潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)中毒性巨結(jié)腸一例

王玉全，楊東海，李中信，韓偉華，畢曉輝，趙召龍，段志輝，谷 斌

潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)中毒性巨結(jié)腸一例

王玉全，楊東海，李中信，韓偉華，畢曉輝，趙召龍，段志輝，谷 斌

結(jié)腸炎，潰瘍性;中毒性巨結(jié)腸;臨床方案

1 病例資料

男，64歲。主因腹瀉伴反酸及胃灼熱15 d、發(fā)熱10 d入院。20年前因腹瀉及膿血便在當?shù)蒯t(yī)院診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，口服柳氮磺胺吡啶(劑量不明)治療，病情穩(wěn)定。入院前15 d其妻突遇車禍去世，之后患者出現(xiàn)腹瀉，排黏液膿血便，伴里急后重，腹瀉呈逐漸加重，最多時每日可達20次，有反酸、胃灼熱，無惡心、嘔吐。10 d前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達39℃，無寒戰(zhàn)。于當?shù)蒯t(yī)院行結(jié)腸鏡檢查診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，給予止瀉、抗感染、抑酸及補液治療，癥狀無好轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)來河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院。查體:體溫 37．8℃，脈搏 112/min，呼吸 21/min，血壓 94/71 mmHg。慢性病容，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，心肺未見異常，腹平坦，左下腹及中下腹壓痛，無反跳痛、肌緊張，未觸及包塊，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。查血白細胞 13．33×109/L，紅細胞 4．14×1012/L。糞白細胞稀布，紅細胞密布，隱血(+)。血鈉129 mmol/L，鉀 2．8 mmol/L，氯 98 mmol/L，總蛋白48．7 g/L，白蛋白28．6 g/L，C-反應(yīng)蛋白88．9 mg/L。診斷:潰瘍性結(jié)腸炎(慢性復(fù)發(fā)型，全結(jié)腸型，重度活動期)。給予口服美沙拉嗪腸溶片0．5 g、3/d，美沙拉嗪灌腸劑4 g(60 ml)每晚1次灌腸，口服枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊1．2 g、3/d，頭孢曲松鈉3．0 g靜脈滴注。患者仍發(fā)熱，體溫38．4℃，每日排便7、8次，用藥后第3天腹脹加重。查體:下腹廣泛壓痛，輕微反跳痛，腸鳴音弱。行糞培養(yǎng)+藥敏試驗報告:偶見革蘭陰性桿菌及陽性鏈球菌。攝X線立位腹平片示腸管脹氣明顯，以橫結(jié)腸近脾區(qū)顯著，直徑8 cm(圖 1)。復(fù)查血紅細胞 3．24×1012/L，鈉122 mmol/L，鉀 2．4 mmol/L，氯 87 mmol/L，白蛋白24 g/L。考慮中毒性巨結(jié)腸。予甲潑尼龍60 mg靜脈滴注、1/d，并行禁食水、胃腸減壓及抗感染補液治療。72 h后復(fù)查X線立位腹平片示仍有腸管擴張，直徑約8 cm。行腸鏡檢查示:直腸自肛緣始后壁可見大片狀潰瘍，近半周，長約3 cm，5～9 cm處全周糜爛潰瘍，10～15 cm處近3/4周糜爛潰瘍。診斷為中毒性巨結(jié)腸。鑒于保守治療無效，決定在全麻下急診行剖腹探查。術(shù)中見:全結(jié)腸腸管擴張明顯，以橫結(jié)腸近脾區(qū)最為顯著，腸管直徑約8 cm，腸壁明顯充血水腫，腸壁質(zhì)脆，手術(shù)過程中輕抓腸管即造成橫結(jié)腸及乙狀結(jié)腸兩處破損，腸內(nèi)氣體溢出，無味，腸液少量溢出。腸壁溫度較高，相應(yīng)腸系膜血管及側(cè)腹膜血管擴張明顯(圖2)，行結(jié)腸次全切除+回腸造瘺術(shù)，保留距離肛緣約6 cm的直腸。術(shù)后予頭孢哌酮－舒巴坦鈉抗感染及支持治療。查血白蛋白最低達16 g/L，予人血白蛋白及血漿糾正低蛋白血癥?；颊哂谛g(shù)后第2天出現(xiàn)高熱，體溫39．5℃，查血白細胞35．73×109/L，腹腔引流液細菌培養(yǎng)示大腸埃希菌，僅對亞胺培南及美羅培南敏感。改用亞胺培南，并經(jīng)驗性應(yīng)用去甲萬古霉素、奧硝唑抗感染治療。24 h后患者體溫降至38℃，查血白細胞25．4×109/L。術(shù)后4 d患者訴左下腹脹痛，查體及行B超檢查發(fā)現(xiàn)左下腹腹壁8 cm×7 cm大小膿腫，行切開引流后患者體溫及血白細胞逐漸下降。經(jīng)抗感染、補液及營養(yǎng)支持等治療后，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后出院?；颊咝g(shù)后血小板及D-二聚體均持續(xù)高于正常值，血小板最高時達527×109/L，D-二聚體最高時達4．9 mg/L。術(shù)后第2天及時應(yīng)用低分子肝素4100 U皮下注射、1/d，同時應(yīng)用下肢加壓泵每日按摩下肢，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后病理報告:結(jié)腸壁明顯充血水腫，黏膜呈廣泛性潰瘍，局部可見黏膜島，為潰瘍性結(jié)腸炎(圖3)。

圖1 潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)中毒性巨結(jié)腸術(shù)前X線立位腹平片 A．術(shù)前72 h;B．術(shù)前4 h圖2 潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)中毒性巨結(jié)腸結(jié)腸次全切除+回腸造瘺術(shù)切除的結(jié)腸標本圖3 潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)中毒性巨結(jié)腸結(jié)腸次全切除+回腸造瘺術(shù)病理切片(HE×100)

2 討論

中毒性巨結(jié)腸是潰瘍性結(jié)腸炎的嚴重并發(fā)癥之一，臨床特征是嚴重的中毒癥狀及節(jié)段性或全結(jié)腸擴張，最明顯的擴張部位在橫結(jié)腸［1］。臨床診斷標準為:①發(fā)熱，體溫 ＞38．6℃;②心動過速，心率 ＞120/min;③血白細胞 ＞10．5×109/L;④貧血;⑤腹部X線檢查顯示結(jié)腸擴張(直徑＞6 cm)。加下述幾項如脫水、意識障礙、電解質(zhì)紊亂和低血壓中的任何一項［2］。本病病死率高達30%，死亡的主要原因為急性穿孔并發(fā)多器官功能衰竭［3-4］。誘發(fā)因素有低鉀血癥，鋇劑灌腸或結(jié)腸鏡檢查，某些具有麻醉作用的藥物如抗膽堿能類藥、某些抗抑郁藥、阿片類藥物和非固醇類消炎藥等。有關(guān)精神因素誘發(fā)該病的病例鮮有報道。本例為精神刺激因素誘發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎并發(fā)中毒性巨結(jié)腸，值得注意。

通過對本例的診治，筆者有如下體會:①本病癥狀與病變程度可能不符，需正確把握手術(shù)時機。一般認為應(yīng)在保守治療72 h無效時手術(shù)。本例術(shù)前一般情況包括精神狀態(tài)較好，腹部體征也較輕。但術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變已很嚴重，腸管極易發(fā)生穿孔。如仍保守治療，很可能發(fā)生穿孔，引發(fā)腹膜炎而造成嚴重后果。②手術(shù)方式:對于一般潰瘍性結(jié)腸炎，現(xiàn)臨床采用的手術(shù)方式有結(jié)腸全切除或次全切除+回腸造口術(shù)、全結(jié)腸直腸切除+末端回腸造口術(shù)、結(jié)腸直腸切除+回腸貯袋－肛管吻合術(shù)。因急癥患者的手術(shù)病死率及吻合口瘺發(fā)生率均較高，不宜進行復(fù)雜的重建手術(shù)，只行簡單的保留直腸的結(jié)腸次全切除較為安全，待全身情況改善后再考慮進行吻合。③注意預(yù)防下肢深靜脈血栓形成:中毒性巨結(jié)腸術(shù)后下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率為1．2% ～7．1%［5-6］。本例術(shù)后監(jiān)測血小板及D-二聚體指標均持續(xù)高于正常值，由于高度重視該并發(fā)癥，并予相應(yīng)治療，術(shù)后多次復(fù)查雙下肢多普勒彩超未發(fā)現(xiàn)血栓形成。

［1］ 楊家彩，季永海．貞芪扶正膠囊治療潰瘍性結(jié)腸炎76例臨床觀察［J］．疑難病雜志，2003，2(4):226-227．

［2］ Jalan K N，SircusW I．An experienceof ulcerativecolitis．I．Toxic dilation in 55 cases［J］．Gastroenterology，1969，57(1):68-82．

［3］ Vestweber K H．Surgical approach is toxic colitis［J］．Kongressbd Dtsch Ges Chir Kongr，2002，119:67-72．

［4］ Latella G，Vernia P，Viscido A ，et al．GI distension in severe ulcerative colitis［J］．Am JGast Roenterol，2002，97(5):1169-1175．

［5］ 邱輝忠，周皎琳．中毒性巨結(jié)腸診斷及外科治療［J］．中國實用外科雜志，2013，33(7):558-560．

［6］ 孫應(yīng)實，崔平，李雪丹，等．螺旋CT診斷潰瘍性結(jié)腸炎的應(yīng)用價值［J］．中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2004，12(2):108-110．

R574．621

B

2095-140X(2014)05-0115-02

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．05．033

053800河北 深州，深州市醫(yī)院外二科(王玉全);054000河北邢臺，邢臺醫(yī)學(xué)?？聘叩葘W(xué)校第二醫(yī)院外科(楊東海);050011石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外二科(楊東海、李中信、韓偉華、畢曉輝、趙召龍、段志輝、谷斌)

2013-12-18 修回時間:2014-01-13)

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