腸道支架與梗阻導管治療左半結直腸癌急性梗阻的研究

陳 震 王西墨 尹注增 李國遜 王效民

急性低位結腸梗阻是中晚期結直腸癌的常見首 發(fā)癥狀，發(fā)病率可達7%～29%[1-2]，臨床以左半結腸癌居多，約占66%[3]。左半結直腸癌繼發(fā)急性梗阻后病情急重且進展迅速，處理不及時病死率達29.27%[4]。如何解除腸道梗阻、實現(xiàn)腫瘤的一期根治性切除吻合和避免術后吻合口瘺是治療左半結直腸癌急性梗阻的關鍵。以往，臨床上多采用分期手術或術中灌洗后一期切除吻合兩種方法完成，但無論哪種方法都有不可避免的弊端[5]。近年來，結腸鏡下金屬腸道支架置入和經(jīng)肛腸梗阻導管置入在急性左半結直腸癌性梗阻的應用成為當前的研究熱點[5-6]，但如何選擇此兩種方案進行個體化治療，鮮有文獻報道。本文對比研究了我院采用結腸鏡下金屬腸道支架與經(jīng)肛腸梗阻導管置入2種方法治療急性左半結直腸癌性梗阻的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇天津市人民醫(yī)院2011年8月—2013年12月入院的左半結直腸癌性梗阻患者，隨機抽取經(jīng)結腸鏡放置金屬支架治療組患者（支架組）和經(jīng)結腸鏡放置腸梗阻導管治療組患者（導管組）各40例。男46例，女34例，年齡44～77歲；所有患者均經(jīng)立位腹平片、CT及結腸鏡檢查確診為結腸脾曲以下腫瘤合并完全性腸梗阻，但無絞窄性腸梗阻。2組間性別、年齡、腫瘤部位、病理分型、病理組織學分類及Dukes分期等差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

Table 1 Comparison of general data between two groups表1 2組患者一般情況比較 （n=40）

1.2 器械與方法 腸梗阻導管選用日本Create公司的經(jīng)肛型腸梗阻減壓導管套件，包括硬導絲、支撐導管、擴張?zhí)綏l、帶氣囊腸梗阻導管和“Y型”接頭。金屬支架選用NiTishape?memoryalloy(NiTiSMA)支架。其他包括：Olympus CF A260I型結腸鏡、Olympus XP260型超細內鏡、ERBE公司EIP2水泵、Philips數(shù)字X線機、Boston公司的“黃斑馬”導絲，COOK公司的超滑導絲。結腸鏡下金屬支架置入和經(jīng)肛腸梗阻導管置入由同一內鏡醫(yī)生操作。X線導引下，經(jīng)結腸鏡置入導絲通過狹窄段達近端擴張腸管，沿導絲置入造影管，注入適量碘佛醇，觀察狹窄部位的形態(tài)、長度，退鏡并留置導絲于腸腔內。支架組經(jīng)導絲球囊擴張狹窄部位，選擇合適直徑及長度（比狹窄部位加長4 cm）的金屬支架，經(jīng)導絲插入金屬支架先端越過狹窄段達擴張腸管內，保證金屬支架兩端分別超出狹窄部位遠近端2 cm后釋放金屬支架(對于直腸癌患者所置入的支架下緣距離腫瘤下緣應小于1 cm)。導管組經(jīng)導絲插入導引管先端越過狹窄段，再更換中段加硬導絲，并經(jīng)導絲及導引管插入擴張?zhí)綏l，擴張后留置導絲，經(jīng)導絲及導引管插入腸梗阻導管，先端越過狹窄段到達擴張腸管，于先端氣囊內注入25 mL無菌水，固定導管?；颊叻祷夭》亢蠹闯Ｒ?guī)開始腸梗阻導管結腸沖洗[7]。所有患者待腸梗阻緩解后（7 d左右），均行一期開腹腫瘤根治性切除、腸管吻合術。其中導管組有2例患者因導管減壓引流不暢，梗阻緩解不明顯被迫行急癥手術。

1.3 臨床療效評價指標 （1）比較2組的操作時間、置入成功率、并發(fā)癥（支架移位、導管脫出、腸破裂或穿孔）及費用。（2）比較2組腸梗阻的治療療效，觀察指標包括腹痛腹脹緩解時間、腹圍縮小程度（測量臍水平腹部的周徑變化，梗阻緩解后測量值/置入術前測量值×100%）；立位腹平片變化（梗阻近端腸管內徑變化）、梗阻緩解前后C反應蛋白（CRP）變化。（3）梗阻緩解后，比較2組手術時間、吻合口瘺及切口感染發(fā)生率、住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩樣本均數(shù)比較的t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2組置入技術比較 支架組中乙狀結腸癌2例和結腸脾曲癌3例失敗，導管組中乙狀結腸癌1例失敗，2組置入成功率差異無統(tǒng)計學意義。支架組操作時間較導管組長，費用較導管組高（P＜0.05）。2組均未出現(xiàn)技術相關并發(fā)癥，見表2。

Table 2 Comparison of technical data between two groups表2 支架組與導管組技術比較 （n=40）

2.2 2組腸梗阻的治療效果比較 見表3。支架組腹痛腹脹緩解時間明顯快于導管組，梗阻近端腸管內徑差值和CRP差值大于導管組（P＜0.05）。導管組有2例因導管減壓引流不暢，梗阻緩解不明顯行急癥手術，2組間平均腹圍縮小率和梗阻緩解率差異無統(tǒng)計學意義。

Table 3 Comparison of the therapeutic effect between two groups表3 支架組與導管組腸梗阻治療效果比較 （n=40）

2.3 腸梗阻緩解后2組手術療效比較 2組患者在腸梗阻明顯緩解后均未出現(xiàn)吻合口瘺，2組間手術時間、切口感染發(fā)生率以及住院時間差異均無統(tǒng)計學意義，見表4。

Table 4 Comparison of the curative effect between two groups表4 支架組與導管組腸梗阻緩解后手術療效比較

3 討論

外科手術是治療結直腸惡性腫瘤的主要手段，手術方案為根治性切除腫瘤、區(qū)域淋巴結清掃和一期行腸吻合。由于解剖、病理和生理等因素，左半結直腸癌發(fā)病隱匿，臨床進展緩慢，急性腸梗阻常常是中晚期左半結直腸癌患者的首發(fā)癥狀[8]。結腸梗阻多為機械性閉袢低位梗阻，容易造成腸管破裂穿孔；腸梗阻發(fā)生后腸黏膜屏障受損可引起菌群移位，導致菌血癥甚至感染性休克。因此，左半結直腸癌急性梗阻臨床診斷一經(jīng)明確，即應采取積極的措施。傳統(tǒng)的手術方案多為急癥手術，主要包括：（1）一期結腸造瘺（或加腫瘤切除）及二期造瘺還納術。（2）術中腸道灌洗及一期切除吻合術等[9]。但是，急診結直腸手術，由于患者一般情況較差，無法進行充分的術前準備，手術病死率可高達23%，并發(fā)癥發(fā)生率達50%左右[10]。此外，術中灌洗后行Ⅰ期結直腸切除吻合術，增加了腹腔污染的概率，術后吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率高達30%左右[11]。

隨著內鏡及介入技術的發(fā)展，如經(jīng)結腸鏡放置金屬腸道支架、放置經(jīng)肛腸梗阻導管，首先解除左半結直腸癌急性梗阻，梗阻緩解后再行一期手術切除吻合已成為了上述患者的主要治療方案[12-13]。

本研究結果顯示，支架組置入成功率為87.5%，導管組置入成功率為97.5%，且均未出現(xiàn)并發(fā)癥；但支架組操作時間及費用均明顯高于導管組。腸梗阻導管是一個封閉的引流系統(tǒng)，可準確記錄患者腸道引流量，這對急性腸梗阻患者評估體液丟失，維持水電解質平衡尤為重要。與腸梗阻導管相比，腸道支架置入術后可能并發(fā)腸穿孔、腸出血、支架移位和阻塞等并發(fā)癥，這與內鏡醫(yī)師的操作經(jīng)驗和技巧、病變位置形態(tài)及支架類型等有關[14]。因此，從衛(wèi)生經(jīng)濟學和操作安全性角度考慮經(jīng)肛腸梗阻導管優(yōu)于金屬腸道支架。其次，對比兩組腸梗阻緩解情況，支架組梗阻緩解率為100%，導管組為95%，但導管組2例患者因梗阻未能緩解，行急癥手術治療。分析其失敗原因為，腸梗阻導管直徑相對較細，減壓時發(fā)生了管腔堵塞。雖經(jīng)文獻報道的持續(xù)負壓吸引或反復灌洗等方法[6]，減壓效果仍然不理想，被迫急癥手術。有研究報道，CRP可作為評價腸道屏障損傷程度的指標[15]。本研究結果證實，金屬腸道支架緩解腸梗阻所需時間明顯短于經(jīng)肛腸梗阻導管組，CRP差值亦明顯優(yōu)于導管組。

當腸梗阻緩解后，2組患者行一期腫瘤根治切除并吻合，均未出現(xiàn)吻合口瘺。并且2組手術時間、切口感染率和住院時間也無顯著差異。這說明上述兩種方案均可作為治療左半結直腸癌急性梗阻的安全有效手段，降低圍手術期并發(fā)癥發(fā)病率。

此外，有研究報道，采用上述方案亦為一期腹腔鏡左半結直腸癌根治術創(chuàng)造了條件[8]。金屬腸道支架還可作為晚期左半結直腸癌的姑息性治療，以改善腫瘤患者生活質量，延長生存時間[14]。

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