連續(xù)性血液凈化技術(shù)在重?；颊邠尵戎械膽?yīng)用

孫冰峰，付 強(qiáng)，唐元明，張 莉，唐漭明，茍 峰，柳 林，柳 建，王麗娜，谷宗領(lǐng)，劉 敏，葛金鳳

(水城礦業(yè)集團(tuán)公司總醫(yī)院，貴州六盤水 553000)

機(jī)械通氣、營養(yǎng)支持、連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重要的技術(shù)支持手段。目前，CBP臨床應(yīng)用范圍已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出腎臟病的領(lǐng)域，從全身炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、多器官功能障礙(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)到自身免疫性疾病、肝性腦病、藥物及毒物中毒以及嚴(yán)重心衰等，CBP逐漸由單純的腎臟替代發(fā)展到穩(wěn)定血流動力學(xué)、保證營養(yǎng)支持、多臟器功能支持等領(lǐng)域［1］，能有效降低病死率［2］?，F(xiàn)就CBP在重危患者搶救中的應(yīng)用綜述如下。

1 血液凈化設(shè)備

現(xiàn)代血液凈化設(shè)備由血泵、管道連接、濾器、空氣捕獲器、容量控制系統(tǒng)、參數(shù)控制系統(tǒng)構(gòu)成，在操作上具備以下優(yōu)勢:①清除組織間隙及機(jī)體過多水分，保障血流動力學(xué)穩(wěn)定。CBP利用超濾的原理連續(xù)、緩慢清除體內(nèi)過多的水分，提高血漿膠體滲透壓，且由于置換液內(nèi)Na+水平接近生理內(nèi)環(huán)境水平(143 mmol/L)，使患者細(xì)胞外鈉較細(xì)胞內(nèi)鈉水平高，帶動水從細(xì)胞內(nèi)移至細(xì)胞外，從而使組織間隙及外周部位的水腫改善，而不引起有效循環(huán)血量的下降。②清除炎癥介質(zhì)及溶質(zhì)，維持免疫平衡，進(jìn)行多臟器功能支持。CBP通過吸附、對流、彌散等方式可以非選擇性清除促炎介質(zhì)及抗炎介質(zhì)，改善預(yù)后［3］。CBP濾器半透膜的溶質(zhì)分子量截流點(diǎn)可達(dá)50×103，多數(shù)中小分子物質(zhì)可被濾出，包括細(xì)胞因子、活化的補(bǔ)體成分、β2－微球蛋白、甲狀旁腺激素、尿素氮、肌酐、胍類等小分子溶質(zhì)。③按需提供營養(yǎng)支持及藥物治療。CBP克服了傳統(tǒng)的透析治療對體液平衡的影響和對熱量攝入的限制，能滿足大量液體的攝入，有利于高營養(yǎng)支持治療。劉大為教授［4］曾指出CBP治療營養(yǎng)狀況可使能量攝取與消耗的比例由(13.3±14.7)%改變?yōu)?111.2±16.3)%(P＜0.05)，明顯改善重?；颊叩臓I養(yǎng)狀況。

2 CBP對機(jī)體臟器支持及進(jìn)展

2.1 腎臟支持 2004年急性透析質(zhì)量指南(ADIQ)專家小組提出了AKI/RIFLE標(biāo)準(zhǔn):腎功能障礙的危險(xiǎn)(risk of renal dysfunction，R)、腎 損 傷 (injurytothe kidney，I)、腎功能衰竭(failure of kidney function，F(xiàn))、腎功能喪失(loss of kidneyFunction，L)、終末期腎病(end－stage kidney disease，E)，統(tǒng)一了急性腎損傷(acute kidney injnry，AKI)的診斷和分級標(biāo)準(zhǔn)［5］，并將AKI分為1期、2期、3期以對應(yīng)RIFLE分期中的R期、I期、F期，使得AKI的國際研究成為可能。一份20個(gè)ICU共91 254例重?；颊呓y(tǒng)計(jì)顯示，入住ICU后24 h內(nèi)AKI發(fā)生率可達(dá)5.2%，且每年以2.8%的速率增加［6］，其住院病死率可達(dá) 29.6%［7］。加拿大 120 123例ICU腎衰患者依據(jù)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)的多中心評估結(jié)果顯示死亡率分別為Risk期17.9%，Injury期27.7%，F(xiàn)ailure期33.2%［8］。另一份 ICU內(nèi)8 152例患者中AKI的匯總分析說明RIFLE分級的Failure階段30 d死亡率高達(dá)57.9%，遠(yuǎn)高于 Risk(23.5%)及 Injury(22.0%)階段［9］，提示RIFLE分級標(biāo)準(zhǔn)對急性腎衰竭患者的CBP啟動時(shí)機(jī)及判斷預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義。

2.2 非腎臟領(lǐng)域

2.2.1 肺CBP改善肺組織氧合的機(jī)理 其機(jī)理可能如下:①通過有效清除血液循環(huán)中的炎性介質(zhì)，改善機(jī)體及肺部的炎癥反應(yīng)，減輕肺間質(zhì)水腫。ARDS發(fā)生的早期，機(jī)體單核巨噬細(xì)胞被激活并釋放腫瘤壞死因子α(TNF－α)、白細(xì)胞介素1(IL－1)、白細(xì)胞介素6(IL－6)等促炎癥因子損傷上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，擴(kuò)大肺泡動脈氧梯度和促進(jìn)間質(zhì)性肺水腫［10］。②水腫減輕后外周組織氧合改善，氣體彌散距離縮短，攜氧能力增強(qiáng)。CBP開始治療后4 h經(jīng)皮氧飽和度可以迅速升高，并保持穩(wěn)定，而氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)可于治療2 h后逐漸升高［11］。

2.2.2 循環(huán)CVVH利用超濾的原理 清除組織間隙過多的水分，使機(jī)體水腫改善，減輕心臟容量負(fù)荷，降低左室舒張末壓，增加冠狀動脈血流，使心輸出量增加。動物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)CBP可使內(nèi)毒素休克狗的平均動脈壓、心輸出量升高，左室射血分?jǐn)?shù)增加［12］，Marenzi等［14］研究顯示CBP過程中平均右心房壓、肺動脈壓和肺毛楔壓降低，治療結(jié)束時(shí)和結(jié)束24 h后心臟每搏輸出量增加，而心率和全身血管阻力不變［13］，這與CBP減輕心肌細(xì)胞水腫、清除循環(huán)中的心肌抑制因子，使starling曲線最佳化有關(guān)。

2.2.3 肝臟 當(dāng)出現(xiàn)肝功能受損時(shí)，由肝臟代謝的各種水溶性和非水溶性毒素蓄積，可出現(xiàn)肝性腦病，加重MODS的惡化。CBP可持續(xù)清除患者體內(nèi)血氨及硫醇、游離脂肪酸及中分子物質(zhì)，調(diào)整支/芳氨基酸比值，增加腦脊液中環(huán)磷酸腺苷含量，改善腦內(nèi)能量代謝，減輕腦組織水腫，降低顱內(nèi)壓［15］。CBP治療肝衰并高膽紅素血癥患者12 h后檢測血清TBIL、DBIL及IBIL可下降(10.4±4.2)%、(10.0±6.3)%及(10.1±7.5)%［16］，血液灌流(hemoperfusion，HP)每根吸附柱可使血漿總膽紅素下降29%［17］，而血漿置換后膽紅素降低接近 50%［18］。雙重濾過血漿凈化(double filtration plasmapheresis，DFPP)可以選擇性將血液中白蛋白及其結(jié)合毒素濾出，清除蛋白結(jié)合毒素［19］。

2.2.4 調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿紊亂 對臨床治療棘手的電解質(zhì)紊亂，可通過CBP的技術(shù)優(yōu)勢進(jìn)行治療。季大璽等［20］認(rèn)為低鈉血癥上升速度6 h內(nèi)＜12.5 mmol/L，對腎衰、心衰、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀性低鈉血癥應(yīng)優(yōu)先考慮CBP治療提升血鈉。Stems等［21］建議有昏迷癥狀者糾正血鈉的速度可達(dá)2 mmol/(L·h)，但開始數(shù)小時(shí)不能超過6 mmol/(L·h)，24 h內(nèi)不超過12 mmol/L。Ross等［22］建議透析液鈉水平不超過血清鈉水平15～20 mmol/L。對高鈉血癥患者Lee等［23］提出血鈉下降速度 ＜12 mmol/L。McDonnel等［24］研究證實(shí)，緩慢有效的血鈉降低——血鈉糾正速度為0.96 mmol/(L·h)——可以同時(shí)改善患者血流動力學(xué)、氧合指數(shù)及APPECHEⅡ評分。高鉀狀況下血透清除血鉀速率為 70～150 mmol/次，對于均值6.01 mmol/L的高鉀，王慶等［25］報(bào)道 CBP治療4 h后血鉀可降至正常范圍，且此后4 h內(nèi)血鉀一直維持在4.2 mmol/L左右。

2.2.5 膿毒血癥 在膿毒血癥的系統(tǒng)治療方案中，血液凈化一直是爭論的焦點(diǎn)。有些研究者主張當(dāng)患者處于SIRS狀況時(shí)，一旦可能出現(xiàn)MODS跡象，即可行CBP治療［26］。AKI專家共識小組建議在AKIⅡ期行CBP 治療，可改善腎功能及預(yù)后［5］。Naran 等［27］的回顧性研究提示如果出現(xiàn)5～6個(gè)臟器功能障礙時(shí)，即使進(jìn)行CBP治療效果也不佳。130例AKI合并重癥感染的患者按照尿素氮是否大于35.70 mmol/L分組，結(jié)果表明早期行連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)組 (平 均 尿 素 氮23.56 mmol/L)比晚期治療組(平均尿素氮48.91 mmol/L)能夠明顯降低患者的14 d、28 d、365 d的病死率［28］。AKI患者血肌酐≤309 mmol/L時(shí)接受CRRT治療，其療效顯著好于血肌酐＞309 mmoL/L接受CRRT的患者［29］。如以ICU接受危重患者時(shí)間作為評判標(biāo)準(zhǔn)，晚期啟動CRRT組(大于5 d)較早期啟動組(小于2 d)總是伴隨更長的住院時(shí)間、CRRT時(shí)間及更高的血透依賴［29］?？梢姛o論從“分期”還是“分時(shí)”的追蹤效果來看，均主張“早期”干預(yù)。

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