后路單開(kāi)門(mén)鉚釘內(nèi)固定治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效分析

劉 帥， 黃衛(wèi)民， 高小亮， 李 磊

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院脊柱外科， 烏魯木齊 830002)

后路手術(shù)是公認(rèn)的治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的有效的手術(shù)方式[1]，而后路單開(kāi)門(mén)是最常采用的術(shù)式，其可解除脊髓的壓迫，改善神經(jīng)系統(tǒng)功能，但該手術(shù)其軟性門(mén)軸固定導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)的頸部疼痛不適、活動(dòng)受限的“軸性癥狀”及術(shù)后發(fā)生再關(guān)門(mén)等問(wèn)題，一直困擾著廣大臨床醫(yī)生。為此本研究設(shè)計(jì)了應(yīng)用鉚釘內(nèi)固定的改良手術(shù)方式，新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院于2011年1月-2013年3月應(yīng)用該術(shù)式治療多節(jié)段脊髓型頸椎病25例，取得了出血少、花費(fèi)低、損傷小、術(shù)后并發(fā)癥低的滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院脊柱外科于2011年1月-2013年3月應(yīng)用頸椎后路單開(kāi)門(mén)鉚釘內(nèi)固定治療多節(jié)段脊髓型頸椎病獲得隨訪的25例患者。所有患者均為初次手術(shù)，無(wú)外傷、腫瘤。術(shù)前頸椎側(cè)位X線片示頸椎生理曲度存在，過(guò)伸過(guò)屈位X線片排除明顯不穩(wěn)表現(xiàn)，MRI示20例伴有3個(gè)節(jié)段頸脊髓受壓，5例伴有3個(gè)以上節(jié)段受壓；開(kāi)門(mén)側(cè)均為癥狀相對(duì)較嚴(yán)重的一側(cè)，減壓節(jié)段均取C3～C7節(jié)段，錨定部位均為C3、5、7側(cè)塊。隨訪方式為電話隨訪及門(mén)診復(fù)查，術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，平均20.3個(gè)月。

1.2手術(shù)方法所有患者均采取全身麻醉，俯臥位，氣管插管，頭部用頭圈墊起，避免眼部受壓，保證氣管通氣順暢，用寬膠帶將上肢稍向尾部牽拉，固定于遠(yuǎn)端，頸部適當(dāng)前屈。常規(guī)消毒、鋪巾，用巾鉗或貼膜固定。采取頸椎后正中切口，逐層切開(kāi)皮膚、項(xiàng)韌帶、深部組織,直至棘突，盡量避免損傷血供豐富的肌肉組織，按照從尾端向頭端的順序顯露棘突,用骨刀沿椎板向兩側(cè)緩慢剝離椎旁肌肉，完全顯露C2～T1棘突、兩側(cè)椎板及門(mén)軸側(cè)側(cè)塊，保留棘間韌帶及C2棘突上肌肉附著點(diǎn)，咬除C6、7 棘突尖端，并于 C3、5、7 棘突基底部打孔備用。先在C3、5、7門(mén)軸側(cè)側(cè)塊置入直徑2 mm、長(zhǎng)度10 mm的帶線鉚釘。按Magerl法：進(jìn)釘點(diǎn)為側(cè)塊中心偏內(nèi)、偏上各2.5 mm處，置入方向向頭端傾門(mén)軸一側(cè)保留內(nèi)層骨皮質(zhì)，另一側(cè)咬除椎板全層作為開(kāi)門(mén)側(cè)，將絲線一端固定于鉚釘上，另一端穿過(guò)棘突根部預(yù)留孔，緩慢掀起開(kāi)門(mén)椎板，分離軟組織，抬起椎板約30°，使門(mén)軸側(cè)“V”形槽閉合，拉緊絲線并打結(jié)固定,使椎板維持開(kāi)門(mén)狀態(tài)。清理硬膜與椎板間碎骨片及軟組織，止血，生理鹽水沖洗切口，開(kāi)門(mén)側(cè)放置引流管1根，逐層縫合肌層、皮下和皮膚。

1.3術(shù)后治療及處理手術(shù)后靜脈給予20%甘露醇、地塞米松10 mg，持續(xù)3 d；術(shù)后48 h，傷口引流量減少時(shí)拔除引流管。引流管拔除后取半臥位，鼓勵(lì)患者咳痰，術(shù)后3 d佩戴頸托、支具后下地行走，術(shù)后10 d拆線。一般情況平穩(wěn)后，囑患者加強(qiáng)頸部及下肢功能恢復(fù)。術(shù)后常規(guī)行X線檢查，查看內(nèi)固定情況。

1.4臨床療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)所有患者術(shù)前術(shù)后末次隨訪均采用日本整形外科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分， 以JOA評(píng)分改善率(%)=[(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(17-術(shù)前評(píng)分)×100%]評(píng)價(jià)術(shù)后神經(jīng)功能改善情況；采用頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)評(píng)估患者手術(shù)前后,隨訪期間的工作與生活改善情況。計(jì)分方法：頸椎功能受損指數(shù)(%)=(總分)/(受試對(duì)象完成的項(xiàng)目數(shù)×5)×100%,分?jǐn)?shù)越高表明功能障礙程度越重,0%～20%表示輕度功能障礙，21%～40%表示中度功能障礙，41%～60%表示重度功能障礙，61%～80%表示極重度功能障礙，81%～100%表示完全功能障礙或應(yīng)詳細(xì)檢查受試對(duì)象有無(wú)夸大癥狀。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,各組數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布和方差齊性的資料用配對(duì)t檢驗(yàn)分析，不符合正態(tài)分布或方差齊性的資料用秩和檢驗(yàn)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1一般情況25例患者手術(shù)時(shí)間為(80±25) min，術(shù)中出血量為(190±60) mL。術(shù)中開(kāi)門(mén)操作及側(cè)塊鉚釘置入順利，未出現(xiàn)脊髓、硬膜損傷、腦脊液漏及門(mén)軸側(cè)斷裂等情況，術(shù)后切口愈合良好，均為甲級(jí)愈合，無(wú)感染等并發(fā)癥，術(shù)后無(wú)脊髓、神經(jīng)根及椎動(dòng)脈損傷的表現(xiàn)，無(wú)鉚釘置入引起的炎性排異反應(yīng)，12 d 左右拆線出院，未出現(xiàn)C5神經(jīng)根癥狀。

2.2JOA評(píng)分25例患者術(shù)后末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分為(12.84±0.85)分，優(yōu)于術(shù)前JOA評(píng)分(7.48±0.53)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后改善率為(56.3±0.81)%。

2.3NDI評(píng)分25例患者術(shù)后末次隨訪時(shí)NDI評(píng)分為(46.4±2.2)分，明顯小于術(shù)前NDI評(píng)分(62.5±4.1)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明手術(shù)后患者的生活、工作情況得以改善。

3 討論

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)最早是由Brain等[2]于1952年首先報(bào)道的，指由頸椎間盤(pán)或椎間關(guān)節(jié)退變、頸椎骨與軟組織繼發(fā)性病理改變，加上劇烈的運(yùn)動(dòng)或長(zhǎng)期的不良姿勢(shì)等動(dòng)態(tài)因素的影響，對(duì)供應(yīng)脊髓的血管及脊髓造成壓迫，這種壓迫可以是急性的，也可以是慢性的，繼而影響脊髓功能，出現(xiàn)不同程度的脊髓功能障礙?；颊咄鶗?huì)出現(xiàn)比較嚴(yán)重的臨床癥狀，對(duì)患者的生活和工作造成較大的影響，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。

頸椎病手術(shù)的入路及術(shù)式的選擇要綜合多方面的因素，要綜合不同手術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、多年養(yǎng)成的手術(shù)方式及患者的身體情況、經(jīng)濟(jì)能力選擇合適的手術(shù)方式。主要致病因素為椎間盤(pán)突出的3個(gè)節(jié)段以下的脊髓型頸椎病，Epstein[3]與Geck等[4]認(rèn)為非融合術(shù)式或經(jīng)前路椎間盤(pán)切除及椎體間植骨融合較為合適；頸椎后路手術(shù)多應(yīng)用3個(gè)及3個(gè)節(jié)段以上的多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出，但仍存在一定爭(zhēng)議[5]。對(duì)于CSM合并椎管狹窄等前后均受壓的患者，單純采用前路減壓，會(huì)出現(xiàn)減壓范圍不夠、不徹底、易復(fù)發(fā)甚至手術(shù)失敗等問(wèn)題；單純行后路減壓又不能徹底解除前方的壓迫，故通常采用前后路聯(lián)合手術(shù)。但不管采用何種術(shù)式，手術(shù)治療的目的是盡早去除脊髓壓迫，牢固內(nèi)固定，穩(wěn)定頸椎序列，恢復(fù)、擴(kuò)大椎管容量和形態(tài)，有效維持減壓，阻止病情進(jìn)一步發(fā)展，恢復(fù)脊髓功能[6]。

避免軸性癥狀及再關(guān)門(mén)的發(fā)生，促使臨床上不斷改進(jìn)手術(shù)方式的主要的目的：(1)將“軟性”門(mén)軸固定變?yōu)椤皠傂浴遍T(mén)軸固定，避免再關(guān)門(mén)的發(fā)生，早期進(jìn)行功能鍛煉。(2)避免對(duì)小關(guān)節(jié)囊及周?chē)M織的慢性刺激，盡可能多地保留頸部肌肉及韌帶復(fù)合體，以免損傷頸神經(jīng)后支，從而降低軸性癥狀的發(fā)生率。

本組病例利用直徑2 mm、長(zhǎng)度10 mm的帶線鉚釘置入側(cè)塊，可減少椎旁肌的剝離，保留頸部功能，減少術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生，避免再關(guān)門(mén)的發(fā)生，25例手術(shù)患者中僅有3例存在頸部疼痛、僵硬及活動(dòng)受限，隨訪12～36個(gè)月未見(jiàn)再關(guān)門(mén)現(xiàn)象的發(fā)生，術(shù)后復(fù)查X線可見(jiàn)鉸鏈側(cè)骨性愈合良好，開(kāi)門(mén)角度維持較好。

本研究認(rèn)為取得滿(mǎn)意的臨床療效，臨床上應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，X線片顯示頸椎生理曲度均存在，動(dòng)力位X線片無(wú)明顯頸椎不穩(wěn)；(2)開(kāi)門(mén)時(shí)盡可能保持各椎板間黃韌帶及棘突間韌帶的完整性；(3)避免術(shù)中過(guò)度剝離棘旁軟組織，顯露范圍可供操作即可；(4)合適的開(kāi)門(mén)角度，控制在15～30°[9]；(5)術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練，2 w即開(kāi)始適當(dāng)功能鍛煉[10]。

總之，后路單開(kāi)門(mén)鉚釘內(nèi)固定是治療多階段脊髓型頸椎病的一種有效方法，能改善患者神經(jīng)癥狀，提高頸椎活動(dòng)度，能有效減少術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生，短期療效較滿(mǎn)意，長(zhǎng)期療效尚待考證。

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