慢性腦供血不足患者腦血流量變化與中醫(yī)證候分布的研究※

李楠楠 陳志剛 蔡英麗 周新健 唐嫄 張娜

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院2012級(jí)博士研究生，北京 100078）

慢性腦供血不足（chronic cerebral circulatory insufficiency，CCCI）是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，是缺血性卒中等多種疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，缺血性卒中是在患者長(zhǎng)期CCCI的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，此時(shí)腦血流處于輕度減少階段，在這一時(shí)期腦功能的損傷是可逆的。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（single photon emission computered tomography，SPECT）技術(shù)能夠敏感地發(fā)現(xiàn)腦部的缺血改變，只要腦血流量出現(xiàn)改變，腦血流灌注顯像就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的變化。2012-01—2013-09，我們應(yīng)用SPECT測(cè)定30例CCCI患者的腦血流量，分別與10例缺血性卒中組及10例正常對(duì)照組腦血流量進(jìn)行比較，并探討與CCCI患者相關(guān)的顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄分布情況及中醫(yī)證候分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料全部40例均為北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腦病一科CCCI（30例）及缺血性卒中（10例）住院患者。CCCI組30例，男18例，女12例;年齡55～76歲，平均（69.5±7.38）歲。缺血性卒中組10例，男6例，女4例;年齡56～77歲，平均（72.5±4.2）歲。健康對(duì)照組10例，男5例，女5例;年齡55～77歲，平均（70±6.2）歲。3組受試者年齡、性別構(gòu)成比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 CCCI診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“慢性腦供血不足的診斷與治療”［1］中CCCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①有頭痛、頭暈、頭沉、肢麻等自覺(jué)癥狀，病程呈慢性，可有波動(dòng);②有支持腦動(dòng)脈硬化的表現(xiàn)，如伴有高血壓、眼底動(dòng)脈硬化改變等，或可聞及腦灌注動(dòng)脈的血管雜音;③未見(jiàn)大腦的局灶神經(jīng)體征;④CT或核磁共振（MRI）掃描未見(jiàn)血管性器質(zhì)性腦改變，或僅見(jiàn)微小缺血改變（包括無(wú)癥狀腔隙性腦梗死）;⑤排除其他疾病導(dǎo)致的上述自覺(jué)癥狀;⑥影像學(xué)檢查提示腦灌流動(dòng)脈有閉塞或狹窄改變;⑦年齡＞45歲;⑧腦灌注檢查確認(rèn)腦血流低下。其中①～⑥為必須條件，⑦～⑧為非必要條件。

1.2.1.2 缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“各類(lèi)腦血管病診斷要點(diǎn)”［2］中卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診為缺血性卒中。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制訂的“中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”（試行）［3］中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 SPECT腦灌注顯像檢查所有受試者于入組當(dāng)天采用西門(mén)子公司單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像儀行SPECT腦灌注顯像檢查，并劃定感興趣區(qū)域測(cè)定其局部腦血流量。SPECT腦血流灌注顯像檢測(cè)方法:患者仰臥，關(guān)閉室內(nèi)燈光，保持安靜環(huán)境，5 min后經(jīng)靜脈注射锝［99mTc］雙半胱乙酯注射液（原子高科股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10973053）25 mCi，30 min后行SPECT檢查，采集矩陣128×128，原始數(shù)據(jù)經(jīng)計(jì)算機(jī)濾波反投影法衰減校正、重建，獲得冠狀、橫斷、矢狀3個(gè)斷面的斷層圖像，層厚6 mm。SPECT重建后斷層圖像由2位以上有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師在不了解病史的情況下共同閱片，通過(guò)視覺(jué)觀察腦血流灌注顯像各斷層放射性分布情況。在工作站中勾畫(huà)感興趣區(qū)，CCCI組以與狹窄血管相關(guān)的灌注減低區(qū)作為感興趣區(qū)，缺血性卒中組選擇梗死部位作為感興趣區(qū)，健康對(duì)照組選擇基底節(jié)區(qū)作為感興趣區(qū)，計(jì)算各組感興趣區(qū)內(nèi)平均腦血流量，并選擇能清晰顯示同側(cè)小腦半球的層面，測(cè)量同側(cè)小腦的平均腦血流量，以感興趣區(qū)與同側(cè)小腦的平均腦血流量比值反映該感興趣區(qū)的灌注情況。因?yàn)樾∧X的血流量較其他區(qū)域相對(duì)恒定，所以將小腦的腦血流量作為參照標(biāo)準(zhǔn)，如同側(cè)小腦存在缺血改變時(shí)則與對(duì)側(cè)小腦平均腦血流量比較。

1.4 中醫(yī)證候分析參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ):證候部分》制訂CCCI證候觀察表，選取與CCCI相關(guān)的風(fēng)證［4］、火熱證［4］、痰濁證［4］、血瘀證［4］、氣虛證［4］、血虛證［4］、陰虛證［4］、陽(yáng)虛證［4］、髓虧證［4］，于入組當(dāng)日即對(duì)CCCI組患者行中醫(yī)證候量表評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素方差分析，t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CCCI患者顱內(nèi)外血管狹窄分布情況CCCI組30例患者顱內(nèi)外血管狹窄分布統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果:單純顱外動(dòng)脈狹窄者3例，單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄者9例，顱內(nèi)外動(dòng)脈均受累者18例;單支血管狹窄者10例，多支血管狹窄者20例;單純前循環(huán)動(dòng)脈狹窄者14例，單純后循環(huán)動(dòng)脈狹窄者4例，前后循環(huán)動(dòng)脈均有狹窄者12例;頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段狹窄11支，頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段狹窄25支，大腦前動(dòng)脈狹窄9支，大腦中動(dòng)脈狹窄24支，大腦后動(dòng)脈狹窄8支，椎動(dòng)脈狹窄11支，基底動(dòng)脈狹窄5支，鎖骨下動(dòng)脈狹窄3支，頸總動(dòng)脈狹窄5支。

2.23 組受試者腦血流量比值比較見(jiàn)表1。

表13 組受試者腦血流量比值比較±s

表13 組受試者腦血流量比值比較±s

與健康對(duì)照組比較，*P＜0.05;與缺血性卒中組比較，△P＜0.05

組別n 腦血流量比值CCCI組300.32±0.054＊△缺血性卒中組100.10±0.029*健康對(duì)照組100.52±0.14

由表1可見(jiàn)，CCCI組及缺血性卒中組腦血流量比值與健康對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），均低于健康對(duì)照組;CCCI組腦血流量比值與缺血性卒中組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CCCI組腦血流量比值高于缺血卒中組。CCCI患者平均腦血流量低于正常人而高于缺血性卒中患者。

2.3 CCCI患者中醫(yī)證候分布情況CCCI組30例患者中醫(yī)證候分布統(tǒng)計(jì)結(jié)果:髓虧證30例（100.0%），氣虛證25例（83.3%），陽(yáng)虛證21例（70.0%），痰濁證19例（63.3%），血虛證18例（60.0%），陰虛證4例（13.3%），血瘀證3例（10.0%），風(fēng)證1例（3.3%），火熱證1例（3.3%）。說(shuō)明CCCI的主要中醫(yī)證候表現(xiàn)為髓虧證，多伴有氣虛、陽(yáng)虛、血虛的表現(xiàn)，證屬虛實(shí)夾雜，邪實(shí)主要為痰濁，而風(fēng)證、火熱證、血瘀證及陰虛證較為少見(jiàn)。

3 討論

CCCI是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，有研究表明，80%的老年人有不同程度的CCCI表現(xiàn)，60歲以上的人群中約2/3的人有CCCI［5］，且CCCI是阿爾茨海默?。ˋlzheimer?。?、血管性癡呆、賓斯旺格?。˙inswanger病）、缺血性卒中等多種疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)［6］。但是，在國(guó)內(nèi)及國(guó)際上，CCCI并沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且常與中老年頸椎病、焦慮癥等疾病難以鑒別，因此臨床診斷率及識(shí)別率較低。但是隨著我國(guó)以及全世界范圍內(nèi)老齡化趨勢(shì)的加劇，這一疾病群體卻是不容忽視。因此，需要確定一個(gè)嚴(yán)格且易被廣泛認(rèn)同的診斷標(biāo)準(zhǔn)用以臨床推廣。SPECT腦血流灌注顯像是一種功能性腦顯像技術(shù)，可將腦內(nèi)各部分血流灌注情況進(jìn)行半定量分析。在腦循環(huán)出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，只要腦血流量出現(xiàn)改變，腦血流灌注顯像就會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的改變，主要表現(xiàn)為局部區(qū)域內(nèi)放射性示蹤劑數(shù)量的減低或缺損，但此時(shí)CT、MRI檢查發(fā)現(xiàn)腦組織的形態(tài)學(xué)改變尚不明顯，可無(wú)異常。且SPECT腦血流灌注顯像費(fèi)用不高，可以廣泛應(yīng)用于癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的診斷，了解有無(wú)顱內(nèi)低灌注。因此，對(duì)于未發(fā)生缺血性卒中的腦灌注動(dòng)脈狹窄或閉塞的患者行SPECT檢查測(cè)定其腦血流量，有助于早期對(duì)其進(jìn)行診斷及預(yù)防干預(yù)。

CCCI是處于正常腦血管與發(fā)生缺血性卒中的腦血管之間的一個(gè)可逆性病理階段。由于腦組織本身不具備能量和血液儲(chǔ)備能力，其正常生理功能完全依賴(lài)血液不斷供氧和供給能量。正常腦血流量為50～55 mL/（100 g腦組織·min），當(dāng)腦血流降至約30～40 mL/（100 g腦組織·min）時(shí)，葡萄糖利用及蛋白質(zhì)合成將發(fā)生障礙，此時(shí)神經(jīng)元對(duì)氧和葡萄糖的攝取率增加，氧攝取指數(shù)升高以維持腦的正常生理功能，此階段腦功能輕度受損，但腦實(shí)質(zhì)尚無(wú)損傷，屬于功能性可逆階段。如果引起腦灌注不足的因素持續(xù)存在，血流進(jìn)一步下降至10～25 mL/（100 g腦組織·min）時(shí)，則可出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，細(xì)胞電活動(dòng)衰竭，短時(shí)間內(nèi)不會(huì)出現(xiàn)永久性腦組織壞死，但隨著血流閾降低及持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，可出現(xiàn)組織壞死，此階段可出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)的損害，但短時(shí)間內(nèi)尚可恢復(fù)，屬于損害性可逆階段，即短暫性腦缺血（TIA）發(fā)作期。當(dāng)血流處于8 mL/（100 g腦組織·min）以下時(shí)，可出現(xiàn)細(xì)胞功能衰竭，細(xì)胞死亡，此階段的腦損害是不可逆的，即缺血性卒中階段。本研究結(jié)論也表明，CCCI患者的腦血流量處于健康者與缺血性卒中患者腦血流量之間的輕中度腦血流減少階段，表明CCCI的病理階段就是介于正常腦血管與發(fā)生嚴(yán)重腦血管病之間的一個(gè)病理階段。此階段腦功能的損傷是可逆的，在此階段給予早期、適當(dāng)?shù)母深A(yù)，能夠防止腦血流量進(jìn)一步下降以及腦實(shí)質(zhì)進(jìn)一步損害，并且能夠預(yù)防CCCI進(jìn)一步進(jìn)展至缺血性卒中等嚴(yán)重腦血管病。

CCCI以波動(dòng)性頭暈、頭重、肢體麻木、輕度認(rèn)知功能障礙且無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性定位體征為主要臨床表現(xiàn)，多伴有高血壓或眼底動(dòng)脈硬化，CT、MRI等影像學(xué)檢查未見(jiàn)器質(zhì)性腦部病變，腦循環(huán)檢查確認(rèn)腦血流低下，常由顱內(nèi)外主要?jiǎng)用}狹窄、血管痙攣、血壓改變致血流動(dòng)力學(xué)與血液流變學(xué)異常，血液淤滯而引起微循環(huán)障礙。顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化狹窄和閉塞是CCCI發(fā)生的重要的原因。本研究結(jié)果顯示，CCCI患者單純顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)病率高于單純顱外動(dòng)脈狹窄發(fā)病率，前循環(huán)受累動(dòng)脈以大腦中動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈受累常見(jiàn)，后循環(huán)受累動(dòng)脈以椎動(dòng)脈最常見(jiàn)，這與腦動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位以及缺血性卒中患者顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄好發(fā)情況基本一致，說(shuō)明腦動(dòng)脈粥樣硬化狹窄是CCCI及缺血性卒中重要的發(fā)病因素，也表明CCCI與缺血性卒中具有相同的發(fā)病機(jī)制。

通過(guò)對(duì)CCCI患者的中醫(yī)證候研究發(fā)現(xiàn)，CCCI患者均有髓虧證表現(xiàn)，氣虛證、陽(yáng)虛證、痰濁證及瘀血證也是其主要伴隨癥狀，而火熱證、風(fēng)證、血瘀證、陰虛證在CCCI患者中表現(xiàn)不明顯，表明髓虧是CCCI的主要病機(jī)?！鹅`樞·海論》云“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”，這和CCCI以頭暈、頭昏沉等為主要臨床表現(xiàn)的描述非常相似。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，髓虧病位在腦，但主要責(zé)之于腎，“腎為先天之本，主藏精生髓”，“人始生，先成精，精成而腦髓生”，可見(jiàn)腎精是腦髓生成的物質(zhì)基礎(chǔ)，腦髓虧虛其根本原因在于腎精不足。張景岳提出“無(wú)虛不作眩”，指出眩暈發(fā)病以虛者居多，故謂“虛者居其八九”，而本研究結(jié)果也顯示，CCCI患者均有不同程度的虛證表現(xiàn)，主要包括氣虛、陽(yáng)虛及血虛，提示CCCI以虛為本。63%的CCCI患者可見(jiàn)痰濁之象，這與朱丹溪在《丹溪心法》中提出的“無(wú)痰不作?！毕喾?，提示痰濁也是CCCI發(fā)病的重要病理因素。綜上可知，CCCI的主要病機(jī)為髓海失充，痰濁阻絡(luò)，病屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以氣、血、陽(yáng)虛多見(jiàn)，標(biāo)實(shí)為痰濁，治療應(yīng)以填精生髓、化痰活絡(luò)為法。研究以往的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，缺血性卒中的證候主要包括痰證、風(fēng)證、血瘀證、氣虛證［7-8］，在缺血性卒中的不同時(shí)期，其證候要素不斷變化，但始終以上述4個(gè)證候要素為主，此4個(gè)要素中占主要地位的痰證、氣虛證在CCCI的證候組成中也占有重要的地位，這表明CCCI和缺血性卒中的證候要素在一定程度上具有一致性，也表明CCCI與缺血性卒中在一定程度上具有相同的病機(jī)。

本研究結(jié)果表明，通過(guò)應(yīng)用SPECT腦灌注顯像測(cè)定CCCI患者的腦血流量，發(fā)現(xiàn)CCCI是介于正常腦血流量與缺血性卒中的低腦血流量之間的輕中度腦血流量減少階段;通過(guò)研究CCCI的腦灌注動(dòng)脈狹窄情況發(fā)現(xiàn)，CCCI腦動(dòng)脈狹窄的情況與缺血性卒中腦動(dòng)脈狹窄的情況是基本一致的，表明CCCI與缺血性卒中具有相同的發(fā)病基礎(chǔ);通過(guò)研究CCCI的中醫(yī)證候分布發(fā)現(xiàn)，CCCI與缺血性卒中其證候分布在一定程度上具有相似性。這都表明，CCCI與缺血性卒中具有相同的發(fā)病基礎(chǔ)，CCCI是缺血性卒中發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)，在此階段，腦功能的損傷是完全可逆的，CCCI的中醫(yī)病機(jī)為髓海失充、痰濁阻絡(luò)，治療當(dāng)以填精益髓、化痰通絡(luò)為主，為我們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)CCCI提供了一定的臨床基礎(chǔ)，并且為中醫(yī)藥治療CCCI及預(yù)防缺血性卒中提供一定的依據(jù)。

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（本文編輯:石康）