氟骨癥致脾髓外造血一例

王 金，趙一潔，尚培中，賈國(guó)洪，李曉武，苗建軍

氟骨癥致脾髓外造血一例

王 金，趙一潔，尚培中，賈國(guó)洪，李曉武，苗建軍

氟骨癥;髓外造血;外科手術(shù)

1 病例資料

女，77歲。主因左腹部憋脹5年入院?；颊?年前無明顯誘因自覺左上腹憋脹，可觸及腫物，質(zhì)韌、疼痛，無發(fā)熱、皮膚及鞏膜黃染，無反酸、胃灼熱、惡心、嘔吐、嘔血，無腹痛、腹瀉，未排柏油樣便，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行彩超檢查示脾大，患者未重視，后左側(cè)腹部憋脹逐漸加重，左上腹腫物(脾臟)逐漸增大，為求進(jìn)一步診治就診于解放軍251醫(yī)院。4年前因患子宮脫垂在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行子宮切除術(shù)。有高血壓病史。查體:體溫36．3℃，脈搏108/min，呼吸18/min，血壓120/70 mmHg。心、肺未見明顯異常，腹部平軟，腹壁靜脈不明顯，未見腸形及蠕動(dòng)波，腹肌不緊張，無壓痛及反跳痛，無液波震顫，肝肋下未觸及，左肋緣下10 cm可觸及脾臟，未過腹正中線，質(zhì)韌，無壓痛，膽囊未觸及明顯異常，墨菲征(－)，雙腎未觸及。移動(dòng)性濁音(－)，肝上界位于右鎖骨中線上平第5肋間，肝區(qū)叩擊痛、雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛、肋脊角叩擊痛均(－)。聽診腸鳴音正常，未聞及振水音及血管雜音。查血白細(xì)胞4．85×109/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值3．1 ×1012/L，紅細(xì)胞 3．72 ×109/L，血紅蛋白99 g/L，血小板115．0×109/L。攝X線胸片示:胸廓對(duì)稱，雙肺紋理增強(qiáng)，其間夾雜點(diǎn)狀密度影，雙側(cè)肺門未見異常，心影增大呈主動(dòng)脈型，雙膈光滑，肋膈角欠銳利;片內(nèi)骨密度均顯增高;印象:兩肺紋理增多;主動(dòng)脈型心臟(圖1)?？紤]氟骨癥。肺功能檢查示:肺活量(VC)實(shí)測(cè)值1．98 L，預(yù)計(jì)值2．83 L，實(shí)測(cè)/預(yù)計(jì)70%，用力肺活量(FVC)實(shí)測(cè)值1．93 L，預(yù)計(jì)值2．83 L，實(shí)測(cè)/預(yù)計(jì)68%，一秒用力呼氣量(FEV1)實(shí)測(cè)值 0．89 L，預(yù)計(jì)值 2．15 L，實(shí)測(cè)/預(yù)計(jì)42%，F(xiàn)EV1/FVC 45%，最大通氣量(MVV)實(shí)測(cè)值35．67 L/min，預(yù)計(jì)值84．84 L/min，實(shí)測(cè)/預(yù)計(jì)42%。心電圖檢查示:竇性心律，電軸正常，大致正常心電圖，心率98/min。心臟彩超檢查示:心臟各房室腔大小未見異常，前側(cè)壁運(yùn)動(dòng)幅度減低，考慮缺血改變，主動(dòng)脈瓣退行性變伴輕度反流，二、三尖瓣輕度反流，左心室舒張功能減低，收縮功能正常。腹部彩超檢查示:肝內(nèi)鈣化灶，大小1．4 cm ×0．8 cm，脾內(nèi)中強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)及團(tuán)塊，血管瘤?較大者8．0 cm×7.4 cm×7．6 cm，脾大，副脾，膽胰未見明顯異常。行腹部CT檢查示:肝臟表面光滑，肝右葉可見鈣化影，肝內(nèi)膽管未見擴(kuò)張，膽囊不大，內(nèi)未見異常密度影，脾臟體積增大，脾臟下緣最低達(dá)左側(cè)髂窩水平，脾臟內(nèi)側(cè)緣分葉，可見近圓形稍低密度影凸出脾輪廓，鄰近脾臟血管及胰腺受壓移位，脾臟血管內(nèi)密度不均勻，可見斑點(diǎn)狀高密度影，左腎向內(nèi)、下方移位，位于腰3～5椎體水平前方，右腎大小形態(tài)正常，腎實(shí)質(zhì)內(nèi)未見異常密度影，腎盂無擴(kuò)張，腎周脂肪間隙清晰，腹膜后未見明確增大淋巴結(jié)影。盆腔內(nèi)膀胱充盈欠佳，內(nèi)未見異常密度影，附件區(qū)可見不規(guī)則鈣化，盆腔內(nèi)未見積液，未見明確增大淋巴結(jié)影。所示層面下胸段椎體及附件、腰骶椎、骨盆多發(fā)骨質(zhì)密度增高，內(nèi)可見多發(fā)不規(guī)則斑片狀低密度影。印象:①脾大;脾內(nèi)緣低密度病灶，脾血管內(nèi)密度不均勻，不除外血栓形成，建議增強(qiáng)掃描;②肝右葉鈣化灶;③下胸段椎體及附件、腰骶椎、骨盆多發(fā)骨質(zhì)密度改變，符合氟骨癥表現(xiàn)(圖2)。行胸部CT檢查示:胸廓對(duì)稱，肺窗示雙肺紋理清晰，走行自然，肺野透光度良好，雙肺內(nèi)見多發(fā)鈣化灶，右肺下葉近肺底胸膜區(qū)見磨玻璃樣小結(jié)節(jié)，雙肺門不大?？v隔窗示縱隔無偏移，內(nèi)未見腫塊及增大淋巴結(jié)，心包腔內(nèi)見少量積液;無胸腔積液及胸膜肥厚;層面所見骨質(zhì)密度彌漫性增高，髓腔內(nèi)見點(diǎn)片狀密度減低區(qū)。印象:①雙肺多發(fā)鈣化灶，右肺下葉磨玻璃小結(jié)節(jié)，建議復(fù)查;②層面所見骨質(zhì)密度改變，符合氟骨癥表現(xiàn)。入院初步診斷:脾大;高血壓病;氟骨癥;子宮切除術(shù)后。

圖1 氟骨癥致脾髓外造血患者X線胸片表現(xiàn)圖2 氟骨癥致脾髓外造血患者腹部CT表現(xiàn)圖3 氟骨癥致脾髓外造血患者脾切除術(shù)后脾臟病理表現(xiàn)(HE×100)

患者脾大致腹部憋脹難忍，積極要求行脾切除術(shù)，查無明顯手術(shù)禁忌證，于入院后第8天在全麻下行脾切除術(shù)。術(shù)中見:脾臟增大，形態(tài)異常，脾上極向內(nèi)反折，突向胰腺體尾部后方，大小為6．0 cm×6．0 cm ×6．0 cm，脾臟主體大小為 20.0 cm ×7．0 cm ×8．0 cm，質(zhì)韌，脾動(dòng)、靜脈擴(kuò)張。術(shù)中行脾切除術(shù)，術(shù)后病理報(bào)告脾臟髓外造血(圖3)。追問病史，患者居住地為高氟地區(qū)，且有飲用磚茶習(xí)慣，既往有長(zhǎng)期脊柱和四肢關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛表現(xiàn)，靜止時(shí)加重，活動(dòng)后可緩解，關(guān)節(jié)無紅腫熱等炎癥表現(xiàn)，加之影像學(xué)支持，請(qǐng)骨科及血液科會(huì)診，雖筆者所在醫(yī)院無法行糞、尿、血液氟元素測(cè)定，但仍考慮氟骨癥致脾髓外造血。術(shù)后第10天復(fù)查血白細(xì)胞4．07×109/L、血紅蛋白 98 g/L、紅細(xì)胞 3．41 ×1012/L、血小板35．0×109/L?；颊哐“宄掷m(xù)減少，考慮與脾臟切除有關(guān)，請(qǐng)血液科會(huì)診，建議繼續(xù)觀察血小板變化，如進(jìn)一步減少可輸血小板，如肝臟代償造血，血小板可逐漸升高。術(shù)后第13天復(fù)查血白細(xì)胞5．01×109/L、紅細(xì)胞 3．40 ×1012/L、血紅蛋白95 g/L、血小板49．0×109/L，血小板較前升高，患者拆線后出院。出院后1周復(fù)查血常規(guī)正常。隨診5個(gè)月，患者生存良好，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)未見異常。

2 討論

氟骨癥是指長(zhǎng)期攝入過量氟化物引起氟中毒并累及骨組織的一種慢性侵襲性全身性骨?。?］。我國(guó)高氟地區(qū)分布相當(dāng)廣泛［2］，北方地區(qū)氟骨癥的發(fā)病與飲水中氟含量密切相關(guān)。氟骨癥病因有飲用水污染，空氣、食物中氟含量過高，醫(yī)源性氟中毒。氟中毒的發(fā)病機(jī)制未明，主要有低營(yíng)養(yǎng)低鈣、自由基鎂缺乏等假說［3］。20世紀(jì)70年代末，印度學(xué)者Sushcela等［4］提出氟中毒的靶子學(xué)說。繆慶等［5］發(fā)現(xiàn)膠原蛋白減少是致氟骨癥的原因之一。氟骨癥的主要臨床表現(xiàn)是腰腿關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)僵直，骨骼畸形以及神經(jīng)根、脊髓受壓迫的癥狀和體征?；颊叱Ｓ腥砑∪馓弁?、頭暈、心悸、困倦、食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉或便秘等癥狀，并有肌肉萎縮、肌電圖改變。一般女性患者的癥狀較男性為重，氟骨癥的病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)十年。實(shí)驗(yàn)室檢查主要是糞、尿、血液氟元素測(cè)定，血清酶活性，血清蛋白，血清骨鈣素和骨代謝生化指標(biāo)，腎功能，指甲和毛發(fā)氟定量，骨活檢［6］。X線基本表現(xiàn)是骨質(zhì)硬化、骨質(zhì)疏松和骨質(zhì)軟化。CT可見脊柱呈竹節(jié)樣，以胸上腰段明顯，椎體的附件密度增高，邊緣骨增生硬化，骨皮質(zhì)增厚，骨小梁增粗且相互交錯(cuò)連接呈大網(wǎng)眼狀，小關(guān)節(jié)增生。椎體形態(tài)及信號(hào)改變較重時(shí)可出現(xiàn)異常MRI表現(xiàn)。ECT對(duì)黃韌帶肥厚骨化及小關(guān)節(jié)增生的定位有一定價(jià)值。梁君慧等［7］發(fā)現(xiàn)，氟骨癥患者的骨密度顯著低于正常人。氟骨癥的診斷依據(jù)有以下幾點(diǎn):①患者必須有長(zhǎng)期生活在高氟區(qū)，飲用高氟水，食用被氟污染的糧食或處于氟污染的空氣環(huán)境等個(gè)人史;②臨床變現(xiàn)為氟骨癥所具有的骨關(guān)節(jié)痛，肢體運(yùn)動(dòng)障礙或畸形，伴氟斑牙;③骨骼X線有骨硬化、骨周圍軟組織鈣化的特征性改變;④血、尿氟超過正常范圍。氟骨癥需進(jìn)行綜合性治療。黃長(zhǎng)青等［8］根據(jù)多年的防治經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為氟骨癥患者進(jìn)行治療要求達(dá)到的目標(biāo)為:①緩解或消除疼痛、晨僵癥狀;②消除關(guān)節(jié)功能障礙體征;③減少或消除關(guān)節(jié)病殘;④提高勞動(dòng)生產(chǎn)能力;⑤提高健康水平和生活質(zhì)量。

髓外造血是發(fā)生于骨髓腔以外部位的造血增生現(xiàn)象，是在造血器官不能維持機(jī)體所需足夠數(shù)量的紅細(xì)胞時(shí)的一種代償機(jī)制［9-10］。髓外造血系一種良性代償性病變，多見于慢性貧血(溶血)性疾病或骨髓原位造血功能障礙的患者［11］。原發(fā)病多為地中海貧血和遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥，也可發(fā)生于骨髓纖維變性、廣泛癌轉(zhuǎn)移、甲狀旁腺功能亢進(jìn)及佝僂病等［12-16］。髓外造血組織增生部位主要見于肝、脾、淋巴結(jié)，極少數(shù)也可發(fā)生于縱隔［17-18］?；颊吣挲g為20～87歲，性別無明顯差異［19］。其機(jī)制可能為:①胚胎時(shí)期具有造血功能的器官中的間葉細(xì)胞為補(bǔ)償骨髓造血功能的不足，重新恢復(fù)造血，似屬“返祖”現(xiàn)象。②循環(huán)于患者周圍血中的造血細(xì)胞在特定條件下歸巢于胚胎時(shí)期有過造血功能的器官，建立新的造血灶。③反應(yīng)性增生:骨髓造血組織功能不足時(shí)，處于休眠狀態(tài)的造血干細(xì)胞同時(shí)被異常刺激，產(chǎn)生髓外造血［18，20-22］。X 線、CT 及 MRI可做出影像學(xué)診斷［23-24］，其準(zhǔn)確定性依賴于病理診斷［23］。髓外造血組織大體病理切面多呈深紅或暗紅色，鏡下觀察病灶呈結(jié)節(jié)狀，結(jié)節(jié)內(nèi)見脂肪組織及大量成群聚集的各階段幼紅、幼粒及巨核細(xì)胞，證實(shí)為處于活躍造血功能的造血組織［17，22，25］。

本例為老年女性，長(zhǎng)期居住在高氟地區(qū)，并有飲用磚茶習(xí)慣，從世界已知的動(dòng)植物氟含量來看，茶葉是最高的，與國(guó)外相比，中國(guó)茶葉含氟量較高［26］，而磚茶含氟量顯著高于一般茶葉?；颊哂虚L(zhǎng)期脊柱和四肢關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛表現(xiàn)，靜止時(shí)加重，活動(dòng)后可緩解，關(guān)節(jié)無紅腫熱等炎癥表現(xiàn)，加之影像學(xué)支持，可診斷氟骨癥。近5年出現(xiàn)脾臟增大，腹部憋脹，切除脾臟后病理示髓外造血。氟骨癥X線診斷分3型，其中硬化型的一種表現(xiàn)為骨密度增高，骨小梁增粗，融合骨皮質(zhì)增厚，髓腔變窄或消失［19］，不足的骨髓空間產(chǎn)生過多的骨髓成分或骨髓微環(huán)境破壞導(dǎo)致造血干細(xì)胞數(shù)目增多［27］。Lawson等［28］認(rèn)為髓外造血的形成是過度增生的骨髓組織穿過骨皮質(zhì)而溢出，在皮質(zhì)外(髓外)骨膜下造血，此骨髓溢出理論已得到普遍認(rèn)可。髓外造血好發(fā)部位是肝臟和脾臟。脾髓外造血不是脾造血干細(xì)胞在骨髓造血不足時(shí)的代償性增生結(jié)果，而是起源于骨髓造血干細(xì)胞，經(jīng)血液循環(huán)定居于脾［29］。本例因脾大出現(xiàn)嚴(yán)重的占位效應(yīng)而行脾切除術(shù)，手術(shù)指征明確，但術(shù)后出現(xiàn)血小板持續(xù)減少，考慮與脾臟切除有關(guān)，后經(jīng)肝臟代償造血，血小板逐漸升高。隨診5個(gè)月，患者恢復(fù)良好，復(fù)查血常規(guī)等各項(xiàng)指標(biāo)未見異常。

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B

2095-140X(2014)05-0111-04

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．05．031

075000河北張家口，解放軍251醫(yī)院普通外科(王金、尚培中、賈國(guó)洪、李曉武、苗建軍);075000河北 張家口，河北北方學(xué)院圖書館(趙一潔)

尚培中，E-mail:spz251@163．com

2013-12-16 修回時(shí)間:2014-01-28)

·論著·