系統(tǒng)化整體護理模式在癌痛規(guī)范化治療示范病房中的應(yīng)用

楊豐華，劉書哲，任紅艷

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、河南省腫瘤醫(yī)院癌痛規(guī)范化示范病房，河南鄭州450008)

系統(tǒng)化整體護理模式在癌痛規(guī)范化治療示范病房中的應(yīng)用

楊豐華，劉書哲，任紅艷

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、河南省腫瘤醫(yī)院癌痛規(guī)范化示范病房，河南鄭州450008)

系統(tǒng)化整體護理癌痛規(guī)范化治療示范病房

疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量［1］。60%癌癥患者遭受疼痛折磨，為有效加強疼痛管理，衛(wèi)生部醫(yī)政司決定從2011年至2013年，在全國范圍內(nèi)創(chuàng)建150個癌痛規(guī)范化治療示范病房，以最大限度提高癌痛患者生活質(zhì)量［2］。在癌痛規(guī)范化治療示范病房建設(shè)中護理工作者的作用不容忽視。系統(tǒng)化整體護理是一種護理理念，是以現(xiàn)代護理觀為指導(dǎo)，以護理程序為核心，將臨床護理和護理管理的各個環(huán)節(jié)系統(tǒng)化的工作模式［3］。其核心是圍繞患者這個中心，按照護理程序，對患者進行系統(tǒng)的軀體和心理的整體護理，其適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的需要，適應(yīng)人們對疾病護理的需要，適應(yīng)社會的需要，近年來，系統(tǒng)化整體護理模式作為一種全新的護理觀念和臨床實踐在我國大力推廣，但是系統(tǒng)化整體護理模式在示范病房建設(shè)中的應(yīng)用，在國內(nèi)目前尚缺乏系統(tǒng)的研究?，F(xiàn)對我科2012年1月至2012年10月收治的102例癌痛患者分別給予不同護理模式護理，探討在癌痛規(guī)范化治療示范病房中對癌痛患者實施系統(tǒng)化整體護理模式的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:1)有病理學(xué)或細胞學(xué)診斷依據(jù)確診的癌癥患者;2)選取本科常見的癌癥類型:胃癌、乳腺癌、肺癌、結(jié)腸癌、婦科腫瘤;3)已知病情且臨床評估其存活期在半年以上;4)年齡在20歲以上，性別不限，有小學(xué)以上文化程度;5)簽署知情同意書。結(jié)果2012年1月至2012年10月共納入102例癌痛患者，其中男64例，女38例;年齡32～68歲，中位年齡55歲;胃癌26例，乳腺癌16例，肺癌22例，結(jié)腸癌20例，婦科腫瘤18例。102例共均分成2組，且2組患者年齡、性別、疾病分期方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 觀察組:對51例癌痛患者實施責任制整體護理模式，制定健康教育路徑;對照組:對51例癌痛患者實施傳統(tǒng)護理模式。

1.2.1 準備工作 組織護士學(xué)習(xí)系統(tǒng)化整體護理模式，學(xué)習(xí)癌痛規(guī)范化治療示范病房相關(guān)材料及疼痛管理知識，針對我科癌痛規(guī)范化治療示范病區(qū)的特點，制定疼痛護理流程，統(tǒng)一規(guī)劃，調(diào)整工作模式，實行護士分層管理，轉(zhuǎn)變觀念。把護理人員分為2個護理責任小組，每組設(shè)組長1名，由組長負責病區(qū)1/2患者的管理，2組工作責任分工細化，目標明確，根據(jù)工作能力，個人特長和資質(zhì)分管不同病情的患者，既分工明確又相互合作。護理人員從思想上轉(zhuǎn)變觀念，提高服務(wù)意識和自覺性，服務(wù)水平與護理質(zhì)量在原有的基礎(chǔ)上有進一步提高。

1.2.2 系統(tǒng)化整體護理程序在癌痛規(guī)范化治療示范病房中的運用 系統(tǒng)化整體護理要求護理人員將健康教育貫穿于護理操作的全過程［4］，從患者入院開始全程宣教，在入院24 h內(nèi)制訂出護理計劃，做出護理診斷、護理目標及護理措施，落實護理措施，及時進行效果評價。工作中實行分組包干、分床到護、責任到人、相互協(xié)作，護士工作積極性與主動性大大提高，進行彈性排班，加強晨、晚、午間護理人員，為危重患者、生活不能自理患者及癌痛患者進行生活護理。然后向患者詳細介紹疾病診斷、進展、預(yù)后、并發(fā)癥及注意事項，及時征求患者、護士、醫(yī)生的建議，不斷加以修改、補充和完善。系統(tǒng)化整體護理的開展，加強了護士的責任感，從要我干轉(zhuǎn)變?yōu)槲乙桑瑢τ诨颊叩牟∏?、用藥及心理變化都能掌握，注重臨床健康宣教，將藥物作用及毒副反應(yīng)及時告知患者并有效預(yù)防毒副反應(yīng)的發(fā)生，縮短平均住院時間。

1.2.2.1 入院篩查、健康教育 新患者入院后，實施標準疼痛護理操作流程，由責任護士熱情接診，通知醫(yī)生，安排患者住院，對患者進行疼痛篩查，避免漏診，介紹入院須知，對于疼痛患者8 h內(nèi)完成疼痛篩查，首次評估疼痛，進行入院宣教，并與醫(yī)生共同完成對患者的初次疼痛評估，根據(jù)患者的年齡、性別、基本病情、既往疼痛史、現(xiàn)疼痛情況以及患者的理解和表達能力，選擇合適的疼痛評估方法與工具，評估患者疼痛的部位、持續(xù)時間、疼痛程度及性質(zhì)，是否曾使用止痛藥，了解用藥后的效果并觀察疼痛伴隨的癥狀。按照疼痛患者護理操作流程對患者進行全程護理，對于無痛的患者在治療過程中進一步后續(xù)評估篩查。

1.2.2.2 疼痛評估 癌痛評估是合理、有效進行止痛治療的前提。癌癥疼痛評估應(yīng)當遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則［2］。1)每例患者對疼痛的反應(yīng)都不一樣，有的患者意志比較堅強，對疼痛的耐受力較強，表情上并沒有表現(xiàn)出來，而有的患者則由于心理上對自己的病情感到悲哀和恐懼，雖然并不是很疼，卻表現(xiàn)出非常疼痛的樣子，如果護士不能及時準確地判斷出疼痛的程度，就會影響到患者的治療效果。因此，護士應(yīng)主動詢問患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，耐心地傾聽患者的主訴，認真評估疼痛的原因、部位及程度并進行相應(yīng)的病歷記錄。癌痛的量化評估原則是指用疼痛程度評估量表等量化標準來評估患者疼痛主觀感受程度，重點評估最近24 h內(nèi)患者最嚴重和最輕的疼痛程度及平時疼痛程度，可采用主述疼痛分級法、視覺模擬疼痛分級法和數(shù)字分級法［5］，全面評估及詳細記錄疼痛發(fā)生的時間、程度、持續(xù)時間、解剖部位等;2)對疼痛難以忍受卻無法訴說或不能確切表達的危重患者、小兒及老年患者，我們通過仔細觀察他們的表情并進行全面分析，評估出患者疼痛的程度，常用面部表情疼痛評分量表法來完成;3)觀察疼痛伴隨癥狀:生命體征、睡眠、飲食、活動等;4)對疼痛的動態(tài)評估是指連續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛變化情況，包括疼痛程度、性質(zhì)變化以及止痛治療的負性影響等。應(yīng)經(jīng)常對疼痛及治療效果進行連續(xù)性評估，以便及時修正護理計劃。

1.2.2.3 癌痛患者常見與疼痛相關(guān)的護理診斷 1)焦慮:與疼痛不能有效緩解有關(guān)，與對死亡的極度恐懼有關(guān);2)疼痛:與機體病變組織缺血、損傷、腫脹等有關(guān)，與化學(xué)藥物損傷有關(guān)，與放療后局部組織損傷有關(guān)，與機體功能喪失有關(guān)，與心理傷殘有關(guān)，與各種侵入性插管有關(guān);3)個人應(yīng)對無效:與缺乏相關(guān)知識有關(guān)，與疼痛有關(guān)，與診斷有關(guān)，與心理上的不健康等因素有關(guān);4)活動無耐力:與疼痛有關(guān)，與全身性虛弱有關(guān);5)自理缺陷:與疼痛不適有關(guān)，與醫(yī)療受限有關(guān); 6)睡眠形態(tài)紊亂:與疼痛有關(guān);7)營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量:與藥物的副作用有關(guān)，與疾病的影響有關(guān)，與心理的影響有關(guān)。

1.2.2.4 制定并實施對疼痛患者的護理計劃 1)健康教育:制定健康教育路徑表(表1)，由責任護士全程負責分管患者的入院宣教、治療措施、病情觀察、特殊檢查、基礎(chǔ)護理、生活護理、心理護理、健康教育、出院指導(dǎo)、隨訪及居家護理指導(dǎo)等工作，實施8 h在崗，24 h負責的整體護理，為患者提供全程、全面、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)、個性化的服務(wù)，響應(yīng)國家衛(wèi)生和計劃生育委員會“夯實基礎(chǔ)護理，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)”衛(wèi)生工作方針，最終達到“患者滿意、醫(yī)護人員滿意、社會滿意”的效果;2)協(xié)助患者舒適臥位，改善治療環(huán)境。適當調(diào)整病床和各種監(jiān)護設(shè)備的位置;必要時適當使用屏風遮擋;對危重患者盡可能單間入住;夜間保證舒適的休息環(huán)境，分散注意力，減輕過分的緊張情緒和疼痛感;3)加強心理護理。及時和患者進行有效溝通，建立起良好護患關(guān)系。操作前耐心做好解釋，使患者有心理準備。特殊患者用特殊的方式進行溝通;4)指導(dǎo)并教會患者使用非藥物止痛的方法，如想像、放松技術(shù)、自我催眠、聽音樂、適當按摩病變部位、物理療法、分散注意力等; 5)執(zhí)行“三階梯止痛原則”，按醫(yī)囑正確使用止痛藥物，并觀察藥物的毒副反應(yīng)。阿片類藥物使用過程中應(yīng)重點觀察有無呼吸抑制、便秘，并及時防治。非阿片類藥物如阿司匹林使用過程中應(yīng)特別觀察有無出血傾向等。在癌痛規(guī)范化治療示范病房中，我們更注重對患者健康宣教后的效果，包括:鼓勵患者主動描述疼痛的程度;忍痛有害無益;多數(shù)癌痛可通過藥物治療有效控制，不宜自行調(diào)整劑量和方案;阿片類藥物在規(guī)范治療時引起成癮極為罕見;治療時要密切觀察療效和藥物的毒副反應(yīng)，隨時調(diào)整治療目標及措施;應(yīng)當定期復(fù)診或隨訪及居家護理注意事項等。

表1 患者住院健康教育路徑表

1.2.2.5 止痛的效果評價與記錄 護士應(yīng)將對疼痛患者的疼痛評估和給予的相應(yīng)措施、處理后的觀察記錄在疼痛護理單、體溫單中。1)收集患者的主訴，仔細觀察其面容與表情，有無呻吟及保護行為等，綜合判斷止痛效果，嚴密觀察藥物療效及毒副反應(yīng)等;2)疼痛干預(yù)后再次評估疼痛情況，使用疼痛控制效果評價法來觀察鎮(zhèn)痛效果，重審護理計劃。對疼痛無明顯減輕的患者，應(yīng)探討目標未實現(xiàn)的原因，提醒醫(yī)生及時處理，對患者疼痛進行重新評估，修改護理計劃，實施護理措施，提高護理質(zhì)量。

1.2.3 效果評價 1)實施系統(tǒng)化整體護理模式后患者對健康教育內(nèi)容的掌握程度:掌握≥80%為掌握，50%～＜80%為基本掌握，＜50%為不掌握。;2)采用自行設(shè)計的滿意度調(diào)查表進行問卷調(diào)查，對護理滿意度≥90%以上為滿意，60%～＜90%為較滿意，＜60%以下為不滿意;3)自行設(shè)計癌痛規(guī)范化治療相關(guān)知識掌握情況調(diào)查問卷，對癌痛規(guī)范化治療的內(nèi)容掌握程度:掌握≥80%為掌握，50%～＜80%為基本掌握，＜50%為不掌握。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用±s表示，組間差異分析用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法，等級資料采用非參數(shù)檢驗的秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

應(yīng)用健康教育路徑表對患者的護理實現(xiàn)程序化，患者健康教育相關(guān)知識水平掌握情況有所提高，觀察組51例中，掌握46例(90.20%)、基本掌握4例(7.84%)、未掌握1例(1.96%);對照組51例中，掌握27例(52.94%)、基本掌握10例(19.61%)、未掌握14例(27.45%)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。隨著系統(tǒng)化整體護理模式在癌痛規(guī)范化治療示范病房中的應(yīng)用，護理水平有了明顯提高，患者對護理服務(wù)態(tài)度和患者的滿意度也有所提高，觀察組51例中，滿意47例(92.16%)、基本滿意3例(5.88%)、不滿意1例(1.96%);對照組51例中，滿意29例(56.86%)、基本滿意12例(23.53%)、不滿意10例 (19.61%)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。同時隨著在癌痛規(guī)范化治療示范病房中實施系統(tǒng)化整體護理模式，普及癌痛治療知識，改變患者對傳統(tǒng)誤區(qū)的認識，使患者對癌痛規(guī)范化治療相關(guān)知識掌握情況也有所改善，觀察組51例中，掌握47例(92.16%)、基本掌握3例(5.88%)、未掌握1例(1.96%);對照組51例中，掌握 31例(60.78%)、基本掌握 10例(19.61%)、未掌握10例(19.61%)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

系統(tǒng)化整體護理是繼責任制護理后的一種新型護理模式。在癌痛規(guī)范化治療示范病房中，護士提高了癌痛規(guī)范化管理水平，服務(wù)態(tài)度明顯改善，整潔的環(huán)境，使患者通過多種宣教方式掌握了癌痛規(guī)范化治療的相關(guān)知識，走出了傳統(tǒng)的癌痛治療誤區(qū)，提高了患者治療依從性，提高了患者的生活質(zhì)量，也大大提高了患者的滿意度，充分肯定了我們開展模式病房的重要性與必要性。

在癌痛規(guī)范化治療示范病房中實施系統(tǒng)化整體護理模式，豐富了示范病房護理的內(nèi)容，重視護士在癌癥疼痛控制中的作用。護士對疼痛患者的處理有規(guī)范化的流程，責任護士負責對疼痛患者從入院到出院，全面、全程、連續(xù)、專業(yè)的個性化優(yōu)質(zhì)服務(wù)，既強化了基礎(chǔ)護理服務(wù)，又強化了專業(yè)技術(shù)服務(wù)，滿足了患者的需求，扎實落實了患者的基礎(chǔ)護理和生活護理工作，最終達到“患者滿意、醫(yī)護人員滿意、社會滿意、政府滿意”的目的，充分體現(xiàn)了護理工作的自身價值與社會價值，進一步促進了醫(yī)院精神文明建設(shè)。

總之，實施系統(tǒng)化整體護理模式提高了各層級護士整體的素質(zhì)，充分調(diào)動了護士的工作熱情。護士職責清晰，護理流程規(guī)范，虛心學(xué)習(xí)，取長補短，充分提高了?？谱o理水平，提高了健康教育、解決問題能力，責任護士負責患者從入院、住院、出院的治療、護理及居家護理的健康指導(dǎo)，對患者的病情、心理狀況做到心中有數(shù)，有針對地及時解決患者實際問題，減少了并發(fā)癥，患者更受益。

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10.3969/j.issn.1673-5412.2014.02.027

R730.6;R473.73

B

1673－5412(2014)02－0162－04

河南省衛(wèi)生廳課題資助項目(編號:201303181)

楊豐華(1979－)，女，主管護師，主要從事腫瘤臨床護理工作。E-mail:ysyfh@126.com

2013－06－15)