參芪地黃降糖顆粒治療早期糖尿病腎病臨床觀察※

張學(xué)平 趙會民 劉秀娟 任巧英

（河北省魏縣中醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北魏縣 056800）

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病常見的微血管并發(fā)癥，也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。一般認(rèn)為DN一旦出現(xiàn)蛋白尿，病情將不可能逆轉(zhuǎn)并進(jìn)行性加重，直至發(fā)生腎衰竭［1］。因此，盡早的防治DN對患者尤其重要。2009-02—2012-12，我們在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，采用參芪地黃降糖顆粒治療早期DN 52例，并與口服氯沙坦鉀片治療46例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料全部98例均為我院內(nèi)分泌科住院（32例）及門診（66例）患者，隨機(jī)分為2組。治療組52例，男28例，女24例;年齡36～72歲，平均（50.4±6.8）歲;糖尿病病程6～16年，平均（8.4±1.4）年;伴原發(fā)性高血壓36例。對照組46例，男24例，女22例;年齡36～71歲，平均（50.6±6.4）歲;糖尿病病程6～16年，平均（8.4± 1.3）年;伴原發(fā)性高血壓36例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):①2型糖尿病診斷參照世界衛(wèi)生組織（WHO）（1999）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］;②DN診斷、分期按照Mongensen診斷分期標(biāo)準(zhǔn)［3］，早期DN即Mongensen分期的Ⅲ期［3個月內(nèi)尿檢查連續(xù)2次尿蛋白排泄率（UAER）為20～200 μg/min或30～300 mg/24 h］，并排除原發(fā)性高血壓、心力衰竭、泌尿系統(tǒng)感染、酮癥酸中毒等引起蛋尿白增加的因素。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）［4］中有關(guān)糖尿病中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合氣陰兩虛、血瘀脈絡(luò)證型標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)凡按西醫(yī)診斷為早期DN，中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛、血瘀脈絡(luò)證者，屬2型糖尿病。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①對本藥過敏者;②同時患有其他疾病或嚴(yán)重并發(fā)癥者，如充血性心力衰竭、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、高血壓Ⅲ級或Ⅱ級控制不佳者，其他嚴(yán)重心、肺、腦、肝等臟器嚴(yán)重疾病者;③近1個月內(nèi)有糖尿病酮癥酸中毒及泌尿系感染者;④不能規(guī)律服藥者。

1.3 治療方法2組患者均維持原來的飲食控制、適當(dāng)?shù)倪\動量、口服降糖藥或胰島素治療、調(diào)脂治療及降壓治療。

1.3.1 治療組予參芪地黃降糖顆粒（藥物組成:紅參6 g，黃芪12 g，生地黃8 g，懷牛膝6 g，酒大黃4 g，生大黃4 g，每10 g相當(dāng)于北京康仁堂藥業(yè)有限公司的濃縮顆粒1 g）4 g，每日3次溫水沖服。

1.3.2 對照組予氯沙坦鉀片（杭州默沙東制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080371）50 mg，每日1次口服。

1.3.3 療程2組均以連續(xù)治療8周為1個療程，1個療程后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床癥狀積分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行），根據(jù)氣陰兩虛、血瘀脈絡(luò)辨證標(biāo)準(zhǔn)中的臨床表現(xiàn)，將糖尿病癥狀分級量化表按輕、中、重程度分別計3、6、9分。

1.4.2 實驗室指標(biāo)所有患者治療前后UAER（放射免疫法）、24 h尿蛋白定量（雙縮脲比色法）、血尿素氮（BUN，紫外-谷氨酸脫氫酶法）、血肌酐（Cr，堿性苦味酸法）及內(nèi)生肌酐清除率{Ccr，Ccr=［（140-年齡）×體質(zhì)量（kg）］/［0.818×Cr（μmol/L）］（女性×0.85）}。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）及《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)》［5］擬訂。臨床治愈:原有癥狀完全消失，UAER、Ccr均恢復(fù)正常;顯效:癥狀明顯好轉(zhuǎn)，總積分減少≥80%，UAER降低30%，Ccr正常。有效:原有癥狀減輕，總積分減少≥40%，UAER降低10%，Ccr正常。無效:癥狀無改善或加重，總積分減少＜40%，UAER下降未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或反見上升者。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 10.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較見表1。由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對照組。

表1 2組療效比較例

2.2 2組治療前后臨床癥狀積分比較見表2。

表2 2組治療前后臨床癥狀積分比較分，±s

表2 2組治療前后臨床癥狀積分比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

組別n 治療前治療后治療組5242.33±6.5315.73±6.75＊△對照組4641.36±6.2133.46±10.25

由表2可見，治療組治療后癥狀積分明顯降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與對照組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）;對照組治療后積分有所降低，與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 2組治療前后UAER、24 h尿蛋白定量、Ccr、BUN、Cr比較見表3。

表3 2組治療前后UAER、24 h尿蛋白定量、Ccr、BUN、Cr比較±s

表3 2組治療前后UAER、24 h尿蛋白定量、Ccr、BUN、Cr比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

治療組（n=52）對照組（n=46）治療前治療后UAER（μg/min）125.20±23.267.80±25.4＊△123.60±25.796.50±30.5治療前治療后* 24 h尿蛋白定量（mg）185.60±30.2112.60±31.5＊△183.60±31.7139.50±32.6* Ccr（mL/min）132.20±23.598.60±25.2＊△131.50±21.8117.20±21.8* BUN（mmol/L）5.43±0.655.77±0.675.38±0.655.35±0.72 Cr（μmol/L）82.70±10.598.70±10.2*85.30±11.289.20±10.6

由表3可見，2組治療后各項指標(biāo)均改善，治療組UAER、24 h尿蛋白定量、Ccr、Cr與本組治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組UAER、24 h尿蛋白定量、Ccr與本組治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）;治療組治療后UAER、24 h尿蛋白定量、Ccr較對照組改善更明顯（P＜0.05）。

3 討論

DN泛指由于糖尿病導(dǎo)致的腎小球病變，基本病理改變是腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚和毛細(xì)血管間質(zhì)（系膜區(qū)）擴(kuò)張引起的腎小球硬化，其確切發(fā)病機(jī)制尚未闡明，長期的高血糖，糖基化終末產(chǎn)物、多元醇通道活性的增高，蛋白激酶C活性增高，腎小球內(nèi)壓增高，多種生長因子及細(xì)胞因子以及遺傳基因易感性等因素在DN的發(fā)病中起著重要作用［6］。

在中醫(yī)學(xué)中，雖無DN的名稱，按其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬虛勞、腎勞、水腫范疇，但在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，DN既屬消渴又屬腎病，歷代醫(yī)家所論述的消渴繼發(fā)水腫、脹滿、尿濁、關(guān)格等均是相關(guān)病癥［7］。如巢元方《諸病源候論》指出:消渴“其久病變，或發(fā)癰疽，或為水疾”。劉完素《三消論》中:“夫消渴者，多變?yōu)槊@盲瘡癬痤痱之類……或水液妄行而面上腫也?！贝藶閷N的記載。明代戴原禮《證治要訣》則指出“三消久而小便不臭，反作甜氣，在溺中滾涌，更有浮溺面如豬脂，此精不禁，真元竭也”。這種描述可能為DN中大量蛋白尿者，其病機(jī)多責(zé)于肺、脾、腎，正如《素問·通評虛實論》指出“精氣奪則虛”。《諸病源候論》云:“水病無不由脾、腎所為，脾腎虛則水妄行，盈溢皮膚而全身腫滿?！薄毒霸廊珪つ[脹》:“風(fēng)水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標(biāo)在肺，水惟畏土，故其制在脾……今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則氣不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！币陨辖哉撌隽税l(fā)病病機(jī)和病位所在，此外“久病必虛”、“久病必瘀”、“久病及腎”等理論，進(jìn)一步說明了DN以虛為本，虛實夾雜的病機(jī)?；谝陨喜∫虿C(jī)，結(jié)合我們臨床總結(jié)，自擬參芪地黃降糖顆粒，方中紅參、黃芪補(bǔ)脾益肺、生津止渴;生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津;懷牛膝補(bǔ)益肝腎、活血利尿;酒大黃、生大黃活血逐瘀，利濕泄?jié)帷ＶT藥合用，既補(bǔ)氣又補(bǔ)陰，補(bǔ)中有瀉，升中有降，虛實兼顧，標(biāo)本兼治，對DN療效顯著。

目前有研究表明，早期DN使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）干預(yù)，能有效阻止和延緩腎臟病的發(fā)展，且循證醫(yī)學(xué)研究證實，屬ARB類的氯沙坦鉀有獨立于降壓以外的腎臟保護(hù)作用，可顯著降低DN或非DN各階段的蛋白尿［8］，因此筆者選用ARB類的氯沙坦鉀作療效對比研究。治療結(jié)果顯示，治療組療效顯著優(yōu)于對照組，主要體現(xiàn)在臨床癥狀的改善、尿蛋白量的減少以及UAER、Cr及Ccr的降低上，表明參芪地黃降糖顆粒能有效保護(hù)腎功能，延緩療早期DN的進(jìn)程，對DN的防治效果顯著，值得臨床推廣。

［1］胡紹文.實用糖尿病學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1998: 259-260.

［2］林蘭.現(xiàn)代中醫(yī)糖尿病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:136-137.

［3］馬學(xué)毅.現(xiàn)代糖尿病診斷治療學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:394-400.

［4］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:233-238.

［5］呂仁和.糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1997:529-530.

［6］遲家敏.實用糖尿病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009: 511-515.

［7］林蘭.中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌代謝病研究進(jìn)展［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2008:237-238.

［8］陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)［M］.17版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:406-407.

（本文編輯:李珊珊）