢性炎癥性間質(zhì)性肺疾病，主要表現(xiàn)為彌散性肺泡炎、肺泡單位結(jié)構(gòu)紊亂和肺纖維化，纖維蛋白形成和清除的調(diào)控失常是其發(fā)病的重要機(jī)理［2］。IPF發(fā)病男性多于女性，好發(fā)于老年人，病變局限于肺部，組織病理學(xué)和(或)影像學(xué)表現(xiàn)具有 UIP的特征［3］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肺纖維化時(shí)首選糖皮質(zhì)激素，但只有部分如非特異性間質(zhì)性肺炎(nonspecific interstitial pneumonia，NSIP)和脫屑性間質(zhì)性肺炎(desquamative interstitial pneumonia，DIP)等對(duì)激素反應(yīng)較好。另一方面長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用激素必將引起嚴(yán)重的代謝紊亂、免疫抑制和繼發(fā)感染等不良反應(yīng)［4］，而采用中醫(yī)藥治療能取得更好療效。筆者回顧性總結(jié)2009—2013年38例肺纖維化(PF)的臨床資料，將其歸屬為中醫(yī)“肺痹”“肺痿”［5］的范疇，并分為痰濁郁肺證、風(fēng)寒入絡(luò)證、陰虛肺燥證、陰虛痰阻證4型，每型均加用蟲(chóng)類藥、活血通絡(luò)藥及補(bǔ)腎納氣之品。用藥時(shí)需重視調(diào)整人體氣機(jī)的升降，取得較好療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 38例患者中:男29例，女9例;年齡24～78歲，平均69歲;病程2～38個(gè)月;病情輕重程度為輕度者25例，中度者10例，重度者3例;合并有COPD者10例，肺大泡者3例，矽肺者8例，干燥綜合征者2例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者2例，原發(fā)性高血壓病1級(jí)者1例。

1.2 分型論治

1.2.1 痰濁郁肺證 患者氣促、胸悶、咳嗽，動(dòng)則尤甚，見(jiàn)形體肥胖，雙肺中下部可聞及少許濕啰音，肺功能損害，結(jié)合胸部CT檢查結(jié)果顯示肺纖維化，屬“肺痹”。且納差，大便溏，小便少，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦滑，證屬痰濁郁肺。此乃腎氣虛衰，脾氣亦虛，健運(yùn)失常，痰濁內(nèi)生，痰壅氣逆，阻塞氣道，肺失宣降。治宜宣肺化痰、降逆平喘，選用定喘湯加減。藥物組成:麻黃絨10 g，白果 30 g，蘇子10 g，桑白皮10 g，浙貝母30 g，京半夏 10 g，黃芩10 g，杏仁10 g，紫苑10 g，款冬花 10 g，白前根 15 g，瓜殼 10 g，蟬蛻 10 g，僵蠶 10 g，桔梗 10 g，枳殼10 g，郁金 10 g，降香 10 g，沉香 3 g，地龍10 g，全蝎6 g，補(bǔ)骨脂10 g，甘草3 g。其方中麻黃宣肺散邪以平喘，白果斂肺定喘而祛痰，一散一收，既可加強(qiáng)平喘之功，又可防麻黃耗散肺氣。麻黃辛溫，黃芩、桑白皮寒涼，一溫一涼共達(dá)宣肺而不燥的目的;瓜蔞殼、浙貝母清肺止咳;降香、沉香降肺氣;法夏、杏仁、紫菀、款冬花、蘇子、白前止咳化痰;蟬蛻、僵蠶、地龍、全蝎祛風(fēng)豁痰、活血通絡(luò);枳殼、桔梗、郁金、降香調(diào)節(jié)氣機(jī)的升降出入;白果、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎納氣。后期加用淫羊藿、巴戟天，補(bǔ)助腎陽(yáng)，以真火生脾土，土生金，肺金得以恢復(fù)。本組12例。

1.2.2 風(fēng)寒入絡(luò)證 患者氣促、乏力、咳嗽，痰白稠難咯，惡風(fēng)，背冷，可見(jiàn)雙肺呼吸音低，胸部CT檢查結(jié)果顯示肺纖維化，屬“肺痹”。且大便不暢，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡紅胖大有齒痕，苔白，脈浮緊，證屬風(fēng)寒入絡(luò)。此肺氣虛而風(fēng)寒犯肺，肺失清肅，其邪入絡(luò)，而肺氣失于宣降，故咳嗽、乏力、惡風(fēng)、背冷;苔白，脈浮緊，亦為風(fēng)寒之證。治宜疏風(fēng)宣肺，祛痰通絡(luò)。方用止嗽散加減。藥物組成:荊芥10 g，陳皮10 g，白前根10 g，紫菀10 g，百部 10 g，射干 10 g，蟬蛻 10 g，僵蠶 10 g，郁金 10 g，降香 10 g，枳殼 10 g，桔梗 10 g，地龍 10 g，全蝎 6 g，浙貝母30 g，枇杷葉10 g，冬瓜仁15 g，生甘草3 g。方中紫菀、百部、白前根止咳化痰;桔梗、陳皮宣肺理氣;荊芥祛風(fēng)解表;甘草調(diào)和諸藥。共奏止咳化痰，宣肺解表之功。方中紫菀、百部，性均溫潤(rùn)，紫菀味苦辛，百部味苦甘，皆入肺經(jīng)，二藥性微溫而不熱，潤(rùn)而不寒，可理肺止咳。白前與桔梗性味相同，都有辛味，但白前有甘味，桔梗兼苦味，桔梗能宣達(dá)肺氣而利膈，白前能下氣開(kāi)壅而止嗽，同有辛味上升，甘苦下降的作用。以上4味為本方主藥，因其有升有降，有出有入，故能調(diào)整氣機(jī)升降失常。方中另有陳皮祛痰化濕，荊芥散風(fēng)疏表，甘草緩急止嗽。蟬蛻、僵蠶、地龍、全蝎共達(dá)祛痰活血通絡(luò)之功。郁金、降香、枳殼、桔梗行氣活血通絡(luò)，浙貝母、射干、枇杷葉止咳化痰。后期亦加用了補(bǔ)骨脂、淫羊藿、巴戟天、胡蘆巴補(bǔ)腎之品，增強(qiáng)了補(bǔ)腎納氣的效果。本組8例。

1.2.3 陰虛肺燥證 患者氣促，乏力，羸瘦，咳嗽，痰稠難咯，大便結(jié)，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃干，脈細(xì)數(shù)，體格檢查可見(jiàn)雙肺呼吸音低，胸部CT檢查結(jié)果顯示肺纖維化，屬“肺痿”，證屬陰虛肺燥。此腎精虧損，肺腎亦虛，陰虛火旺，則肺失濡養(yǎng)，肅降失常見(jiàn)氣促、咳嗽;灼津成痰則痰稠難咯;腎不納氣則氣促活動(dòng)明顯;陰損及陽(yáng)，陽(yáng)氣損傷則乏力;肺與大腸相表里，肺熱則大腸傳導(dǎo)失常，見(jiàn)便結(jié);移熱于小腸則尿黃。此時(shí)舌質(zhì)紅、苔黃干、脈細(xì)數(shù)為肺腎陰虛之象。治宜清燥潤(rùn)肺、降氣祛痰，方用桑杏湯加減。藥物組成:桑葉10 g，杏仁10 g，焦梔子10 g，淡豆豉10 g，川明參15 g，浙貝30 g，甘草3 g，射干 10 g，枳殼 10 g，桔梗 10 g，蟬蛻 10 g，僵蠶10 g，郁金 10 g，降香10 g，青黛10 g，海蛤粉20 g，瓜殼10 g，金銀花 10 g，地龍 10 g，旋覆花 10 g，全蝎 6 g，厚樸 10 g，青皮 10 g，大腹皮 10 g，金沸草 10 g，甘草 3 g，絲瓜絡(luò)10 g。方中桑葉輕宣燥熱，杏仁降肺氣，共為君藥;豆豉宣透胸中郁熱，梔子皮輕，清上焦肺熱，同為臣藥;沙參、梨皮、象貝生津潤(rùn)肺，止咳化痰，均為佐使藥。且用蟬蛻、僵蠶、地龍、全蝎達(dá)到祛痰活血通絡(luò)之效。郁金、降香、枳殼、桔梗行氣活血通絡(luò);青黛、海蛤粉、射干、瓜殼止咳化痰;旋覆花、金沸草、絲瓜絡(luò)亦通肺絡(luò)，厚樸、青皮、大腹皮亦行氣疏肝抑木。后期，菟絲子、五味子平補(bǔ)腎陰上滋于肺，以達(dá)到納氣作用。本組12例。

1.2.4 陰虛痰阻證 患者氣促，咳嗽，喘逆多痰，痰帶咸味，或咽干口燥，舌質(zhì)紅，苔白膩，舌下脈絡(luò)瘀曲，脈細(xì)數(shù)。體格檢查可聞見(jiàn)雙肺少許啰音。胸部CT檢查結(jié)果顯示肺纖維化，屬“肺痹”，證屬肺腎陰虛、水泛為痰。此現(xiàn)代人們多易陽(yáng)常有余、陰常不足，時(shí)有不慎感受外邪;外邪犯肺，使其肺金燥熱，肺失濡養(yǎng)，肅降失常則氣促、咳嗽;肺腎陰虛則手足心熱;肺腎陰傷則血滯，故見(jiàn)舌下脈絡(luò)瘀曲;舌質(zhì)淡紅，苔少，脈細(xì)數(shù)為肺腎不足之象。治宜養(yǎng)陰潤(rùn)肺，宣肺化痰。方選用金水六君煎加減。藥物組成:熟地黃20 g，當(dāng)歸10 g，半夏10 g，陳皮10 g，茯苓10 g，炙甘草 6 g，補(bǔ)骨脂 20 g，菟絲子20 g，巴戟 20 g，淫羊藿 20 g，胡蘆巴20 g，蟬蛻 10 g，僵蠶 10 g，枳殼 10 g，桔梗 10 g，丹參 20 g，茜草 10 g，沉香3 g，葶藶子10 g，白術(shù)20 g。其中二陳湯為治痰專藥，當(dāng)歸補(bǔ)血，熟地為滋陰專藥。真陰在腎(腎主水，主一身津液)，故金水六君煎能治腎虛水泛的病證。補(bǔ)骨脂、菟絲子、巴戟、淫羊藿、胡蘆巴溫補(bǔ)腎陽(yáng);當(dāng)歸配丹參、茜草活血通絡(luò);蟬蛻、僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)。沉香、葶藶子、枳殼、桔梗行氣化痰;白術(shù)及二陳湯健脾化痰補(bǔ)其母，以杜絕生痰之源。后期用太子參、山藥、浙貝母加強(qiáng)健脾化痰的力量。共同達(dá)到治療肺纖維化的目的，使患者的生活質(zhì)量提高。本組6例。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［3］制定。

1.3.1 病情改善 治療3個(gè)月后，如果連續(xù)2次的隨訪符合以下2項(xiàng)條件時(shí)，則認(rèn)為對(duì)治療反應(yīng)良好。病情改善標(biāo)準(zhǔn):①癥狀改善，特別是活動(dòng)能力提高;②X線胸片或高分辨率CT(high resolution CT，HRCT)示肺間質(zhì)病變減輕。

1.3.2 病情穩(wěn)定 治療3個(gè)月后，如果連續(xù)2次的隨訪符合以下2項(xiàng)條件時(shí)，則認(rèn)為病情穩(wěn)定:①癥狀無(wú)改變;②X線胸片或HRCT示肺間質(zhì)病變無(wú)變化。

1.3.3 病情加重，治療失敗 ①癥狀加重，特別是呼吸困難或咳嗽加重;②X線胸片或HRCT示肺間質(zhì)病變加重，特別是出現(xiàn)蜂窩肺或肺動(dòng)脈高壓征象。

2 結(jié) 果

病情改善33例，占86.84%;病情穩(wěn)定3例，占7.89%;病情加重2例，占5.26%。

3 討 論

3.1 從肺痹論治，補(bǔ)腎納氣 肺纖維化臨床上主要表現(xiàn)為干咳、進(jìn)行性呼吸困難，活動(dòng)后加重，而大量中醫(yī)文獻(xiàn)中有關(guān)病狀的描述見(jiàn)于“肺痿”“肺痹”“喘證”“咳嗽”“肺脹”等疾病，現(xiàn)代研究亦認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化屬“肺痹”范圍［6］。肺寒是肺纖維化重要的病因，引起肺的宣發(fā)功能失調(diào)而有肺痹的表現(xiàn)。若腎氣衰弱，攝納無(wú)力，則肺失宣發(fā)，吸入之清氣不能下納于腎，出現(xiàn)動(dòng)輒氣喘、呼多吸少等癥狀［7］。而肺腎同源、金水相生，治療上就應(yīng)酌情選用巴戟天、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、胡蘆巴、菟絲子等溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品驅(qū)除肺寒。巴戟天、淫羊藿、菟絲子［8］均味甘、辛，性溫，歸腎、肝經(jīng)，補(bǔ)腎壯陽(yáng)、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕，現(xiàn)代藥理學(xué)證明其有明顯的促腎上腺皮質(zhì)激素作用，能增強(qiáng)下丘腦－垂體－性腺軸的分泌功能，對(duì)機(jī)體免疫功能有雙向調(diào)節(jié)作用。補(bǔ)骨脂味辛、苦、澀，性溫，歸腎、脾、肺經(jīng)，溫補(bǔ)腎脾、固精平喘;現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)和血液系統(tǒng)，促進(jìn)骨髓造血，增強(qiáng)免疫和內(nèi)分泌功能，對(duì)哮喘有明顯的拮抗作用、升白細(xì)胞作用。而胡蘆巴味苦，性溫，歸腎經(jīng)，有溫腎陽(yáng)之功。

肺纖維化屬本虛標(biāo)實(shí)。標(biāo)在肺，屬上焦;本在腎，屬下焦。治療上要標(biāo)本同治，在治療標(biāo)證的同時(shí)，要加用補(bǔ)腎之品治本。陰虛患者亦可加用南沙參、五味子滋補(bǔ)肝腎。南沙參味甘、微苦，性微寒，歸肺、胃經(jīng)，養(yǎng)陰生津、化痰。五味子味酸、甘，性溫，歸肺、心、脾、腎經(jīng)，斂肺滋腎、固精、寧心安神?，F(xiàn)代藥理研究表明:五味子與南沙參能增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能和機(jī)體對(duì)非特異性刺激的防御能力;并且五味子可以抗氧化，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)各級(jí)中樞均有興奮作用，對(duì)呼吸系統(tǒng)有興奮、鎮(zhèn)咳和祛痰作用。

3.2 從陰絡(luò)論治，祛邪通絡(luò) 《內(nèi)經(jīng)》中首次論述了絡(luò)脈和絡(luò)病，葉天士又發(fā)展了絡(luò)病學(xué)說(shuō)，提出“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。絡(luò)病學(xué)理論認(rèn)為久病入絡(luò)，易入難出，盤(pán)踞臟腑;絡(luò)氣郁滯，氣化失常;肺臟之陰絡(luò)脈阻滯，氣血津液敷布失常，停聚為痰，氣滯血瘀。根據(jù)“絡(luò)以通為用”的治療原則，應(yīng)首先選用搜風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀之蟲(chóng)類藥，如蟬蛻、僵蠶、地龍、全蝎。味甘性寒，歸肺、肝經(jīng)，疏風(fēng)利咽，明目退翳，息風(fēng)止痙。僵蠶味咸、辛，性平，歸肝、肺、胃經(jīng)，息風(fēng)止痙、祛風(fēng)通絡(luò)。地龍味咸性寒，歸經(jīng)肝、肺、脾、膀胱經(jīng)，清熱、息風(fēng)、通絡(luò)、平喘、利尿。全蝎味辛性平，歸肝經(jīng)，息風(fēng)止痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛。現(xiàn)代藥理研究提示:蟬蛻、僵蠶、地龍、全蝎均有鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用;僵蠶、地龍、全蝎還有抗凝、抗腫瘤、抑菌作用;僵蠶、全蝎有抗血栓、促纖溶活性作用。治療中其次選用辛藥通絡(luò)的藥物，如郁金、降香、麻黃等。麻黃辛溫通絡(luò)，外通玄府，上宣肺氣，下通三焦水道，尤善深入臟腑經(jīng)絡(luò)通絡(luò)祛邪;現(xiàn)代藥理研究有鎮(zhèn)痛、抗炎、免疫調(diào)節(jié)、神經(jīng)中樞抑制作用。

3.3 從氣化(升降)論治，調(diào)整氣機(jī) 肺主氣，其正常宣發(fā)肅降功能，有賴于脾胃健運(yùn)不息、升降適度，肝木疏泄通暢［9］。若升降失調(diào)，上為喘滿咳逆、惡心嘔吐，下為腹脹滿、大便秘結(jié)、飧泄不止。故使氣機(jī)調(diào)暢、氣的升降出入運(yùn)動(dòng)正常才是人體生命活動(dòng)的根本。治療肺纖維化采用名方“升降散”中，升降搭配用藥之妙法，選用蟬蛻和僵蠶，調(diào)理氣機(jī)，妙在蟬蛻飲而不食升清，僵蟲(chóng)食而不飲降濁，二者合用達(dá)到升清降濁的目的。加入桔梗和枳殼、郁金和降香、麻黃和白果這幾組藥對(duì)一升一降，達(dá)到通暢氣機(jī)的作用。其中桔梗味苦、辛，性平，歸肺經(jīng)，宣肺祛痰，又性主上行，能載藥上行。枳殼味苦、辛、酸，性微寒，歸脾經(jīng)，理氣寬中、化痰。郁金味辛、苦，性寒，歸肝、膽、心經(jīng)，活血行氣，解郁開(kāi)竅;現(xiàn)代藥理分析有保護(hù)肝細(xì)胞、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、抑制肝細(xì)胞纖維化的作用，能降低全血黏度，抑制血小板聚集，降低血漿纖維蛋白含量，對(duì)多種細(xì)菌有抑制作用。降香辛溫，歸肝、脾經(jīng)，化瘀理氣，其性主降，能降氣辟穢，和中止嘔;現(xiàn)代藥理分析有抗血栓、抗凝作用。同時(shí)，要注意調(diào)護(hù)脾胃的氣機(jī)。脾胃屬土，居中央，主四時(shí)，養(yǎng)四臟，斡旋四臟之氣的升降運(yùn)動(dòng)，因而脾氣升則肝腎之氣升，胃氣降則心肺之氣降。

3.4 從上焦論治，藥宜輕揚(yáng) 肺纖維化的病位在肺，而肺為華蓋，居高位，覆蓋于五臟六腑之上，治療用藥時(shí)，藥物的藥性、歸經(jīng)及功能應(yīng)具有輕揚(yáng)上浮之性。正是“治上焦如羽，非輕不舉”之廣義，因上焦其位居高，用藥多取輕清上浮，如羽毛之輕揚(yáng)，才能上達(dá)上焦，藥不宜苦重，只要用輕清發(fā)散之品即可。藥物主要用其葉如桑葉、枇杷葉、荷葉、蘇葉、薄荷葉、竹葉等，花如菊花、金銀花、辛夷花等有升浮之性的藥品，達(dá)到宣發(fā)肺氣、暢達(dá)氣機(jī)的目的。

總之，中藥采用補(bǔ)腎通絡(luò)法是治療肺纖維化的有效方法之一。

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