髓核游離至椎管內(nèi)硬膜下的游離型腰椎間盤突出癥一例

文 景，陳建明，莊 穎，楊 鑫

髓核游離至椎管內(nèi)硬膜下的游離型腰椎間盤突出癥一例

文 景，陳建明，莊 穎，楊 鑫

椎間盤移位，游離型;腰椎;硬膜下;外科手術(shù)

1 病例資料

男，50歲。主因腰痛伴左下肢疼痛、麻木10年，加重1個(gè)月入院?；颊?0年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，伴左下肢后外側(cè)疼痛、麻木，行走、活動(dòng)時(shí)加重，平臥休息時(shí)緩解，反復(fù)在院外行腰椎牽引等保守治療后癥狀時(shí)緩時(shí)重，1個(gè)月來上述癥狀加劇，為進(jìn)一步治療來解放軍59醫(yī)院就診。查體:步行入科，腰3～5棘突間隙及椎旁壓痛、叩擊痛(+)，雙下肢放射痛不明顯，股四頭肌、股二頭肌肌力5級(jí)，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)、股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、仰臥挺腹試驗(yàn)均(－)，膝腱、跟腱反射存在，踝痙攣(－)。MRI平掃+增強(qiáng)示腰4～5椎管內(nèi)神經(jīng)源性腫瘤可能。閱片發(fā)現(xiàn)腰4～5椎間盤后緣破裂、邊緣模糊，高度懷疑為椎間盤髓核組織(圖1)。術(shù)前診斷:腰4～5椎管內(nèi)占位(髓核組織或腫瘤可能)。行切開腰4～5椎弓根釘內(nèi)固定+全椎板切除術(shù)+椎管探查術(shù)+病灶組織清除術(shù)+硬膜修補(bǔ)術(shù)+椎間椎骨融合術(shù)。術(shù)中見:打開椎管后見腰4～5椎管內(nèi)后側(cè)硬膜囊下有1 cm×3 cm腫塊，質(zhì)較硬、色白、不規(guī)則形。切開硬膜見硬膜下白色髓核樣組織冒出，取出病灶組織后見椎體后緣側(cè)硬膜囊破損，牽開硬膜及后縱韌帶可見椎間盤后緣破口，取出椎管內(nèi)病變組織送病理檢查證實(shí)為纖維環(huán)髓核組織。術(shù)后12 d治愈出院，經(jīng)隨訪24個(gè)月無術(shù)后并發(fā)癥及其他不適。

2 討論

髓核游離至椎管內(nèi)硬膜下的游離型腰椎間盤突出癥較少見。國(guó)內(nèi)郝永宏與趙合元［1］及國(guó)外Garg等［2］、Teplick 與 Haskin［3］報(bào)道，腰椎間盤突出破裂的纖維環(huán)、髓核游離至硬膜囊背側(cè)者占同期腰椎間盤突出癥的0．5% ～2．1%。本例為腰椎間盤較大纖維環(huán)髓核組織游離至硬膜囊內(nèi)，筆者查閱近10年文獻(xiàn)未見報(bào)道。這種罕見病例往往發(fā)生于醫(yī)療條件落后的邊遠(yuǎn)地區(qū)，患者長(zhǎng)期忍受疼痛不就醫(yī)或反復(fù)保守治療，導(dǎo)致破裂游離的纖維組織突破硬膜。

圖1 髓核游離至椎管內(nèi)硬膜下的游離型腰椎間盤突出癥MRI表現(xiàn)

本病較易誤診、漏診。賀學(xué)軍等［4］報(bào)道通過CT檢查易漏診和診斷不清，原因是CT提示結(jié)果與臨床表現(xiàn)不相符;李家福等［5］與馬國(guó)峽等［6］報(bào)道此類疾病容易在術(shù)前被誤診為椎管內(nèi)腫瘤;李永江等［7］在對(duì)游離型椎間盤突出癥的診斷和MRI表現(xiàn)進(jìn)行闡述時(shí)也表達(dá)了近似的觀點(diǎn)，但均未涉及本例椎間盤組織游離至硬膜下的情況。該病患者往往具有以下特點(diǎn):①病史較長(zhǎng)，腰痛癥狀明顯，下肢癥狀不一定明顯，病情時(shí)好時(shí)壞。②CT檢查往往不易發(fā)現(xiàn);MRI易發(fā)現(xiàn)，游離椎間盤組織在T1相為低信號(hào)，T2相為高信號(hào);MRI平掃+增強(qiáng)顯示游離椎間盤組織邊緣強(qiáng)化，但不易與硬膜下腫瘤鑒別，手術(shù)取出病變組織并行病理檢查是確診的最有效手段。由于游離至硬膜下的纖維環(huán)髓核較大，手術(shù)時(shí)往往需行全椎板減壓病灶清除，術(shù)后易發(fā)生腰椎不穩(wěn)，建議行椎弓根釘內(nèi)固定及植骨融合術(shù)以減少術(shù)后并發(fā)癥。

［1］ 郝永宏，趙合元．髓核游離至硬膜囊背側(cè)的腰椎間盤突出癥［J］．中華骨科雜志，2003，23(6):379-380．

［2］ Garg A，Gupta V，Gaikwad S，et al．Spinal angiolipoma:report of three cases and review of MRI feature［J］．Australas Radiol，2002，46(1):84-90．

［3］ Teplick JG，HasKin M E．Spontaneous regression of herniated nucleus pulposus［J］．Am JRoentgenol，1985，145(2):371-375．

［4］ 賀學(xué)軍，鄭久生，范友兵，等．CT表現(xiàn)與臨床定位體征不相符的腰椎間盤突出癥［J］．頸腰痛雜志，2004，25(1):34-36．

［5］ 李家福，張峰，姚先杰，等．游離型椎間盤突出癥誤診為椎管內(nèi)腫瘤1 例［J］．中醫(yī)正骨，2011，23(10):77．

［6］ 馬國(guó)峽，石東付，馮妹兵，等．腰椎管內(nèi)腫瘤誤診原因分析［J］．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，4(16):120-121．

［7］ 李永江，尹勝廷，趙軍強(qiáng)．游離型椎間盤突出癥的診斷和治療［J］．中國(guó)矯形外科雜志，2000，7(2):200．

R681．533．1

B

2095-140X(2014)05-0114-02

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．05．032

661699云南開遠(yuǎn)，解放軍59醫(yī)院脊柱外科

2013-12-16 修回時(shí)間:2014-01-26)

·論著·